Nuevos datos de la Organización Mundial de la Salud revelan que la financiación pública que muchos gobiernos destinan a la atención de la salud es insuficiente para cumplir con sus obligaciones de derechos humanos.
La gran mayoría de las personas viven en países donde el bajo nivel de financiación pública menoscaba su acceso a la atención de la salud. A veces, esto se debe a limitaciones importantes como la guerra y el endeudamiento, pero con frecuencia los gobiernos simplemente no le reconocen carácter prioritario.
Los gobiernos deben asegurar que todas las personas puedan ejercer su derecho a la salud reduciendo el uso de fuentes regresivas de financiación. Los gobiernos más ricos deberían apoyar que se implementen reformas fiscales adecuadas y ofrecer reestructuración o alivio de la deuda cuando sea necesario.
(Ginebra) – Nuevos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revelan que la financiación pública que muchos gobiernos destinan a la atención de la salud no representa lo necesario para cumplir con sus obligaciones de derechos humanos, señaló hoy Human Rights Watch.
La mayoría de las personas tienen poco acceso incluso a los servicios de salud que las Naciones Unidas consideran más “esenciales”. A medida que los sistemas de salud en todo el mundo retroceden ante la interrupción repentina de gran parte de la ayuda y asistencia extranjeras por parte de Estados Unidos, los gobiernos más ricos deberían considerar la posibilidad de ofrecer reestructuración o alivio de la deuda que, junto con reformas fiscales adecuadas, podrían contribuir a mejorar la provisión de recursos para la atención de la salud pública.
“La gran mayoría de las personas en todo el mundo viven en países donde su acceso a la atención médica se ve menoscabado, en parte, por el bajo nivel de financiación pública”, explicó Matt McConnell, investigador sobre derechos y justicia económica de Human Rights Watch. “A veces, esto se debe a limitaciones importantes como la guerra y el endeudamiento, pero a menudo los gobiernos simplemente no le reconocen carácter prioritario. De un modo u otro, la gente sufre”.
Human Rights Watch analizó la versión más reciente de la base de datos sobre el gasto mundial en salud de la OMS, que incluye gastos sanitarios desde el año 2022 sobre más de 190 países de distintas regiones del mundo. Estos datos muestran que la financiación pública para la atención de la salud decayó conforme fue mermando la pandemia de Covid-19 y aumentando la inflación mundial.
En virtud del derecho internacional, todos los gobiernos tienen la obligación de respetar, proteger y cumplir todos los derechos económicos, sociales y culturales, incluido el derecho a la salud, lo cual requiere el acceso a instalaciones, bienes y servicios de atención de la salud de calidad. Los países deben destinar tantos recursos como sea posible a promover el derecho a la salud y evitar que haya retrocesos, algo que puede ocurrir cuando los gobiernos reducen los fondos para los sistemas de salud o no cubren las necesidades cada vez mayores de su población.
La mayoría de los gobiernos no están gastando lo suficiente para que los sistemas sanitarios puedan asegurar el derecho a la salud. En 2022, hubo 141 gobiernos que gastaron menos del 5 % de su producto interno bruto (PIB) en atención de la salud a través de medios públicos, un parámetro de referencia internacional sobre gasto que se encuentra ampliamente aceptado para evaluar el gasto en salud. Alrededor del 84 % de la población mundial, o 6.600 millones de personas, vivían en un país donde la financiación pública de la atención de la salud ese año no alcanzó dicho parámetro.
Por lo general, los países más ricos dependen en mayor medida de fuentes públicas de fondos para costear la atención de la salud, en comparación con países más pobres. Sin embargo, el nivel de apoyo a través de fondos públicos que los gobiernos proporcionan varía considerablemente, tanto entre países ricos como pobres. Esto indica que sería, al menos en parte, el resultado de las políticas que se decide aplicar.
La relación entre el gasto público en atención de la salud y la mejora en los resultados de salud se ve complejizada por muchos factores, que incluyen los determinantes sociales y comerciales de la salud. Sin embargo, estos datos también muestran que suele existir una correlación entre los niveles más altos de financiación pública y un mejor acceso a la atención de la salud.
Es preciso que los recortes en los fondos públicos para la atención de la salud estén sujetos al escrutinio en materia de derechos humanos y, a menos que los gobiernos los justifiquen íntegramente, podrían constituir violaciones de derechos humanos, conforme lo ha señalado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU.
La insuficiencia de fondos públicos traslada la carga del costo de la atención de la salud a las personas y los hogares. Esto podría menoscabar considerablemente las posibilidades de acceso, en particular para las personas con ingresos bajos o irregulares. En muchos países, incluidos algunos de los más pobres del mundo, hay grandes segmentos de la población cuya única opción es pagar por sí mismos el costo de la atención médica.
Esas barreras al acceso relacionadas con los costos son incompatibles con la atención de la salud como un derecho humano para todos. También podrían menoscabar la posibilidad de las personas de pagar por bienes y servicios que son esenciales para poder ejercer otros derechos humanos, como vivienda, alimentos y educación.
Si bien los recursos económicos son limitados y se distribuyen de manera desigual, los datos de la OMS muestran que muchos gobiernos podrían ser más eficaces. Si 17 gobiernos con impuestos bajos hubieran aumentado en 2022 los ingresos fiscales al 15 % del PIB —que representa un “umbral crítico” identificado por el Banco Mundial y que está muy por debajo del promedio global del 23 % del PIB—, podrían haber recaudado dinero más que suficiente para destinar al menos el 5 % del PIB a la atención de la salud.
Muchos países, sobre todo en el Sur Global, tienen graves limitaciones económicas y prácticas para financiar de manera suficiente la atención de la salud con fuentes públicas. Es posible que algunos países más ricos hayan contribuido a muchas de estas limitaciones, entre otras cosas, al expropiar recursos de manera forzada, y deberían considerar la posibilidad de asumir una responsabilidad especial para ayudar a mitigarlas.
En 2022, al menos 48 gobiernos de ingresos bajos y medianos pagaron más para el servicio de la deuda con acreedores extranjeros de lo que gastaron en atención de la salud para su población. Los fondos de gobiernos extranjeros u organismos intergubernamentales como el Banco Mundial representaron más del 20% del gasto en salud en 49 países en 2022 y fueron el principal mecanismo de financiación en 16 países, muchos de los cuales ahora enfrentan déficits financieros tras la suspensión de la ayuda y la asistencia extranjeras por parte de Estados Unidos y otros recortes potenciales a la financiación.
En enero de 2025, el presidente estadounidense Donald J. Trump firmó una orden ejecutiva mediante la cual suspendió alrededor de USD 44.000 millones en ayuda y asistencia extranjeras. Esto provocó la interrupción de cerca de USD 12.400 millones destinados a atender crisis sanitarias urgentes en el mundo. Aunque, posteriormente, la administración emitió exenciones limitadas para permitir que algunos de estos fondos continuaran apoyando a programas vitales de protección y promoción de los derechos humanos, los impactos de esta suspensión recién están comenzando a manifestarse y, muy probablemente, menoscaben incluso más el derecho a la salud en muchos países.
Si bien el grado en que los gobiernos dependen de los impuestos para el gasto social varía, un aumento de los ingresos fiscales podría incrementar los recursos económicos disponibles para gastar en servicios sociales, como la atención de la salud, y abordar las desigualdades en el goce de los derechos, a la vez que posiblemente contribuya a mejorar la rendición de cuentas por parte de los gobiernos.
Los gobiernos deben garantizar el derecho a la salud reduciendo el uso de fuentes regresivas de financiación, como los pagos directos, aumentando los ingresos públicos para la atención de la salud a través de impuestos progresivos y contrarrestando los abusos fiscales, señaló Human Rights Watch.
También deberían asegurar transparencia y rendición de cuentas estableciendo metas específicas para sus gastos en salud, como fijar un umbral mínimo del 5 % del PIB o el 15 % del gasto público, y además mejorar la recopilación y publicación de datos confiables sobre gastos en salud que posibiliten el seguimiento del logro de esas metas.
Los gobiernos más ricos deberían cumplir sus obligaciones de cooperación y asistencia internacionales. Los gobiernos acreedores deben evaluar los impactos que tienen los pagos de las deudas en la capacidad de los gobiernos deudores de cumplir sus obligaciones de derechos humanos, y ofrecer posibilidades de reestructuración o alivio de la deuda cuando sea necesario, para que los gobiernos deudores puedan costear adecuadamente la atención de salud. Esos gobiernos también deberían apoyar que se implementen reformas al conjunto de normas tributarias internacionales que sean congruentes con el reconocimiento de derechos, durante las negociaciones en curso del Tratado Fiscal de la ONU. Además, deberían proporcionar apoyo económico para iniciativas de salud globales de carácter multilateral, sobre todo en el contexto del retiro reciente de EE. UU.
En los próximos meses habrá muchas oportunidades para que los gobiernos avancen en el aseguramiento del derecho a la salud, entre ellas la 78.ª Asamblea Mundial de la Salud en el mes de mayo, la Cuarta Conferencia Internacional sobre Financiación para el Desarrollo en junio y la Segunda Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en noviembre.
“Quién paga y cómo paga es un factor clave que determina si los sistemas de salud tienen más o menos resiliencia ante los embates que han experimentado en los últimos años”, apuntó McConnell. “Reducir las desigualdades en la financiación de la salud entre los países y dentro de ellos es fundamental para establecer sistemas sanitarios que funcionen para todos y no permitan que millones de personas queden excluidas”.
Análisis de nuevos datos disponibles de la OMS sobre financiación de la atención de la salud
En 2024, Human Rights Watch documentó evidencias de que, cuanto mayor es el gasto que destina un país a la atención de la salud a través de fuentes públicas internas, como los ingresos fiscales o las contribuciones al seguro social de salud, menos depende su sistema sanitario de que los hogares y las personas pagan los aranceles de su bolsillo.
Estos gastos que sufragan las mismas personas que acceden a los servicios incluyen una variedad de cargos, como los precios de venta libre, los deducibles y los copagos para bienes o servicios de salud. Todos los costos de bolsillo empeoran las desigualdades en la atención de la salud, al interponer barreras al acceso a la atención sanitaria que se basan en la capacidad de pago.
La OMS considera que se configura un “gasto catastrófico en salud” cuando un hogar tiene que destinar más del 40 % de sus ingresos combinados a la atención médica después de pagar rubros como alimentos, vivienda y servicios públicos. Según estimaciones de la OMS, el riesgo de que las personas en un país alcancen ese umbral catastrófico se reduce a niveles insignificantes recién cuando los costos de bolsillo promedian no más del 15 % al 20 % de los gastos totales de un país en atención de la salud.
Los gastos directos financiaron más del 20 % del sistema de salud en 126 países en 2022, es decir, 7 más que el año precedente. En promedio, solo los países de altos ingresos (18,4 %) mantuvieron los pagos directos por debajo del límite superior de este umbral de riesgo para gastos de salud catastróficos, mientras que los países de ingresos medianos-altos (30,8 %), medianos-bajos (35,6 %) y bajos (42,6 %) tuvieron un promedio mucho más alto.
En 2022, en 55 países los pagos directos fueron la principal fuente de financiación de la atención de la salud, y superaron a todas las demás formas de financiación pública y privada generada a nivel nacional, como así también las fuentes de financiación extranjeras como la ayuda y la asistencia. En 27 de estos países, los pagos de bolsillo representaron la mayoría de todo el dinero gastado en atención de salud, lo que equivale a más de tres de cada cuatro dólares gastados en atención de salud en Turkmenistán, Armenia, Afganistán y Nigeria.
En 2021, el año más reciente sobre el que hay datos completos, se registró una relación moderada a fuerte entre la proporción de gasto sanitario de un país proveniente de fondos públicos y su logro en el Índice de Cobertura de Servicios de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) de la OMS, que evalúa el progreso de los países con respecto al Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.8.1 de la ONU sobre la “cobertura de servicios sanitarios esenciales”.
Muchos países aún no alcanzan el valor de referencia del 5 % por ciento del PIB
Numerosos estudios de economistas de la salud han establecido que, para lograr la CSU —un marco desarrollado por la ONU para medir el acceso a la atención de la salud y un elemento importante del derecho a la salud—, generalmente se requiere que los gobiernos destinen al menos entre el 5 % y el 6 % de su PIB a la atención de la salud.
En consonancia con estos hallazgos, el análisis de los nuevos datos disponibles de la OMS, del año 2022, muestralast year que existe una correlación de moderada a fuerte entre el gasto público en atención de la salud como porcentaje del PIB y la cobertura de los servicios esenciales de salud, medida según el Índice de Cobertura del Servicios de CSU de la OMS. Los países que alcanzaron el indicador del 5 % del PIB en 2022 también tenían muchas menos probabilidades de depender de costos de bolsillo fundamentalmente regresivos para financiar su sistema de salud.
En total, 141 gobiernos gastaron menos del 5 % de su PIB en atención de salud en 2022. Solo los países de ingresos altos (5,8 %) alcanzaron un promedio superior a este parámetro de referencia, en comparación con los países de ingresos medianos-altos (4 %), medianos-bajos (2,4 %) y bajos (1,2 %). En particular, ningún país de ingresos bajos alcanzó el valor de referencia.
Entre todos los países, el promedio global del gasto público en salud en 2022 fue de apenas el 3,8 % del PIB. Aunque superior al promedio previo a la pandemia, del 3,5% del PIB en 2019, esto continuó una tendencia de declive interanual desde el nivel más alto a mitad de pandemia, del 4 % en 2020.
Los cambios en la financiación pública durante la pandemia no se distribuyeron de manera uniforme. Entre 2019 y 2022, el gasto sanitario disminuyó como porcentaje del PIB en 69 países. En tres de estos países, a saber, Surinam, las Islas Marshall y Costa Rica, el gasto en salud cayó de más del 5 % del PIB a menos del 5 %.
Evaluar el gasto en salud como porcentaje del PIB ayuda a tener presentes las diferencias en cuanto al tamaño de las economías de los países; sin embargo, los cambios en el porcentaje a lo largo del tiempo pueden ocultar estancamiento o declives en términos absolutos. Por ejemplo, si el gasto como porcentaje del PIB se mantiene igual mientras el PIB de un país se reduce, los hospitales y las clínicas podrían recibir menos fondos.
Algunos de los países más afectados por las crisis económicas y políticas durante la pandemia, como el Líbano y Afganistán, experimentaron una disminución tanto en el PIB como en el gasto en salud pública como porcentaje del PIB. Esto significa que su gasto efectivo en salud disminuyó más de lo que podrían sugerir los cambios en su gasto destinado a la atención de la salud como proporción del PIB.
En otros países, como en Guyana, Irlanda, Bangladesh y Tanzania, aunque el PIB creció durante este período, el gasto en salud pública como porcentaje del PIB disminuyó. No obstante, el gasto público de otros países aumentó más rápido que el PIB, lo que indica una mayor priorización del gasto sanitario, incluidos muchos países del Sur Global, como Nepal, Benín, Costa de Marfil, Zimbabue y Guinea Bissau.
La mayoría de los países todavía no alcanzan el valor de referencia del 15 % de los gastos gubernamentales
En promedio, el presupuesto nacional de un país equivale a alrededor de un tercio de su PIB; en 2022, era del 33,5 % a nivel mundial. Si la relación entre el presupuesto y el PIB de un país se encuentra próxima a este promedio mundial, el 15 % de su presupuesto nacional equivaldrá a alrededor del 5 % del PIB, que es el nivel de inversión pública que generalmente se asocia con un mayor acceso a la atención de la salud y mejores resultados.
Esta medida del 15 % del presupuesto es otro buen indicador y objetivo para los gobiernos interesados en mejorar los sistemas de salud. En parte debido a esto, los países de la Unión Africana se comprometieron expresamente a cumplir con este parámetro del 15 % del presupuesto en la Declaración de Abuja para la lucha contra el VIH/SIDA, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas conexasde 2001.
Aun así, en 2022, 147 países gastaron menos del 15 % de sus presupuestos nacionales en atención de salud. Esto significa que alrededor de 6.600 millones de personas, o el 83 % de la población mundial, vivían en un país que no alcanzaba el umbral.
En 2022, la financiación pública de la atención de la salud como proporción de los presupuestos públicos superó los niveles anteriores a la pandemia. A escala mundial, el promedio aumentó de cerca del 10,4 % en 2019 al 10,8 % en 2022. Sin embargo, estos cambios en la financiación pública durante la pandemia no se distribuyeron de manera uniforme.
Cambios ajustados por inflación en el gasto en salud per cápita entre 2019 y 2022
Las tendencias en el gasto público en salud durante la pandemia resultan más marcadas cuando los datos se ajustan para incorporar los cambios en la inflación, el poder adquisitivo y el crecimiento demográfico.
En promedio, el valor real (el poder adquisitivo real) del gasto público per cápita en salud en todo el mundo creció alrededor de un 27 % entre 2019 y 2022. Sin embargo, 37 países experimentaron bajas en el valor real de su gasto público en salud desde los niveles previos a la pandemia, como el Líbano y Malaui, donde el gasto disminuyó, respectivamente, en un 71 % y un 41 % entre 2019 y 2021.
Financiar la atención de la salud es una elección de política pública
En 2022, algunos gobiernos proporcionaron un volumen mucho mayor de financiación pública para la atención de la salud que el promedio de países con ingresos similares. En Gambia, por ejemplo, los fondos públicos representaron el 46,9 % de todo el gasto sanitario, más del doble del promedio de los países de ingresos bajos (alrededor del 22 %) e incluso más que el promedio de países considerablemente más ricos y de ingresos medianos-bajos (alrededor del 40 %).
En cambio, hubo gobiernos que gastaron mucho menos que sus pares. Algunos de los gobiernos cuyo gasto público en salud era considerablemente inferior al de sus pares en el mismo grupo de ingresos estaban atravesando conflictos armados o inestabilidad social y económica significativa. Es posible que otros estuvieran afectados por distintas limitaciones que dificultaban la financiación de la atención de la salud, incluida la deuda pública.
Aumento de los ingresos públicos para el gasto en salud
No existe un referente fiscal internacional sobre el tema. Las investigaciones del Banco Mundial han identificado al 15 % del PIB como un umbral impositivo mínimo, o “umbral crítico”, por encima del cual los países de ingresos bajos están en mejores condiciones de obtener la calificación de ingresos medianos. Pero es posible que este umbral bastante bajo no sea adecuado para todos los países.
Según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que publica información tributaria sobre 130 países, en 2022 los ingresos fiscales totales equivalían a alrededor del 23 % por ciento del PIB en promedio en todos los países. Solo los países de ingresos bajos (13,5 %) tuvieron un promedio inferior a este indicador del 15 % del PIB ese año, mientras que los países de ingresos medianos-bajos (17,3 %), medianos-altos (20,1 %) y altos (32,0 %) se situaron por encima.
Si se compara el gasto público en salud de los gobiernos con su relación impuestos/PIB, se observa que los países que gastaron menos en atención de salud (calculado en función de referencias internacionales) tenían ingresos fiscales significativamente más bajos.
Entre los 43 países sobre los que la OCDE tiene datos tributarios que gastaron más del 5 % del PIB en atención de salud en 2022, los ingresos tributarios ascendían, en promedio, al 31,8 % ciento del PIB. Los 87 países restantes que no alcanzaron el parámetro del 5 % en 2022 tenían ingresos fiscales equivalentes a solo el 18,8 % del PIB, en promedio.
Ningún país logró gastar más del 5 % del PIB en atención de la salud ese año con ingresos fiscales inferiores al 15 % del PIB.
Muchos de estos gobiernos con impuestos muy bajos podrían aumentar considerablemente el gasto en salud incrementando los ingresos fiscales tan solo a este valor del 15 % del PIB, que está apenas ligeramente por arriba del promedio actual para los países de bajos ingresos.
En 17 de estos gobiernos, que se muestran a continuación, aumentar los ingresos fiscales al 15 % del PIB respecto de los niveles actuales podría generar fondos adicionales suficientes para cubrir completamente el gasto en salud del 5 % del PIB. Otros 35 gobiernos podrían alcanzar el parámetro del 5 % aumentando los ingresos fiscales al promedio del grupo de ingresos al que pertenecen.
El gobierno de Sri Lanka, por ejemplo, generó el equivalente de alrededor del 7,4 % del PIB a través de impuestos en 2022, pero gastó apenas cerca del 1,8 % del PIB en atención de la salud. Alcanzar el parámetro de referencia para el gasto sanitario del 5 % del PIB exigiría USD 108 adicionales por persona de gasto público de atención de la salud, mientras que aumentar los impuestos al 15 % del PIB podría generar USD 252 adicionales por persona.
Conseguir mayores ingresos fiscales podría resultar difícil en términos políticos y prácticos, en particular para los gobiernos de ingresos bajos y medianos que están sujetos a fuertes limitaciones externas, incluida la carrera global cuesta abajo para los tipos impositivos sobre las sociedades y las condicionalidades perniciosas vinculadas a préstamos de actores como el Fondo Monetario Internacional. A su vez, algunos impuestos contribuyen en mayor medida que otros al goce efectivo de derechos.
Por ejemplo, como se reconoció recientemente en una declaración del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, los impuestos sobre el valor agregado (IVA) son intrínsecamente regresivos y podrían contrarrestar en parte los beneficios del mayor gasto social que posibilitan estos impuestos. Por ende, es importante que los gobiernos aseguren que sus ingresos fiscales se generen de manera equitativa. Los Estados Miembros de la ONU que actualmente intervienen en la negociación de un primer tratado global sobre cooperación fiscal internacional también deberían insistir en que se adopten reformas a las normas fiscales internacionales que sean acordes con el reconocimiento de derechos.
El endeudamiento representa un impedimento importante para el gasto sanitario de muchos gobiernos
Una mayor cooperación internacional en la resolución de la deuda pública también es crucial para que los gobiernos aumenten el gasto destinado a atención de la salud, ya que estas deudas obstaculizan significativamente los esfuerzos de muchos países, como Sri Lanka, para financiar servicios públicos.
Muchos gobiernos destinan cantidades ingentes a pagar el endeudamiento acumulado a lo largo del tiempo. A menudo, el costo del servicio de esta deuda pública puede ser mucho mayor que el gasto público en salud.
El Sistema de Información sobre Deudores del Banco Mundial tiene datos acerca de 116 de aproximadamente 132 países de ingresos bajos y medianos. Al medirse en dólares estadounidenses per cápita, 48 de estos países gastaron más en el servicio de su deuda pública externa y la deuda garantizada por el gobierno en 2022 que en atención de la salud.
Por ejemplo, en 2022, el gobierno de Mongolia gastó USD 158 por persona en atención de la salud con medios públicos, lo que equivale a alrededor del 3,1 % del PIB. Pero ese mismo año, Mongolia gastó el equivalente de unos USD 631 por persona en el país para cancelar sus obligaciones con acreedores.
Estas obligaciones relacionadas con la deuda externa podrían limitar en forma significativa la capacidad de muchos gobiernos de financiar adecuadamente la atención médica. De los 141 gobiernos que gastaron menos del 5 % del PIB en atención de salud a través de medios públicos en 2022, al menos 30 pagaron más a los acreedores que la cantidad necesaria para aumentar el gasto público en atención de la salud para cumplir con el parámetro de referencia del 5 %. Por ejemplo, en 2022, para alcanzar el 5 % del PIB, Mongolia habría tenido que aumentar el gasto público en salud en USD 95 adicionales por persona; apenas el 15 % de lo que pagó a los acreedores ese año.
