Introducción

La provisión de servicios de salud mental puede —y debe— respetar los derechos humanos de las personas que necesitan o reciben atención. Entre los componentes necesarios de los servicios de salud mental que respetan los derechos humanos se incluyen el consentimiento informado y la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de tales servicios. La organización global de derechos humanos Human Rights Watch ha impulsado, durante más de una década, que se adopte un enfoque basado en derechos con respecto a los servicios y el apoyo para las personas con distintas discapacidades en diferentes contextos en todo el mundo.[1]

Según la Organización Mundial de la Salud, en 2019, aproximadamente una de cada ocho personas en todo el mundo—970 millones—tenía alguna condición de salud mental, y sin embargo, en promedio, solo el 2 % de los presupuestos de salud se destinaba a la salud mental.[2] Las investigaciones realizadas por Human Rights Watch en más de 60 países han demostrado que los servicios de salud mental a menudo no cumplen con los establecido por las normas internacionales de derechos humanos como resultado del estigma relacionado con la salud mental, el uso de coerción y los desequilibrios de poder entre los proveedores de servicios y las personas que buscan o reciben apoyo.[3] En muchas jurisdicciones, las protecciones inadecuadas previstas en leyes y políticas refuerzan la discriminación y el trato abusivo hacia las personas con condiciones de salud mental. La situación es particularmente grave para las personas que experimentan crisis de salud mental, incluido en circunstancias relacionadas con el consumo de sustancias, pensamientos suicidas, trauma, inseguridad habitacional y pobreza. En vez de recibir servicios comunitarios para sus necesidades de salud mental que respeten sus derechos, muchas personas son objeto de medidas punitivas por parte de la fuerza pública y de otros enfoques que podrían no resultar adecuados, como en muchos casos, los “controles de bienestar” por parte de la policía.[4] Al responder de esta manera a las crisis, se expone a las personas al riesgo de violencia policial, criminalización, hospitalización involuntaria, tratamiento forzado y el desplazamiento de personas sin vivienda, y este riesgo es mayor para los grupos indígenas y racializados.[5]

Como parte de esfuerzos cada vez mayores para promover enfoques orientados a la búsqueda de soluciones, Human Rights Watch está documentando una serie de buenas prácticas que podrían constituir modelos útiles para que los gobiernos y los proveedores de servicios cumplan con los principios establecidos en la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Como primera parte de esta serie, Human Rights Watch documentó el enfoque innovador que aplica TANDEMplus, un equipo móvil en Bruselas que brinda servicios de salud mental a personas con discapacidades psicosociales en sus casas o en un lugar que ellas elijan, y que trabajan conjuntamente con la persona para encontrar soluciones y ayudarla a retomar el control de su vida cotidiana.[6]

Una iniciativa canadiense, el Gerstein Crisis Centre, se destacó como un estudio de caso de apoyo para crisis de salud mental que se presta en la comunidad y respetando los derechos humanos. Desde hace más de 30 años, este proveedor de servicios comunitarios ofrece servicios de atención a crisis seguros, humanos y basados en la equidad a las comunidades en Toronto. El Gerstein Crisis Centre brinda servicios de apoyo personalizados en forma gratuita y confidencial las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a personas que experimentan una crisis de salud mental y/o consumo de sustancias, incluidos pensamientos suicidas, lo cual puede verse exacerbado por traumas, inseguridad habitacional y pobreza, entre otros factores, o ser el resultado de tales factores.

En 2021, Human Rights Watch y el Gerstein Crisis Centre colaboraron para presentar un panorama general de cómo podría ser un servicio de apoyo basado en derechos, a diferencia de las formas prevalentes de respuesta a crisis de salud mental que se centran principalmente en la intervención de la policía y/o la hospitalización forzada.[7] En este estudio de caso práctico se proporciona una descripción más detallada de los enfoques del Centro y se plantean las enseñanzas extraídas y las buenas prácticas que son el resultado de décadas de modalidades de apoyo comunitario para la salud mental que respetan los derechos de las personas. Estas buenas prácticas se derivan de las experiencias del Centro en Canadá y se presentan como un caso práctico para que los proveedores de servicios consideren en cada contexto singular, y no a modo de guía prescriptiva. Cada país y comunidad tiene necesidades diferentes que pueden requerir un enfoque diferente.

La Sección I describe cómo los marcos de justicia y derechos humanos en materia de discapacidad deberían ser tomados en consideración al definir los servicios de salud mental. Analiza la importancia del apoyo para la salud mental basado en los derechos, a partir de conceptos como la recuperación y el sentido de autonomía. La Sección II proporciona una aproximación al sistema de atención de la salud mental de Canadá y el surgimiento del Gerstein Crisis Centre hace más de 30 años, en el contexto de los procesos de desinstitucionalización más generales de Canadá. La Sección III presenta los pilares principales que configuran al Centro y formula las buenas prácticas y las enseñanzas básicas extraídas a partir del contexto canadiense. Destaca la importancia de centrar el apoyo en las experiencias vividas de las personas y, en tal sentido, describe (1) cómo el Centro aborda la dinámica de poder, incluso cuando trabaja con otros actores o comparte el lugar con ellos, y (2) los servicios básicos que presta el Centro. Todas las secciones destacan las enseñanzas extraídas y las buenas prácticas que los proveedores de servicios deben considerar para promover respuestas a crisis que se basen en la comunidad y respeten los derechos de las personas. Cada sección concluye con las experiencias vividas de Kaola, una mujer que recibió apoyo en el Gerstein Crisis Centre y ha seguido trabajando con la organización dando apoyo como par a otras personas que experimentan crisis de salud mental.

Actualmente Human Rights Watch está ampliando sus investigaciones sobre los derechos de las personas con discapacidad y la prestación de servicios de salud mental, y las cuestiones y buenas prácticas que se analizan en este informe se aplicarán a las investigaciones y a la labor de incidencia globales que realiza la organización sobre el tema, teniendo en cuenta las características específicas únicas de la cultura, la sociedad y la política.

Human Rights Watch y el Gerstein Crisis Centre esperan que este documento inspire a actuar a proveedores de servicios de salud mental, usuarios de servicios, responsables de políticas y defensores de derechos humanos y de la salud mental para brindar a las personas que experimentan crisis de salud mental un apoyo a nivel comunitario que respete sus derechos. En este documento se presentan ejemplos de cómo se está haciendo esto en Canadá, y le invitamos a considerar la aplicabilidad que esto tiene para su trabajo actual y futuro.

 

I. Un enfoque holístico centrado en los derechos

Las tendencias recientes en los estándares y las políticas sobre servicios de salud mental, como el instrumento de calidad y derechos QualityRights desarrollado por la Organización Mundial de la Salud,[8] recomiendan colocar a las personas que atraviesan una crisis de salud mental en el centro de la toma de decisiones, priorizando sus opciones.[9] Este enfoque centrado en la persona destaca el sentido de autonomía, la elección y el consentimiento informado como fundamento central del derecho a la salud y otros derechos humanos.

Un enfoque basado en los derechos humanos con respecto al apoyo para la salud mental también se centra en una respuesta holística a las necesidades de la persona, es decir, una respuesta que aborde el impacto combinado de los factores sociales, físicos, emocionales y ambientales, incluidos la discriminación, el racismo estructural y otras formas de exclusión y represión. Dicho sistema debe tener en cuenta la situación de la persona en cuanto a vivienda, alimentos y empleo, entre otras necesidades. Esto también implica respuestas en situaciones de crisis que vayan más allá de una desescalada inmediata y la estabilización, para permitir a las personas recuperar su sentido de pertenencia, inclusión y conexión con los demás.[10]

Estos enfoques se ajustan al derecho internacional de los derechos humanos, que ha dejado de considerar a las personas con discapacidades psicosociales como objetos de atención y, en su lugar, las considera sujetos de derechos.[11] La solución no es una respuesta única para todos los casos sino que, como mínimo, la recuperación debe centrarse en el respeto por las propias experiencias, deseos, mecanismos de afrontamiento y elecciones de la persona, incluida la posibilidad de no recibir apoyo.[12] La recuperación no tiene que ver con curar a las personas ni lograr que funcionen de una manera determinada impuesta por la sociedad, sino que debe fomentar una sensación de bienestar centrada en buscar sentido en la propia vida y en que la persona defina por sí misma lo que desea y espera, para reducir en la mayor medida posible los efectos nocivos de su dolor y sus síntomas.[13]                                    

Deficiencias del enfoque actual

Existe un consenso cada vez mayor respecto de que las personas con condiciones de salud mental son colaboradores fundamentales para la prestación y transformación de los servicios de salud mental en razón de que poseen conocimientos relevantes y experiencia vivida. Sin embargo, históricamente, en muchas partes del mundo, es poco habitual que los servicios se centren en la persona en crisis, lo que implica que no suelen priorizar las necesidades, perspectivas, conocimientos y experiencias de las personas que buscan apoyo de salud mental.[14]

Muchos servicios de salud mental siguen dependiendo excesivamente de un “modelo médico”, que a menudo resta centralidad al sentido de autonomía de una persona, sobre patologiza a la persona y circunscribe el apoyo a dar medicamentos en respuesta a urgencias. Muchas veces, el modelo médico no se centra lo suficiente en enfoques orientados a la recuperación que adoptan más plenamente los derechos humanos y no toma en cuenta los determinantes sociales que contribuyen a las crisis de salud mental.[15]

Las personas con condiciones de salud mental (o discapacidades psicosociales) en todo el mundo a menudo enfrentan estigmatización y prejuicios.[16] Las percepciones falsas, como la creencia común de que las personas con condiciones de salud mental son incapaces de decidir qué es lo mejor para sí mismas, plantean barreras importantes al disfrute de sus derechos humanos. Durante siglos, el conocimiento profesional acerca del diagnóstico y el tratamiento de las condiciones de salud mental se ha valorado por sobre el conocimiento y las perspectivas de las personas que viven con esas condiciones.[17] Incluso hoy en día, el tratamiento de las condiciones de salud mental es a veces coercitivo; por ejemplo, en muchos países se siguen usando la medicación forzada, la hospitalización forzosa, la exclusión de la comunidad y las contenciones físicas o químicas.[18] Tales tratamientos involuntarios pueden causar o empeorar el trauma.[19]

A pesar de la evidencia significativa de los daños causados, la coerción a menudo se justifica catalogando a la persona como un peligro para sí misma o para los demás.[20] A menudo, esta catalogación es imprecisa y es pasible de una interpretación y aplicación arbitrarias por parte de policías. La coerción también suele enmarcarse como un “último recurso” a pesar de que puede ser —y ha sido— utilizada como primera respuesta o respuesta de emergencia.[21]

En Canadá, al igual que en muchos países, la policía suele ser la primera en intervenir en situaciones de crisis de salud mental.[22] Cuando alguien está experimentando angustia, su estado emocional podría deteriorarse si tiene que tratar con la policía debido a los desequilibrios de poder, el temor a la violencia y el miedo a ser arrestado. Esta reacción puede ser particularmente aguda en el caso de las personas negras, indígenas y racializadas que experimentan índices más altos de violencia policial.[23] En Canadá, esos incidentes ocurren con mucha frecuencia cuando una persona preocupada llama al número de servicios de emergencia (911) solicitando ayuda para alguien que experimenta una crisis de salud mental.[24] En 2021, cuatro personas en Canadá fueron asesinadas durante respuestas de la policía en el contexto de “controles de bienestar”.[25] Las comunidades de personas dos espíritus, lesbianas, gais, bisexuales, transgénero y queer+ (2SLGBTQ+) también han sido históricamente maltratadas por la policía en Canadá, lo que las expone a un mayor riesgo al buscar ayuda durante una crisis de salud mental.[26] Todo uso de la fuerza que discrimine a las personas con discapacidad, los pueblos indígenas, grupos racializados y las comunidades 2SLGBTQ+ resulta violatorio de diversos tratados y normas internacionales.[27]

Los gobiernos y otros proveedores de fondos no han invertido de manera suficiente en servicios comunitarios de salud mental. Por consiguiente, la capacidad de los servicios comunitarios basados en derechos que existen sigue siendo limitada, y esto hace que, a menudo, la respuesta a las crisis de salud mental priorice la dependencia de la fuerza pública y los hospitales.[28]

Barreras a los servicios de apoyo para crisis de salud mental que respetan los derechos

Establecer un servicio comunitario de intervención ante crisis que respete los derechos de las personas puede ser una tarea abrumadora, especialmente en entornos donde continúan prevaleciendo las respuestas médicas y psiquiátricas a las crisis de salud mental —que pueden incluir detención y tratamiento involuntarios, violencia y coerción— y donde el gobierno o las autoridades locales aceptan de manera tácita violaciones y abusos de derechos humanos. Si bien la intervención de la policía en las crisis de salud mental ha sido objetada por comunidades en toda América del Norte tras incidentes de violencia policial y muertes de personas en crisis, en muchos lugares la policía sigue siendo la primera en responder en crisis de salud mental. Todas las personas, incluidas aquellas que tienen dificultades de salud mental, merecen que se respeten sus derechos.

Los servicios para crisis basados en la comunidad pueden mejorar las respuestas inmediatas y el acceso al apoyo posterior. Sin embargo, las largas listas de espera para acceder a una vivienda, la falta de servicios de consejería y salud mental culturalmente relevantes, así como la asistencia económica insuficiente, a menudo dejan a las personas en una situación de aislamiento e imposibilitadas de acceder a los recursos sociales y de salud de manera oportuna, lo que puede contribuir a que se produzca la escalada y repetición de las crisis.

Un enfoque demasiado acotado en materia de respuesta a crisis, sin inversiones suficientes en un conjunto más amplio de recursos comunitarios para abordar los determinantes sociales de la salud (como la vivienda, el empleo y la asistencia económica, y el acceso equitativo a tratamientos y servicios basados en derechos) también atenta contra la obligación del gobierno de asegurar el derecho al más alto nivel posible de salud. En particular, un enfoque tan limitado podría menoscabar la percepción que existe sobre la eficacia de un conjunto más amplio de recursos comunitarios, al tiempo que se sigue ocultando la falta de inversión en servicios de salud y en los determinantes sociales de la salud.[29]

El apoyo para la salud mental debería estar disponible a través de un sistema de apoyo para la salud que tenga requisitos mínimos, y no de la intervención de la fuerza pública. En particular, el objetivo de este sistema con bajas exigencias es proporcionar un acceso fácil, oportuno y equitativo a servicios de salud de calidad y apoyo para todos dentro de la comunidad, con requisitos mínimos de contacto e ingreso. Las comunidades marginadas, como las personas 2SLGBTQ+, negras, indígenas y racializadas, tienen experiencias concretas generacionales y a lo largo de toda la vida de discriminación y exclusión en los sistemas sociales y sanitarios, que muy a menudo derivaron en un grado excesivo de intervención policial y de encarcelamiento. Los servicios deben reflejar las experiencias de las comunidades destinatarias, incluidas aquellas que a menudo están sujetas a respuestas coercitivas centradas en la medicina, al racismo y otras violaciones de derechos humanos, como el acceso desigual a la vivienda, al empleo y a la educación (comúnmente entendidos como los determinantes sociales de la salud mental).

La experiencia vivida de Kaola: “He estado toda mi vida en el miedo absoluto” Click to expand Image Kaola Baird, residente de Toronto, recibió apoyo en el Gerstein Crisis Centre y continúa trabajando allí como par dando apoyo a otras personas que experimentan crisis de salud mental.[30] En verdad no veo mi historia como algo tan fantástico porque conocí a muchas personas que realmente han vivido con muchos más desafíos que yo. … Pero he estado toda mi vida en el miedo absoluto. Tuve una pérdida cuando era muy joven: perdí a mi madre. Estuvo muy enferma después de que yo naciera y empezó a ir cuesta abajo. Murió pocos días después de mi segundo cumpleaños,  al parecer justo cuando estábamos empezando a forjar nuestro vínculo. Tuvo una muerte muy horrible y dolorosa. Y yo ni siquiera procesé realmente su muerte hasta que tuve 18 años. Mi tía me crió bien; ella es mi mamá. Yo conocía la historia de la muerte de mi madre, pero en verdad no la registraba. Era tan solo una historia. Yo venía lidiando con depresión, que empeoró cada vez más. Para cuando cumplí 16 años, me automedicaba; quería dormir e iba al botiquín, con la esperanza de no despertarme. Y nunca supe bien por qué siempre me sentía distinta y sola. Como si realmente no perteneciera en ningún lado. Y no estaba conectada con nadie. Ahora me doy cuenta de que tuve la suerte, cuando atravesaba mi peor momento, de tener un lugar donde acudir para obtener la ayuda y el apoyo que necesitaba. Porque a pesar de que tengo pensamientos suicidas, también estoy muy, muy asustada.

 

II. Orígenes de la atención comunitaria de la salud mental en Canadá

Los hospitales psiquiátricos fueron cerrando gradualmente en Canadá desde mediados del siglo XX hasta principios del siglo XXI. Esta desinstitucionalización fue promovida, entre otros factores, por la idea de los gobiernos provinciales de que la atención comunitaria costaría menos y por el conocimiento creciente de los daños a largo plazo asociados con la institucionalización.[31] En 1981, la provincia de Ontario registró una disminución del 75 % en la capacidad de camas en centros psiquiátricos, y hubo cambios similares en todo el país. El Hospital de Nueva Escocia en Dartmouth, por ejemplo, redujo sus camas de más de 1.000 en los años sesenta a menos de 200 para el año 2003.[32] Debido a la reducción general del espacio, las personas fueron dadas de alta de los hospitales psiquiátricos y pasaron a atenderse en la comunidad, lo que hizo que dependieran de servicios comunitarios de salud mental que no contaban con fondos suficientes, si es que existían, y que en muchas jurisdicciones estaban directamente ausentes.[33]

Tras este proceso de desinstitucionalización, las personas de algunas comunidades quedaron sin vivienda y sin acceso a servicios básicos. En respuesta, en 1983, el alcalde de Toronto estableció un grupo de trabajo para investigar la situación de las personas que habían salido de hospitales psiquiátricos y que vivían en la ciudad.[34] El informe y las recomendaciones del grupo de trabajo sentaron las bases para una respuesta comunitaria coordinada a los problemas principales que enfrentaban las personas con condiciones de salud mental, y que reuniría a los gobiernos municipales, provinciales y federal. Una recomendación clave fue que se creara un centro de crisis comunitario de carácter independiente y autónomo.[35] Esto abrió paso a un esfuerzo para abandonar el modelo médico y adoptar un enfoque apoyado en la comunidad que asignara un lugar central a las personas con experiencia vivida, como el del Gerstein Crisis Centre.

Establecimiento del Gerstein Crisis Centre

En 1989, la presidenta del grupo de trabajo de Toronto, la Dra. Reva Gerstein, en colaboración con miembros de la comunidad, incluidas personas con experiencia vivida en los sistemas de salud mental, fundó el Gerstein Crisis Centre. Con fondos del Ministerio de Salud de Ontario, el Centro en un primer momento ofrecía servicios telefónicos y móviles. En 1990, el Centro estableció 10 camas para situaciones de crisis y ofreció estancias de tres días por crisis.[36]

En ese momento, la principal fuente de apoyo para las personas con condiciones de salud mental en la ciudad era un modelo médico estricto que funcionaba en hospitales y en el que abundaban las prácticas coercitivas.[37] Muchas personas con condiciones de salud mental, así como profesionales de la salud mental de línea progresista, propusieron una respuesta a las crisis respetuosa de los derechos y basada en la recuperación, que entendieran que las crisis no eran una consecuencia inevitable de las condiciones de salud mental. Promovieron un enfoque que reconocía que las crisis muchas veces eran resultado del impacto combinado de factores sociales, físicos, emocionales y ambientales, incluidos la falta de acceso a servicios y apoyos esenciales, la pobreza, la inestabilidad habitacional, el consumo concurrente de sustancias, otros problemas de salud, experiencias traumáticas, racismo, sexismo y discriminación de género.

Más de 30 años después, el Gerstein Crisis Centre continúa ofreciendo una alternativa a los hospitales y dependencias policiales para apoyar a las personas que atraviesan una crisis de salud mental. El Centro aplica una filosofía de atención que asigna centralidad a las experiencias vividas y preserva la autonomía de las personas que experimentan condiciones de salud mental, al permitirles elegir el apoyo que consideran más conveniente y conectarlas con recursos, según sus necesidades y deseos, para ayudar en su recuperación. A fin de que esto pueda lograrse, el Gerstein Crisis Centre reconoce la importancia de crear y fortalecer canales y asociaciones que mejoren el acceso a los servicios sociales y de salud para las personas en crisis. La prestación de servicios y sus enfoques relacionados deben evolucionar con el tiempo para satisfacer las necesidades actuales y abordar las brechas entre los sistemas.

El impacto del Gerstein Crisis Centre demuestra la importancia de extender dichos programas y darles mayor escala, incluido el diseño conjunto de los programas en colaboración con miembros de la comunidad local y personas con experiencia vivida, en particular porque la intervención de la fuerza pública y el tratamiento involuntario siguen siendo las respuestas principales a las crisis de salud mental en muchas jurisdicciones de todo el mundo, incluso en Canadá.

La experiencia vivida de Kaola: “Detrás de todo hay una persona”. Click to expand Image Estaba en el proceso de reconstruir mi vida y me iba bastante bien, pero lidiaba con depresión crónica desde que tengo memoria. Me vi obligada a ver lo que me había estado atormentando, lo que me frenaba. Eso desató un tsunami, y tenía pensamientos suicidas constantes. No era la primera vez en mi vida que sentía eso, pero sí fue la primera vez en muchos años. Mi mundo se estaba derrumbando. Estaba a punto de perderlo todo: había estado trabajando y estudiando, pero iba camino a perder mi apartamento. Las cosas que tenía que hacer o que había querido hacer no podía hacerlas por este miedo desesperante a... no sé qué. Y todo llegó a un punto crítico. Finalmente, llamé a Gerstein y vinieron a verme a la comunidad. Estaba desesperada y asustada. Sabía que mi vida estaba a punto de cambiar totalmente y me sentía muy sola. No soy de esas personas que hablan con otras sobre lo que les ocurre en su vida privada. Tengo amistades cercanas y ellos conocen mi situación general, pero nunca quise ser una carga para los demás. Mi primera estancia en el centro me permitió dormir bien. En ese momento todavía podía trabajar y volver, ir a casa y relajarme. Creo que a veces, al estar fuera de tu espacio habitual, te ves obligada a dejarte llevar. Las personas eran cálidas, asombrosas y comprensivas. Y el entorno físico para mí era importante. Recuerdo que entré en la casa y sonaba música jazz suave de fondo, había muchas obras de arte y la iluminación… era muy acogedor. Muy relajante. Y empecé a dejarme llevar y tal vez tener una mejor perspectiva de las cosas. No hizo que la crisis inmediata desapareciera, pero luego puedes ver con claridad, para poder tomar decisiones; te permite tomar mejores decisiones. Ese fue un primer paso importante. Cuando normalizas lo que una persona está sintiendo, cuando puedes eliminar esa sensación de pánico y luego avanzar al primer paso y solo concentrarte en ese primer paso, y lidiar con el paso dos después, se sintió como creo que se sentiría pedir ayuda a tu familia. … También tienes acceso a recursos y no se está cruzando ningún límite. Sigues teniendo tu independencia y tu sentido de privacidad, pero hay una calidez, un grado de confianza y una normalización de lo que estás atravesando. No te sientes como un cliente o un número ni que estás siendo procesado. Me estremezco al pensar… si alguien hubiera llamado a la policía para que se ocupara de mí, supongo que me habrían llevado a un hospital. En este sentido me siento bastante afortunada porque tuve experiencias de ingresar por mi cuenta en hospitales, e imagino que es posible estar asustada y tener un estado mental que puede sumirte más profundo en cualquier pozo en el que estés cayendo. Y ese muro de miedos es diferente y difícil de sortear. Entonces, me estremece pensar qué pasaría si estuviera en ese lugar. Creo que cuando estás pasando por una crisis, dependiendo de la persona y la situación, a veces pierdes el sentido de quién eres. Porque todo gira en torno a eso que está sucediendo. Más allá de que puedas tal vez tener una ventana y ver que hay otras cosas que están sucediendo en la vida. Y que hay mucho más que esta nube. Eso va a ser diferente para cada persona, pero creo que siempre hay una ventana en algún lugar. Y pienso que hay mucho por decir acerca de no querer que te vean solo como la crisis que estás atravesando, porque detrás de todo sigue habiendo una persona. No soy mi enfermedad. No soy mi diagnóstico. No soy ninguna crisis que haya vivido.

 

III. ¿Cómo puede funcionar un enfoque centrado en los derechos?

Esta sección presenta un estudio de caso sobre enseñanzas extraídas y buenas prácticas, basado en el enfoque comunitario y respetuoso de los derechos que adopta el Gerstein Crisis Centre en Canadá. El objetivo es ayudar a las comunidades y a los proveedores de servicios que están considerando cuál sería la mejor manera de establecer servicios basados en los derechos y centrados en las personas para quienes experimentan crisis de salud mental, teniendo en cuenta el contexto único de cada comunidad.

El Gerstein Crisis Centre ofrece servicios comunitarios de salud mental las 24 horas del día, los 7 días de la semana, orientados a evitar que las personas de 16 años con crisis de salud mental tengan interacciones innecesarias con la policía y los servicios de urgencias de los hospitales. Los servicios de intervención en crisis incluyen:

• el equipo de la línea de atención telefónica de crisis está directamente vinculado al Centro (416 929 5200) y también se puede acceder a él a través de una línea de ayuda municipal (211) que conecta a las personas con servicios sociales, programas y apoyos comunitarios;
• el Centro de Llamadas del 911 cuenta con un trabajador de crisis que responde directamente las llamadas sobre salud mental que se han transferido para evitar la intervención de la policía;
• un equipo móvil de crisis que realiza un seguimiento de las llamadas en la comunidad a solicitud, y brinda cobertura a dos vecindarios con necesidades elevadas;
• camas para situaciones de crisis en habitaciones privadas en dos viviendas espaciosas que proporcionan un ambiente seguro, hogareño y de apoyo, con personal las 24 horas del día, diseñadas para estancias de corto plazo de hasta 30 días;
• apoyo de seguimiento a corto plazo, incluidas las derivaciones a otros servicios sociales y de salud beneficiosos; y.
• programas de recuperación, dirigidos por personas con experiencia vivida de condiciones de salud mental, consumo de sustancias y en el sistema de justicia penal.

El Centro emplea a unas 100 personas, la mayoría de las cuales han vivido o viven experiencias relacionadas con condiciones de salud mental o consumo de sustancias. En el año fiscal 2022-2023, el 56 % del personal del Centro, así como el 40 % del equipo de líderes del Centro y el 43 % de la junta directiva, tenían ese tipo de experiencias propias. Los trabajadores de crisis del área de atención telefónica y del equipo móvil son especialistas experimentados en intervenciones, muchos de los cuales han vivido experiencias similares y reflejan la diversidad y las voces de las comunidades atendidas. Comenzando por la llamada telefónica inicial a la línea de crisis, la persona en crisis da una idea sobre los servicios que desearía recibir y cuenta su historia a un trabajador de crisis, cuyo primer paso es escuchar.

Las personas que buscan apoyo del Gerstein Crisis Centre presentan varias cuestiones que se combinan con una crisis de salud mental. En el año fiscal 2022-2023, según los datos de admisión del Centro, el 66 % de las personas que interactuaron con el Centro identificaron entre las razones para solicitar apoyo las preocupaciones cada vez mayores con respecto a la salud mental o el consumo de sustancias; además, el 60 % refirió problemas de aislamiento, el 24 % transmitió preocupaciones sobre inseguridad habitacional y el 20 % indicó tener pensamientos suicidas. Otras informaron inquietudes sobre salud física (25 %), problemas familiares o de relaciones (18 %), problemas legales (6 %), abuso físico o sexual (5 %) y cuestiones relacionadas con el empleo (3 %). La variedad de inquietudes identificadas por las personas que buscan apoyo en el Centro es demostrativa de la importancia crítica de que haya servicios centrados en la persona e integrados en un enfoque holístico que comienza con la escucha por parte de un trabajador de crisis.

El enfoque holístico centrado en la persona (ABLE por sus siglas en inglés: Address, Build, Listen, Engage) que se aplica en Gerstein tiene cuatro componentes clave:

• abordar los desequilibrios de poder;
• generar confianza;
• escuchar a las personas con experiencia vivida e incluir esas voces en la gobernanza y el liderazgo; e
• involucrar a socios de sectores diversos.

 

El Gerstein Crisis Centre hoy: ¿Qué significa el éxito? Elaine Amsterdam trabaja en el Gerstein Crisis Centre desde 1989 y formó parte del primer equipo móvil de crisis. Aunque la organización ha crecido y evolucionado, sus bases fundacionales y el significado del éxito se han mantenido siempre arraigados en la salud y la justicia social: Las opciones de salud no solo tienen que ver con las decisiones que se toman, sino también con el acceso a las opciones que se pueden elegir. Si has sido colonizado, si el color de tu piel es negro o si eres pobre, no tienes las mismas opciones que alguien que ha tenido una experiencia más privilegiada. El modelo de Gerstein refleja que la salud y los resultados de salud también se basan en la equidad. Para muchas personas que están lidiando con dificultades de salud mental persistentes e intrusivas, el éxito puede consistir en sentirse mejor y más valoradas, en ser menos estigmatizadas y tener un sentido de su propia fortaleza al aprender qué les sirve, cuáles son sus desencadenantes, qué las ayuda a sobrevivir. … Se trata de no ser visto como menos que otros sino como un igual. Gran parte de lo que vemos está arraigado en la pérdida, el dolor, el aislamiento forzado, así como en todos los determinantes sociales transversales de la salud. Y ver mejoras es un éxito; es apreciar lo que eso significa de una manera evolutiva para una persona.

Abordar los desequilibrios de poder

El estigma, la marginación, la pobreza y el sesgo explícito o implícito basado en la raza, la discapacidad, el sexo, la identidad o expresión de género, el idioma y/o la condición migratoria, entre otras cosas, pueden influir en la dinámica de poder, los diagnósticos y el tratamiento, y poner en peligro la dignidad humana e, incluso, la vida.

Para reducir los desequilibrios de poder entre el proveedor de servicios, la persona destinataria de los servicios y los sistemas e instituciones que los apoyan, el Gerstein Crisis Centre involucra de manera proactiva a la persona en crisis con el espíritu de las intervenciones colaborativas en vez de las coercitivas, y de una manera segura y no invasiva.

Por ejemplo, el Equipo Móvil de Intervención en Crisis del Centro viste ropa común en lugar de uniformes o prendas con logotipos, y usa vehículos con marcas de identificación mínimas o sin marcas. El objetivo de esta práctica no es solo minimizar la experiencia de desequilibrio de poder que podría promover un uniforme, sino también respetar la dignidad y la privacidad de la persona en su comunidad al no indicar públicamente que los trabajadores o los vehículos están asociados con servicios de intervención en crisis. Los trabajadores de crisis llevan identificaciones y materiales de servicio del Gerstein Crisis Centre, ya que este enfoque discreto ayuda a infundir seguridad en las personas con quienes se encuentran en la comunidad. Los equipos móviles de intervención en crisis entablan una conversación con la persona en crisis para conocer la crisis que se está manifestando. Escuchan a la persona para saber lo que le está sucediendo en ese momento y luego ayudan a identificar las necesidades o preocupaciones inmediatas, incluidas las necesidades físicas y los riesgos para la seguridad (p. ej., pensamientos actuales de suicidio o de hacerse daño).

Directrices de la OMS: Comprensión de las relaciones de poder En el ámbito de los servicios sociales y de salud mental, las personas usuarias dependen del personal para su bienestar y para recibir atención. Necesitan la experiencia del personal para recibir un tratamiento y una atención sobre los que a menudo no tienen control. Esta dependencia del personal y la falta de control pueden ponerlos en un riesgo especialmente elevado de experimentar coacción y un trato violento y/o abusivo.[38] Varios factores pueden influir y agravar las dinámicas de poder de los servicios sociales y la salud mental: El tipo de ropa que viste el personal (por ejemplo, uniformes en lugar de ropa de calle) y las personas usuarias de los servicios (pijama o ropa suministrada por el servicio en lugar de ropa personal). Los sitios donde se sirve la comida (por ejemplo, si el personal tiene su comedor o cafetería aparte) o si el personal tiene aseos separados. La naturaleza de la comunicación entre las personas (por ejemplo, si el personal habla con condescendencia a las personas usuarias o las ignora o desestima su opinión, deseos y planteamientos). Si el personal lleva distintivos. ¿Quién toma notas y/o se encarga de los archivos? ¿Quién tiene autoridad y claves/tarjetas para cerrar determinadas zonas (por ejemplo, salas cerradas)? ¿Quién se espera que viva la vida con un plan de tratamiento, objetivos, etc., por escrito y quién puede vivir la vida sin más? ¿Qué voz y opinión se escucha y se acepta con más frecuencia? ¿Las necesidades de quién reflejan las políticas, las agendas y las directrices de los servicios? Teniendo en cuenta las dinámicas de poder potenciales que se producen en un servicio, el comportamiento del personal hacia las personas usuarias tiene un impacto inmenso tanto en sus derechos como en su bienestar y su recuperación. Solo es posible identificar y prevenir la violencia, la coacción y el maltrato cuando las personas reconocen las dinámicas de poder desiguales que tienen lugar en un servicio y cambian su comportamiento en función de estas dinámicas. Un contacto respetuoso y comprensivo reduce las posibilidades de escalada y el riesgo de violencia, maltrato y coacción. Todas las personas merecen ser tratadas en igualdad de condiciones con otras personas, con dignidad y respeto.

Generar confianza en las personas usuarias del servicio

La confianza es el núcleo de las relaciones y puede conducir a una desescalada más rápida de las crisis. Para fomentar la confianza, el Centro trabaja junto con la persona en crisis para comprender y encontrar el mejor camino a seguir como individuo. Para ello, el equipo escucha atentamente a la persona, invitándola a compartir su historia desde su perspectiva, reconociendo sus sentimientos, identificando sus fortalezas, proporcionando redes de apoyo y demostrando una comprensión profunda de su situación. El equipo también asegura a la persona que se cubrirán sus necesidades básicas inmediatas, como comida, bebida y refugio, lo cual puede promover en gran medida la confianza e indicar un reconocimiento genuino de la persona en forma íntegra. En tal sentido, la intervención en crisis se entiende como un proceso de colaboración que comienza conectando con la persona y generando lazos de confianza para comprender mejor su experiencia y su contexto antes de elaborar en conjunto un plan de crisis y seguridad.

La respuesta ante crisis que adopta Gerstein incluye apoyar a las personas con necesidades complejas, como pensamientos suicidas, consumo de sustancias, condiciones de salud mental, trauma (incluido el trauma intergeneracional asociado con la discriminación), inseguridad habitacional y pobreza. Esto requiere que el personal sea hábil y flexible. Las respuestas y los planes de servicio están formulados específicamente para respetar las necesidades de comunicación y servicio de cada persona y para trabajar

con ellas en un plano en el que se sientan cómodas, es decir, dentro del contexto de su historia, perspectiva y metas de salud y calidad de vida únicas. Simultáneamente, el equipo de crisis evalúa la seguridad inmediata de la persona, explora cualquier consideración en este sentido y trabaja con la persona para desarrollar un plan de seguridad y crisis con el fin de ayudar a mitigar las inquietudes identificadas. A veces, se genera conexión y lazos de confianza de inmediato; a menudo esto se construye a través de múltiples interacciones a lo largo del tiempo, en los casos en que se necesita establecer una mayor confianza. En algunos casos, la persona prefiere ser derivada a otras alternativas, y el equipo de crisis también facilita este proceso.

Un canal habitual para recibir apoyo en el Gerstein Crisis Centre La línea telefónica de crisis suele ser el canal mediante el cual las personas acceden a los servicios de apoyo en Gerstein. Una persona que experimenta una crisis —o alguien preocupado por otra persona, como un amigo, familiar, proveedor de servicios, profesional sanitario, médico, policía o un desconocido— puede llamar a la línea de crisis y hablar directamente con un miembro del equipo. Independientemente de la persona que llama, toda interacción requiere el consentimiento de la persona que experimenta una crisis. Muy a menudo, el trabajador de crisis y la persona en cuestión abordan la crisis por teléfono creando y acordando un plan de crisis y seguridad. Si se necesita más apoyo, y solo si la persona que llama presta su consentimiento, ese mismo trabajador de crisis llevará consigo a un compañero de equipo para visitar a la persona que llama en la comunidad durante una visita del equipo móvil de crisis. En las visitas del equipo móvil no participan profesionales sanitarios ni policías; solo responden trabajadores capacitados en crisis de salud mental —muchos de los cuales tienen experiencia vivida—, y la información que recopilan es estrictamente confidencial. Las visitas del equipo móvil de crisis se realizan en cualquier lugar donde sea seguro reunirse; por ejemplo, la vivienda de alguien, una cafetería o un parque. El equipo móvil puede ofrecer a la persona en cuestión una estancia en el centro, una conversación individual, orientación para situaciones de crisis, derivaciones a recursos externos y seguimiento.

Las respuestas a la crisis buscan identificar y reforzar las fortalezas individuales de la persona en crisis para ayudarla a recuperarse de la crisis y protegerla de futuros episodios. Esto implica invitar a la persona a comenzar a determinar su futuro en función de sus fortalezas; es decir, lo que está “bien” en sus vidas en lugar de lo que está “mal”. Esto tiene como objetivo generar confianza y que la persona se sienta cómoda, lo cual es especialmente importante en circunstancias en las que hay mucha incertidumbre sobre las necesidades básicas y el camino a seguir. De esta manera, el trabajador de crisis ayuda a la persona a valorarse a sí misma y a colaborar en el desarrollo de un plan de crisis para atender sus necesidades.

Características clave de un plan de crisis en el Gerstein Crisis Centre El Gerstein Crisis Centre y la persona en crisis desarrollan de forma colaborativa un plan individualizado que generalmente incluye: información de contacto: a quién llamar, con quién conectarse o a dónde ir cuando la persona necesita apoyo; descripciones de lo que la persona en crisis puede estar experimentando o ha experimentado cuando no está bien o necesita ayuda; lista de acciones de apoyo, así como de las acciones que no son útiles, para evitarlas; se definen medidas de seguimiento con el equipo de crisis u otros; un diagrama de un ejercicio de respiración consciente que la persona en crisis puede utilizar; y  ideas sobre un “plan b” en caso de que algún elemento del plan inicial no funcione.

El servicio se presta a cualquier persona que llame al Centro Gerstein y a toda persona que forme parte de la red de apoyo inmediato de la persona, como un amigo, vecino o familiar. Es importante reconocer que, en algunas circunstancias, una persona que llama por alguien que le preocupa también puede beneficiarse de la intervención de crisis, el apoyo, los recursos y las derivaciones.

El Gerstein Crisis Centre tiene el compromiso de tomar en cuenta factores relativos a cultura, raza, edad, discapacidad, orientación sexual, identidad y expresión de género, conocimientos de salud y necesidades idiomáticas de las personas a las que atiende. Para responder a las crisis, el Centro contrata deliberadamente como trabajadores de crisis a personas con experiencias vividas de condiciones de salud mental y consumo de sustancias, y que reflejan la diversidad de las comunidades a las que atienden. Contar con un equipo de personas con diversidad de antecedentes y experiencias permite a las personas en crisis verse reflejadas en las personas que responden a las crisis, lo que genera más oportunidades de interacción y conexión. También aporta mayor experiencia y conocimientos a los equipos de crisis del Centro.

El Gerstein Crisis Centre valora la equidad y, por lo tanto, sus proveedores de servicios deben participar en aprendizaje continuo y en capacitaciones específicas, incluso sobre prácticas contra el racismo y la opresión. El Centro también alienta a sus proveedores de servicios a que analicen de manera crítica los enfoques, enseñanzas, hallazgos de investigaciones y entendimientos en el campo de la intervención en crisis que se desarrollaron dentro y fuera de Canadá. El Centro puede derivar a la persona en crisis a servicios culturalmente adecuados, si así lo desea esta. Además, el Gerstein Crisis Centre tiene acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a servicios de interpretación en más de 180 idiomas.

Poner foco en la experiencia vivida de los líderes

Las voces de las personas con experiencia vivida de condiciones de salud mental y consumo de sustancias deben ser centrales en los servicios y el apoyo basados en los derechos que se prestan en todos los niveles.

El Gerstein Crisis Centre cuenta en todos los aspectos de su trabajo con personas con experiencia vivida, incluso entre los miembros del equipo de intervención en crisis y los líderes de la organización. La estructura de gobierno y el estatuto del Centro exigen que al menos el 30 % de la junta directiva sean personas que hayan vivido o vivan experiencias de condiciones de salud mental o consumo de sustancias.

Elementos clave de los servicios que tienen en cuenta a las personas con antecedentes diversos Autoconocimiento y conciencia de sus propios sesgos culturales y necesidades de aprendizaje continuo. Habilidades para realizar intervenciones apropiadas y analizar esas intervenciones con el fin de identificar sesgos, incluida la disposición a utilizar estrategias alternativas que se adapten mejor a las creencias, culturas y experiencias de los clientes que experimentan crisis de salud mental. Personal que representa la diversidad de la comunidad a la que atiende. Capacitación del personal en colaboración con comunidades diversas. Colaboración con servicios culturalmente específicos, organizaciones 2SLGBTQ+ y organizaciones indígenas específicas. Acceso a servicios de interpretación y ofrecimiento proactivo de estos cuando sea necesario. Conexiones a servicios culturalmente adecuados cuando se prefiera. Mecanismos de rendición de cuentas para cuando los servicios o el comportamiento del personal no sean adecuados y/o no cumplan con su propósito o intención declarados. Mecanismos de solicitud de comentarios para mejorar la prestación de servicios y supervisar la implementación por parte del personal de las intervenciones basadas en los derechos.

Interacción con socios de diferentes sectores

Un aspecto clave para mejorar el acceso a los servicios de salud, sociales y otros servicios de apoyo es la participación en colaboraciones con socios individuales, comunitarios y gubernamentales dentro de cada sector y entre sectores.

El Gerstein Crisis Centre cuenta con numerosas asociaciones que se sirven de la experiencia para atender mejor a las poblaciones de clientes, incluidos apoyos y servicios para personas mayores, jóvenes en edad de transición, personas negras e indígenas, personas con discapacidad, comunidades 2SLGBTQ+ y sobrevivientes de trauma. También hay servicios disponibles para abordar el consumo de sustancias y la reducción de daños, la inseguridad alimentaria y la asistencia económica, así como cuestiones relacionadas con el sistema de justicia, la inseguridad habitacional, la asistencia en refugios y la atención primaria. Con este fin, el Centro ha creado canales y conexiones para los servicios de apoyo que abordan algunos de los problemas subyacentes que pueden contribuir a una crisis de salud mental. Este trabajo es continuo, y siempre se están formando nuevos canales y asociaciones para abordar las brechas emergentes en los servicios.

Evitar las interacciones innecesarias con la policía y los servicios médicos de emergencia

Las necesidades de salud mental se satisfacen mejor brindando una respuesta de salud basada en el consentimiento y en servicios de calidad que sean oportunos y ofrezcan un acceso equitativo. El consentimiento libre e informado es un derecho humano. Los elementos centrales del consentimiento libre e informado incluyen priorizar la autonomía de la persona en crisis para determinar los próximos pasos. Los deseos de la persona son de suma importancia: si no desea participar, pueden invitarla a pedir servicios de nuevo si cambia de opinión. No debe haber presión sobre la persona para que cambie de opinión.

Directrices de la OMS: Consentimiento informado y planes de tratamiento y recuperación dirigidos por la persona Es importante tener en cuenta el riesgo de influencia indebida dado el desequilibrio de poder en las relaciones que hay en los servicios sociales y de salud mental. A veces, solo hay un paso entre apoyar a las personas para que tomen sus propias decisiones e influenciarlas de manera indebida.[39] El consentimiento informado significa que: La información que se facilita a una persona sobre el tratamiento propuesto es suficiente para que pueda tomar una decisión con conocimiento de causa e incluye, entre otras cosas: los posibles beneficios y efectos / riesgos del tratamiento propuesto; posibles alternativas al tratamiento propuesto; los posibles beneficios y riesgos que conlleva el hecho de no aceptar el tratamiento propuesto y/o de elegir una de las alternativas. La información se transmite de tal manera que la persona la pueda entender, además de estar adaptada a sus necesidades (por ejemplo, la persona que da la información evita utilizar términos muy técnicos que la persona que la recibe quizás no entienda o, en el caso de que la persona que la recibe sea sorda o tenga problemas de audición, añade o incorpora medios visuales a la información escrita). La información también se debe facilitar de forma que, desde un punto de vista cultural y desde cualquier otra perspectiva, sea aceptable para la persona. El consentimiento al tratamiento se da voluntariamente. El derecho al consentimiento informado también incluye el derecho a rechazar el tratamiento. Esto significa que, si una persona, después de recibir información sobre las opciones de tratamiento, decide que no quiere ningún tipo de tratamiento, tiene derecho a rechazarlo y hay que respetar esa decisión.

En la gran mayoría de las situaciones, el Centro responde primero con trabajadores capacitados en crisis de salud mental, sin la intervención de servicios médicos de emergencia ni de la policía, para maximizar la participación y la elección de la persona en la formulación de su propio plan de crisis. La información recopilada durante la prestación de servicios de crisis es siempre estrictamente confidencial. Este enfoque aborda situaciones de crisis sin los riesgos de coerción o criminalización. También garantiza que los derechos y las decisiones de los usuarios del servicio sigan siendo primordiales.

En su labor de incidencia para cambiar las respuestas ante crisis de salud mental orientándolas hacia el apoyo comunitario basado en los derechos, los trabajadores de crisis de Gerstein participan en varias iniciativas para evitar que las personas tengan contacto con la justicia penal. Estas iniciativas incluyen las “Mesas de Situación” semanales, organizadas conjuntamente por la ciudad de Toronto, el Servicio de Policía de Toronto y United Way Toronto, en las cuales los proveedores de servicios comunitarios se reúnen para evitar que personas en crisis (es decir, personas que están en alto riesgo de criminalidad o vulnerables a la criminalización) tengan contacto con la fuerza pública y derivarlas a apoyos comunitarios a través de “un enfoque integral y específico”.[40] Estas Mesas de Situación reúnen a representantes del Gerstein Crisis Centre, así como a representantes de agencias comunitarias que brindan apoyo para la vivienda, administración de casos, ingresos y otros apoyos de servicios beneficiosos.

El Gerstein Crisis Centre también ofrece camas a corto plazo para situaciones de crisis en residencias y apoyo en Toronto para personas que son derivadas por la policía u otras autoridades de la justicia penal. Todas las personas derivadas tienen contacto actual con el sistema de justicia penal, no tienen vivienda y están experimentando condiciones de salud mental y/o consumo de sustancias. Todas las estancias en las camas para situaciones de crisis están basadas en el consentimiento, y el Gerstein Crisis Centre no denuncia a la policía las infracciones relacionadas con incumplimientos de la libertad vigilada. En su lugar, el Centro trabaja con las personas para establecer objetivos que sean significativos para ellas y las ayuda a que puedan alcanzar esos objetivos.

En 2021, el Centro amplió sus servicios, poniendo a prueba un proyecto que coloca a trabajadores de crisis en centros de comunicación del 911 para proporcionar una intervención inmediata en crisis para las personas que llaman, en lugar de enviar a la policía. Los trabajadores de crisis se sientan junto a los operadores del 911 para recibir las llamadas transferidas a su línea confidencial, y proporcionan respuesta e intervención inmediatas en situaciones de crisis, seguimiento y conexión a servicios beneficiosos en la máxima medida posible.

En 2022, el Gerstein Crisis Centre se expandió nuevamente para lanzar el Equipo de Servicio de Crisis Comunitario de Toronto, una respuesta no policial a la que se puede acceder llamando al 911 o al 211 (una línea de ayuda municipal que conecta a las personas con servicios sociales, programas y apoyo comunitario). Este equipo de trabajadores de intervención en crisis se encuentra en el centro de llamadas donde se reciben las llamadas al 911 antes de enviarlas a los bomberos, la policía o las ambulancias. El objetivo es proporcionar una intervención inmediata en crisis y ayudar a evitar interacciones innecesarias con la policía. En lugar de que la persona que atiende la llamada al 911 envíe a un agente, los trabajadores de crisis comunitarios interactúan con las personas que experimentan crisis de salud mental, proporcionando intervenciones en situaciones de crisis y suicidio, desescalada, conexión con servicios de salud y sociales, insumos para la reducción de daños y otros recursos, incluidos elementos como abrigos, agua, alimentos, etc. y hasta 90 días de seguimiento. Una vez que la persona que llama es derivada a un trabajador de crisis de Gerstein, la llamada se reenvía a una línea telefónica privada de Gerstein que es independiente y no es monitoreada por la policía. Todos los servicios son voluntarios y basados en el consentimiento y evitan las interacciones innecesarias de las personas con la policía y los hospitales. En el año fiscal 2022-2023, el equipo de crisis de Gerstein que se encuentra en el centro de llamadas actuó en casi 2.000 llamadas, todas con el objetivo de derivar a la persona que se comunicó a una respuesta de salud mental que tome en cuenta el trauma y apunte a reducir los daños y evitar una respuesta policial.

El enfoque no médico con requisitos mínimos del Centro y sus múltiples puntos de acceso permiten a las personas buscar apoyo personalizado en la comunidad cuando y donde lo necesiten. Muchas personas que utilizan los servicios del Centro valoran tener la opción de recibir apoyo en caso de crisis sin acudir al hospital ni involucrar a la fuerza pública. Sienten que pueden comunicarse en cuanto empiezan a experimentar dificultades, y no solo cuando la situación se vuelve a una emergencia. El contacto temprano permite que el Centro brinde apoyo, desarrolle estrategias y facilite la vinculación de la comunidad con los recursos necesarios para ayudar a prevenir que las crisis se intensifiquen o, directamente, que se produzcan. El Gerstein Crisis Centre también recibe derivaciones de servicios de urgencia después de que la persona en crisis ha sido atendida, si el hospital considera que sería beneficioso que reciba mayor apoyo en la comunidad.  

¿Cómo puede un proveedor de servicios respetar sus valores mientras trabaja con otros actores? Los diferentes actores involucrados en la respuesta a las crisis de salud mental, como la policía, los servicios médicos de emergencia, los hospitales y los servicios basados en la abstinencia, pueden aplicar distintos enfoques. En esas interacciones, es importante que los proveedores de servicios comunitarios que respetan los derechos observen los valores fundamentales y mantengan la integridad, al tiempo que mejoran la coordinación y la colaboración para atender de manera más eficaz a las personas y a la comunidad. Las siguientes son algunas preguntas a considerar al colaborar con actores que tienen un enfoque o método diferente para la respuesta a las crisis de salud mental: - ¿Estos actores promueven o apoyan la promoción de respuestas a crisis que tengan requisitos mínimos, estén centradas en la equidad y basadas en la comunidad, y que respeten los derechos? - ¿Es posible mantener servicios que respeten los derechos en la comunidad con su propia estructura de gestión, independiente de otros actores? Al colaborar con la policía o con hospitales, ¿entienden estas instituciones que el servicio comunitario es independiente y no funciona como una rama de ninguna de las dos instituciones? - ¿Están los demás actores formados con respecto al consentimiento libre e informado y los principios de la voluntad, capacidad jurídica y autonomía, tal como se refleja en el derecho internacional de los derechos humanos? - ¿Existen y funcionan mecanismos de denuncia y rendición de cuentas para abordar de manera genuina situaciones de maltrato y violaciones de derechos? - ¿Son los demás actores lo suficientemente flexibles? ¿Trabajan para establecer colaboraciones sin comprometer la relación con la persona en crisis o entablar pugnas de poder con otros proveedores de servicios? - ¿Trabajan otros actores en pos de una colaboración positiva, centrando de manera consciente la toma de decisiones y la planificación de crisis en las necesidades y deseos de la persona en crisis? ¿Trabajan otros actores desde un marco de equidad que se apoya en capacitaciones y análisis contra la opresión y el racismo, que toma en cuenta el trauma y que procura reducir daños?

¿Cuáles son algunos de los elementos fundamentales de un enfoque basado en los derechos para el servicio de atención a crisis?

Los servicios como una línea telefónica de crisis disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, equipos móviles de intervención en crisis y una vivienda con camas para situaciones de crisis pueden reflejar un enfoque holístico, no carcelario y centrado en los derechos. El trabajo que lleva adelante el Gerstein Crisis Centre aporta ideas sobre cómo hacerlo respetando los estándares internacionales de derechos humanos.

La relación con el Centro es completamente voluntaria y se basa en el consentimiento libre e informado. Las y los clientes conservan la autonomía y la capacidad de continuar, interrumpir o reanudar el vínculo con el Centro en cualquier momento sin temor a recriminaciones. Es posible que se brinden otros servicios de seguimiento y derivaciones a otros apoyos comunitarios en cualquier instancia.

En el año fiscal 2022-2023, el Centro respondió 38.892 llamadas de crisis, realizó 10.828 visitas móviles en la comunidad y registró 805 estancias en el alojamiento residencial de corto plazo del Centro.[41]

Línea telefónica de crisis

Las personas que tienen una crisis pueden llamar a la línea telefónica de crisis del Centro las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y recibir apoyo de trabajadores de crisis preparados y experimentados, incluidas personas con experiencia vivida. El servicio se brinda de forma inmediata por teléfono, en inglés, francés y más de 180 idiomas a través de servicios de interpretación.

Cuando alguien llama a la línea telefónica del Gerstein Crisis Centre, las conversaciones por lo general comienzan solo utilizando el nombre, tanto del usuario del servicio como del trabajador de crisis. El Centro respeta la elección del anonimato, lo que puede facilitar una mayor apertura y libertad para algunas personas que llaman. En primer lugar, el trabajador de crisis se esfuerza por establecer una conexión y generar un entendimiento rápidamente. El trabajador de crisis ayuda a la persona a compartir su historia y situación actual. El trabajador de crisis adopta una postura activa y de apoyo, integrada con la empatía, la escucha activa y la comprensión para contribuir a definir las preocupaciones de la persona que llama, reconocer sus sentimientos, garantizar la seguridad y el apoyo para ella, aclarar las opciones y alternativas, y colaborar para formular un plan de crisis que se adapte a la persona que llama.

Directrices de la OMS: Estrategias clave para evitar y mitigar situaciones conflictivas Muchas personas usuarias de los servicios sociales han sufrido traumas en la vida. Cuando se producen violencia, coacción y malos tratos en los servicios de salud mental, el servicio no solo fracasa en su función de ayudar a las personas usuarias, sino que agrava sus dificultades originales y las retraumatiza. [42] Cuando se trabaja con una persona alterada, un buen comienzo puede ser preguntarle qué le ayudaría a serenarse (por ejemplo, si hay alguien con quien preferiría que contactaran o si tiene alguna necesidad específica). Dado que la mayoría de las tensiones surgen de la incomodidad y la indefensión, es capital saber escuchar con atención y reducir esta sensación de indefensión. Además, una respuesta a tiempo reduce las posibilidades de escalada del conflicto. Una respuesta adecuada y eficaz a una situación de tensión comporta: Preguntar a la persona cómo quiere que la ayuden o la traten. Tratar a la persona implicada con respeto y empatía. Tener en cuenta el historial previo de trauma o maltrato. Escuchar las inquietudes y deseos de la persona. Intentar entender y reconocer sus sentimientos. Ser paciente y comprensivo. Ser tranquilizador. Dar a la persona espacio y tiempo. Mantener la calma. Buscar una solución no violenta a los problemas. A la hora de tratar con situaciones tensas, puede ser necesario pensar en la seguridad de todas las personas de alrededor (por ejemplo, pedir a las personas que no sean necesarias en ese momento que abandonen la sala o se mantengan a una distancia prudencial).

Equipo móvil de intervención en crisis

Después de una llamada a la línea telefónica de crisis del Centro, los equipos móviles de intervención en crisis llevan a cabo un seguimiento en la comunidad a solicitud de la persona que llama. Esta decisión generalmente se toma en el término de 10 a 30 minutos por teléfono. Dependiendo de la distancia, la urgencia y la disponibilidad, el equipo estimará un lapso de 40 minutos a 4 horas para la llegada. Mientras tanto, se puede proporcionar apoyo telefónico adicional.

El equipo se centra en la persona en crisis y sus necesidades inmediatas expresadas, adoptando un enfoque colaborativo que prioriza el consentimiento informado. Las situaciones se abordan de una manera no invasiva ni amenazante, que intenta prescindir de estigmas y que se vale de la interacción, la escucha y la resolución colaborativa de problemas para desescalar la situación y lograr una mayor seguridad para la persona y su comunidad. Si bien el foco de la interacción está puesto en ayudar a alguien a sobrellevar de manera más efectiva sus tensiones inmediatas, el equipo móvil de intervención en crisis entiende que la persona existe dentro de un contexto más amplio que excede a su crisis.

Desescalada e intervención en situaciones de riesgo de suicidio Darna Savariau-Daley ha sido una trabajadora de atención a crisis en el Centro Gerstein durante más de 30 años; se ocupa de la línea de ayuda de crisis y trabaja como miembro del equipo móvil de intervención en crisis. Gran parte de las llamadas que recibe el Centro provienen de personas que están teniendo pensamientos suicidas. Darna describió el enfoque del Centro para la desescalada y las intervenciones en situaciones de riesgo de suicidio: “Escuchamos mucho: te tomamos de la mano y te ayudamos a atravesar lo que sea que estés pasando. ¿Cuál sería la mejor manera de proceder contigo? Parte de mi trabajo es dar a las personas la mayor cantidad de información posible, darles las opciones, y luego tomamos una decisión juntos. A veces, es cuestión de escuchar con compasión y decir: ‘oye, está bien, todos pasamos por malos momentos; hablemos de ello y veamos qué podemos hacer’. Es muy discreto e informal”. Cuando una persona que llama expresa pensamientos suicidas, los trabajadores de crisis comienzan con la evaluación de seguridad para averiguar si la persona ya se ha lastimado, y si tiene un plan y los medios para dañarse a sí misma o a otros. “No es igual para todos”, según Darna. “Hablamos de cómo se siente y de qué hay detrás de esos pensamientos. Nos centramos en su base de fortalezas: “¿Qué te ha hecho seguir adelante?”. Click to expand Image El Centro solo llama al 911 en casos que impliquen situaciones inmediatas de riesgo para la vida. Si, por ejemplo, una persona en crisis ya ha ingerido un frasco de pastillas, entonces la situación se convierte en una emergencia de salud y se necesita intervención médica. En casi todos estos casos, el trabajador de crisis informa a la persona en crisis que los paramédicos están en camino. El trabajador de crisis ayuda a determinar con la persona en crisis si hay opciones que pueden analizarse y recomendarse con los servicios de emergencia. El trabajador de crisis continúa brindando apoyo a la persona antes de que lleguen los paramédicos y después, una vez que la persona ya ha recibido la atención médica. La única excepción poco frecuente a la regla de informar a la persona en crisis que los paramédicos están en camino es si hay alguna indicación por parte de la persona de que revelar que se llamó al 911 pondría aún más en riesgo su vida y/o la de otra persona. Se hace todo lo posible para preservar la vida de una persona de una manera que apoye su dignidad y elección. Todos los trabajadores de crisis están capacitados en la intervención en casos de riesgo de suicidio y se asegurarán de que cada llamada sobre suicidio comience con la exploración de por qué alguien se siente de esa forma ese día y termine con un plan de seguridad con el que tanto la persona que llama como el trabajador de crisis se sientan seguros.

Casas con camas para situaciones de crisis

El Gerstein Crisis Centre administra dos casas con camas para situaciones de crisis y proporciona un ambiente seguro y de apoyo con personal las 24 horas del día. Se brinda orientación individual para situaciones de crisis, derivaciones y apoyo. Las casas también sirven como sede de la línea telefónica de crisis y del Equipo Móvil de Intervención en Crisis. En las casas, las personas pueden acceder a lo que deseen para ocuparse de sus propias necesidades en la mayor medida posible. La cocina está siempre abierta, y los residentes pueden tomar alimentos del refrigerador cuando quieran un refrigerio o una comida. Mientras que el personal o los voluntarios preparan la cena para toda la casa, se anima a las personas a preparar su desayuno y almuerzo; hay ayuda disponible si la solicitan.

Los espacios dentro de las casas están diseñados para proporcionar un ambiente hogareño y de sanación que resulte digno y respetuoso. El espacio es una preocupación importante para muchos usuarios del servicio, ya que a menudo viven en entornos colectivos, como refugios o viviendas de apoyo, donde carecen del espacio personal o la privacidad que necesitan durante una crisis. Todas las camas para situaciones de crisis están en habitaciones privadas individuales para que las personas puedan tener su propio espacio y la posibilidad de cerrar sus puertas para reforzar sus sentimientos de seguridad y protección.

Directrices de la OMS: La recuperación se centra en las fortalezas Muy a menudo, los servicios se centran en los problemas y las carencias de las personas. Una parte esencial de la recuperación es que la persona identifique sus activos y puntos fuertes para poder aprovecharlos. Esto no significa negar el dolor y el malestar que una persona pueda sufrir. Estos sentimientos se deberían identificar y se debe ayudar a la persona a explorarlos y a encontrar maneras de superarlos, aprovechando sus fortalezas y sus activos.[43]
Abordaje basado en las carencias	Abordaje centrado en las fortalezas
Parte de las carencias y responde a problemas.	Parte de los activos e identifica oportunidades y fortalezas.
Proporciona un apoyo limitado por el mandato o la política específicos del servicio, en lugar de centrarse en las necesidades de la persona.	Ve a las personas como expertas en su propia recuperación y reconoce que son capaces de tomar decisiones y que las toman.
	Requiere que los profesionales o los otros implicados en la asistencia pasen de intentar “arreglar a la persona” a acompañarla en su recuperación.
Trata a las personas como receptores pasivos del acompañamiento.	Emphasizes collaboration and co-production between the person concerned and practitioners and other supporters in the recovery process and journey.
Ve los problemas o las carencias como una parte intrínseca de la persona, e intenta “arreglarla” o “estabilizarla”.	Ve y trata a la comunidad general como activos.
	Empodera a las personas para asumir el control de sus vidas y las ayuda a desarrollar su potencial, entendiendo que son ellas quienes tienen las respuestas y las soluciones.

El Centro también elige cuidadosamente los muebles y los colores de las paredes, y opta deliberadamente por elementos que no tengan apariencia de “institucionales”, y en este proceso procura ayudar económicamente a las personas con experiencia vivida. Muchos de los muebles fueron hechos por empresas sociales que emplean a personas con experiencia vivida de crisis de salud mental, las obras de arte de las paredes fueron donadas o vendidas por personas con experiencias similares, y empresas sociales se encargan de la limpieza y el servicio de comidas.

F.R.E.S.H. (Finding Recovery through Exercise Skills and Hope) F.R.E.S.H., cuya sigla en inglés significa “encontrar la recuperación a través del ejercicio y la esperanza”, es una iniciativa del Gerstein Crisis Centre que utiliza un modelo dirigido por pares para ayudar a las personas a mantenerse activas, fortalecer sus conexiones comunitarias y sociales, desarrollar nuevas destrezas y conocimientos, y divertirse. Las actividades grupales incluyen yoga, grupos de gimnasia, bochas, boxeo, hockey con pelota, excursiones por senderos, grupos de caminatas y más. Para los participantes que deseen llevar su estado físico a un nivel superior, hay disponibles sesiones personales individualizadas con un trabajador de F.R.E.S.H. o un compañero de acondicionamiento físico. Todos los trabajadores de F.R.E.S.H. tienen experiencia vivida en condiciones de salud mental y/o de consumo de sustancias y han atravesado muchos de los problemas que enfrentan los participantes. Todos ellos tienen pasión por la actividad física, la educación y la participación social comunitaria.

La experiencia vivida de Kaola: “Es un rejuvenecimiento, y eso tiene un efecto multiplicador” Algunos de los mejores consejos e información que recibí fueron de otros compañeros, sobre experiencias que tuvieron o cosas que hicieron. Esto sin duda me permite compartir con otras personas que están pasando por cosas por las que pasé. Creo que cuando has pasado por distintas situaciones en la vida, ya sean relacionadas o no con la salud mental, y eres capaz de atravesarlas y salir, realmente aprecias las cosas. Antes no sentía realmente que tuviera un propósito en la vida... pero son las pequeñas cosas que hago ahora las que me dan un propósito. Click to expand Image Cuando conozco a personas que viven con diagnósticos muy, muy difíciles, no necesariamente siempre conozco su historia. Tal vez nunca conozca su historia. Y eso es algo bueno porque cuando conoces a esa persona, simplemente comienzas en ese momento, y no haces ninguna suposición sobre ella. Y entonces te dejará entrar. Y sabe que sus problemas no se han resuelto del todo. Pero es un rejuvenecimiento, y eso tiene un efecto multiplicador. Lo he visto. … Lo he vivido. Cualquiera sea el estado de salud de la persona, cualquiera sea la etapa de recuperación en la que se encuentre, eso es parte de su historia. No es quienes son. Y creo que es bueno recordarle y recordarnos a nosotros mismos que somos más que lo que nos sale mal en la vida. Agradezco a aquellas personas que me ayudaron en Gerstein a medida que pasan los años; puedo mirar hacia atrás y pensar en esos tiempos y de hecho estar muy agradecida, y siento gratitud por las oportunidades que he tenido debido a ello. Son cosas que me ayudaron a apreciar lo que otras personas están pasando. Aprendo de las personas con las que trabajo, y también puedo escuchar y podemos intercambiar historias sobre cómo se vive una experiencia o lo que significa. Creo que el haber atravesado algo similar te da esa comprensión más profunda. … Tengo mucha empatía. … Trato de devolver lo que recibí y todavía recibo. Solo tienes que completar el círculo, pero para mí, siempre creo que el círculo se hace más grande. Porque entonces obtienes más herramientas para incluir en tus recursos y, con suerte, aprendes y creces.

 

IV. Prácticas clave recomendadas para comunidades y proveedores de servicios

Las siguientes son recomendaciones clave para las comunidades y los proveedores de servicios que desarrollan y prestan servicios de apoyo para crisis de salud mental:

Dinámica de poder

• Asignar centralidad a la dignidad humana y la autonomía, un enfoque colaborativo de la prestación de servicios y las perspectivas de las personas con experiencia vivida, en particular la persona en crisis. 
• Esforzarse deliberadamente en mitigar los desequilibrios de poder entre los usuarios de servicios y los proveedores de servicios.
• Priorizar la autonomía y las necesidades y deseos expresados de las personas en crisis con el objeto de generar confianza, y adecuar las estrategias a cada persona en crisis en particular.

Colaboraciones y asociaciones

• Establecer y construir relaciones sólidas con actores individuales, comunitarios y gubernamentales en diversos sectores, y al mismo tiempo mantener un enfoque basado en los derechos para el apoyo en situaciones de crisis.
• Mantener consultas y colaborar de manera estrecha con personas y organizaciones dirigidas por personas con experiencia vivida.
• Colaborar y entablar lazos de asociación en todos los sectores para crear un acceso múltiple e intencional a los servicios sociales y de salud necesarios que orienten a las personas para que puedan llegar a respuestas comunitarias a crisis.
• Participar en la promoción de una variedad más amplia de recursos comunitarios para abordar los determinantes sociales de la salud, lo que incluye la vivienda, el empleo y la asistencia económica, y el acceso equitativo a tratamiento y servicios.
• Establecer un acceso temprano al apoyo para la salud mental y las situaciones de crisis, con requisitos mínimos y orientado a los clientes.
• Colaborar con los hospitales para crear canales de apoyo comunitario.

Provisión de servicios de crisis

·       Ofrecer servicios de crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para asegurar que los servicios estén siempre disponibles cuando se los necesite.

·       Incluir diferentes métodos de respuesta inmediata a las crisis, como servicios telefónicos y presenciales.

·       Asegurar que las respuestas inmediatas a las crisis estén disponibles en el idioma que prefiera la persona en crisis.

·       Estar preparado y dispuesto para encontrarse con la persona en crisis donde esa persona se sienta cómoda.

·       Priorizar la autonomía de la persona en crisis al momento de determinar los pasos siguientes, por ejemplo, si la persona desea quedarse en el Centro. Si no quiere interactuar, invitarla a que vuelva a buscar servicios si cambia de opinión, pero no presionarla para que lo haga.  

·       Las casas con camas para situaciones de crisis deben transmitir una sensación de hogar y tener aspecto “no institucional”.

Gobernanza

·       Establecer una organización independiente con una estructura de gobernanza orientada por experiencias propias, firmemente arraigada en la misión, la visión y los valores de la organización.

·       Incluir de manera genuina a las personas que tienen experiencia vivida en todos los niveles de la organización, desde la prestación de servicios hasta los roles de liderazgo.

·       Asegurar que una masa crítica de personas con experiencia vivida integre la junta directiva y ocupe otros roles de toma de decisiones.

·       Procurar niveles suficientes, adecuados y sostenibles de apoyo financiero para garantizar la estabilidad de las operaciones.

·       Instar a entidades gubernamentales a apoyar a los proveedores de servicios comunitarios brindándoles financiamiento adecuado, preferentemente financiamiento básico.

Evaluaciones y rendición de cuentas

·       Involucrar a evaluadores externos para maximizar la recopilación y el análisis imparciales de datos.

·       Incluir a personas con experiencia vivida en la conducción y facilitación de la evaluación para crear entornos donde los participantes del servicio se sientan cómodos compartiendo información honesta sobre sus experiencias.

·       Asegurar que las evaluaciones identifiquen las brechas que haya en los servicios y formular recomendaciones que apunten a mejorar la prestación de servicios para responder con mayor eficacia a las necesidades de las comunidades atendidas.

·       Desarrollar un marco sólido de rendición de cuentas que combine estándares de práctica apropiados y recomendados con un compromiso con la inclusión y la práctica de justicia social.

·       Invitar a los usuarios de servicios a compartir sus experiencias y observaciones, e implementar sus recomendaciones de cambios.

 

Consideraciones finales

La salud mental está recibiendo un grado de atención política mundial que no tenía precedentes; sin embargo, en la mayoría de las regiones, sigue habiendo poco o ningún reconocimiento del contexto social en el que ocurre la angustia mental o del aporte que puede tener el activismo de las personas con experiencia vivida para promover enfoques humanos y basados en los derechos. De hecho, con demasiada frecuencia, los modelos de recuperación de la salud mental y sus elementos básicos de elección y autonomía se ven limitados por el biomedicalismo, el exceso de intervención policial y actitudes estigmatizantes y discriminatorias profundamente arraigadas hacia las personas que experimentan angustia mental.[44] Estos modelos de aplicación corren el riesgo de avasallar los derechos de las personas y perpetuar respuestas que pueden ser discriminatorias, coercitivas, violentas y traumáticas.

A pesar de estos desafíos, los usuarios de servicios y las personas con experiencia vivida en todo el mundo han desempeñado un papel clave en la resistencia a la marginación y la opresión. Esto ha incluido cuestionar los daños pasados y presentes asociados con la atención psiquiátrica involuntaria. Es fundamental reconocer y dar prevalencia al trabajo de organizaciones como el Gerstein Crisis Centre, que se construye sobre la base de esta historia y ofrece un enfoque de atención de carácter no médico, que toma en cuenta el trauma y se enfoca en la reducción de daños, la información, la elección y el consentimiento.

Para los responsables de definir políticas y promotores legales, este análisis de caso práctico por parte de Human Rights Watch y del Gerstein Crisis Centre ofrece una hoja de ruta viable para proporcionar atención comunitaria segura y humana a través de servicios que respetan los derechos para las personas que experimentan una crisis de salud mental. En muchas jurisdicciones donde es común que no se prioricen los servicios comunitarios basados en los derechos y se invierta poco en ellos, este caso práctico ofrece esperanza y orientación para transformar la teoría en práctica. El trabajo del Gerstein Crisis Centre pone en primer plano las experiencias vividas en todos los aspectos de su enfoque y modelo de gobernanza. El Centro va más allá de la implementación retórica —ya muy conocida— del argumento de “nada sobre nosotros sin nosotros”, y se interroga continuamente acerca de qué significa interactuar con las personas que atraviesan crisis de salud mental y transformar los sistemas que pretenden ocuparse de ellas.

Este caso práctico apunta precisamente a eso. Contiene los marcos, principios y valores necesarios para movilizar a las personas y lograr un cambio fundamental en la atención de las crisis de salud mental. Por sobre todo, ofrece una guía concreta de cómo las prácticas de atención pueden respetar la autonomía y la dignidad humana de las personas, y al mismo tiempo aplicar los conocimientos que se basan en las experiencias vividas de crisis de salud mental.

Lucy Costa y Marina Morrow

Marina Morrow es profesora de la Facultad de Políticas y Gestión de la Salud de la Universidad de York. Ha trabajado más de 20 años en colaboración con sobrevivientes psiquiátricos, organizaciones comunitarias y responsables de formular políticas para exponer los daños del biomedicalismo y la forma en que los regímenes neoliberales refuerzan las concepciones individualistas de la salud mental por sobre las concepciones sociales y colectivas del bienestar.

Lucy Costa es subdirectora ejecutiva de una organización de servicios basada en derechos y dirigida por usuarios en Toronto, Canadá. Su trabajo ha involucrado la educación y defensa de una gran variedad de partes interesadas, incluidos servicios policiales, residentes de psiquiatría, abogados y el público en general. Es coeditora de Madness, Violence and Power: A Critical Collection.