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Violaciones al interior del sistema de salud pública de la República Dominicana

El sistema de salud pública de la República Dominicana no protege adecuadamente los derechos humanos de las mujeres viviendo con VIH o SIDA, o de las mujeres que recurren a los servicios de atención prenatal en general.  Las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch describieron tres tipos de violaciones particularmente persistentes: la consejería inadecuada de VIH, que no permite a la mujer ejercer su derecho al consentimiento informado sobre temas relacionados con la prueba y el tratamiento; la divulgación rutinaria e inautorizada de resultados confidenciales de pruebas de VIH; y la decisión por parte de médicos de llevar a cabo, postergar, o negar procedimientos médicos sin informar a la mujer de manera adecuada y sin obtener su consentimiento informado.  Estos diferentes tipos de abuso constituyen violaciones a los derechos humanos por sí mismos.  En un contexto de una severa desigualdad sexual y una subordinación social de las mujeres, se alimentan el uno del otro, y aumentan la estigmatización y discriminación sufridas por las mujeres viviendo con VIH.

Muchas mujeres nos dijeron que fueron sometidas a pruebas de VIH cuando recibieron servicios de salud no relacionados con el VIH o SIDA, a pesar de que la ley nacional prohíbe esta práctica.¹¹⁰  Varias mujeres contaron a Human Rights Watch que los médicos y otros profesionales de la salud exigieron la prueba de VIH como requisito para proveer servicios de salud.  Algunas mujeres indicaron a Human Rights Watch que fueron sometidas a pruebas de VIH cuando recurrieron a los servicios de atención prenatal y que recibieron poca o ninguna consejería, violándose así normas nacionales y directrices internacionales.  Las mujeres que entrevistamos nos contaron de doctores y otros profesionales de la salud que revelaron los resultados de su prueba de VIH a sus esposos, miembros de la familia, vecinos, amigos u otros, sin la información o autorización de la mujer afectada.  Human Rights Watch también habló con varias mujeres VIH positivas quienes dijeron haber sido esterilizadas a causa de su condición de portadoras del VIH sin recibir adecuada información respecto a sus derechos y opciones, y por ende sin su consentimiento informado.  El testimonio de Isabel Guzmán, que resumimos en lo siguiente, ejemplifica muchas de estas violaciones. 

Guzmán, una tímida mujer de veintidós años, llegó a la entrevista con Human Rights Watch con su hijo de dos meses y se mostró aparentemente sorprendida de que alguien pudiera interesarse en su vida.  Guzmán se casó con un hombre de veintisiete años cuando ella tenía quince.  Ella tuvo un hijo de éste matrimonio.  El director de la escuela pública a la que ella asistía le dijo que las mujeres casadas sólo podían asistir los domingos, y como consecuencia ella nunca se graduó de la escuela secundaria.¹¹¹ Su marido había muerto, ella cree que de SIDA, algunos años antes.  Se casó nuevamente con  un hombre que rutinariamente abusaba físicamente de ella.  “Me golpea muchas veces.  Casi todas las semanas.”  Sin embargo, ella no podía exigir el uso del condón porque “el esposo mío cree que es porque yo tengo otro [hombre].”¹¹²  Los ataques continuaban después de que ella supo que está embarazada de nuevo: “Me atacaba la barriga cuando estaba embarazada, la cara, la espalda, con puño.” 

Guzmán descubrió que era VIH positiva durante este segundo embarazo y los doctores del hospital público la sometieron al examen como parte del cuidado prenatal de rutina, sin consejería y sin habérsele pedido específicamente su consentimiento.  Los doctores informaron a Guzmán que se le debía realizar una cesárea para evitar la transmisión del virus a su hijo.  Ella nos contó, sin embargo, que los médicos luego postergaron la atención médica, y se negaron a atenderla hasta que estuvo dilatada de nueve centímetros. Ella explicó lo que pasó después del parto:

[Por mi estatus de VIH] yo tuve que limpiarme solita. … No lo limpiaron al bebé.  Mi mamá lo limpió.  … Una enfermera no quería inyectarme.  A mi mama le dijo que no quería [porque yo tenía VIH].¹¹³

Cuando hablamos con Guzmán en enero del 2004 se había separado de su segundo marido, y estaba luchando por juntar los medios suficientes para sí misma y sus dos hijos.

Consejería VIH inadecuada y administración involuntaria de pruebas de VIH

Los encargados del programa [para prevenir la transmisión vertical] nos dicen que no podemos dar toda la información [porque dicen que puede confundir a las mujeres].  Tal vez un 2 por ciento tiene toda, TODA, la información.  De hecho, el otro día había una mujer [embarazada] que me dijo: “Por mi hijo hago todo, pero me tienen que dar toda la información.”
—Consejera de VIH-SIDA¹¹⁴

Muchas mujeres declararon a Human Rights Watch haber sido sometidas a pruebas de VIH como parte de su atención prenatal sin recibir ningún tipo de consejería o que la consejería pre o post prueba fue insuficiente para permitirles una toma de decisiones informada respecto a la prueba de VIH y su posterior tratamiento y procedimientos médicos, tal como se requiere bajo el derecho internacional y según la ética médica generalmente aceptada.¹¹⁵  Varias mujeres declararon a Human Rights Watch que doctores y otros profesionales de la salud exigieron la prueba de VIH como requisito para proveer servicios de salud no relacionados con el VIH o SIDA, a pesar de que la ley nacional prohíbe esta práctica.¹¹⁶    

Es probable que la falta de una consejería adecuada—a veces la falta total—previa y posterior a la prueba sea uno de los principales defectos de la actual implementación del programa para reducir el riesgo de la transmisión vertical del VIH de la República Dominicana. ¹¹⁷   En el 2003, sólo el 31 por ciento de las mujeres que asistieron a centros públicos de atención prenatal recibieron consejería previa a la prueba, aunque el 50 por ciento de todas las mujeres fueron sometidas a la prueba de VIH.  ¹¹⁸  Esto significa que más de 28.000 mujeres fueron sometidas a la prueba sin ningún tipo de consejería previa.¹¹⁹

Catarina Torres de veinticinco años de edad fue sometida a la prueba en un hospital público de Santo Domingo cuando tenía siete meses de embarazo en el 2002.  El personal médico le informó que sería sometida a la prueba de VIH, pero Torres no recibió consejería ni se le requirió su consentimiento.¹²⁰  Gabriela López de veinticuatro años dijo a Human Rights Watch que había sido sometida a la prueba de VIH durante una visita rutinaria de atención prenatal en el hospital público de La Romana en el 2003 sin recibir ningún tipo de consejería anterior a la prueba y sin que el personal médico le informara de su estatus de VIH.  Ella recibió luego consejería post prueba, aunque sólo porque el personal médico del hospital público la remitió para posterior cuidado prenatal a una clínica privada financiada con recursos internacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH: “Me mandaron a la clínica [sin darme ninguna razón].  Allí [finalmente] me dijeron que sí era positiva.”¹²¹

Mujeres que fueron hospitalizadas por partos sin atención de salud prenatal previa, muchas veces no fueron informadas que habían sido sometidas a la prueba de VIH hasta después del parto.¹²²  Por ejemplo, Dominga García de veintiséis años fue sometida a la prueba de VIH justo antes de su parto en un hospital público de San Pedro de Macorís en el 2003.  Cuando García llegó al hospital se le tomó una muestra de sangre sin que ella supiera para qué.  Después de dar a luz, fue informada por una enfermera de que no podía dar de lactar a su hijo, sin ningún tipo de explicación.  Sólo entonces fue enviada a recibir consejería, y en ningún momento se le pidió que firmara algún documento para entregar su consentimiento para la prueba.  ¹²³  

Algunas mujeres dijeron a Human Rights Watch que evitaban hasta las más sencillas prestaciones de salud porque no querían ser sometidas a la prueba de VIH,  creando un serio perjuicio potencial de su salud.  A Ana María Varias, mujer de cuarenta y dos años con su bajo abdomen notoriamente inflamado,  se le diagnosticó cistitis ovárica a principios del 2003.  “No operan si no hay resultado [de una prueba de VIH],” dijo a Human Rights Watch.  Explicó que declinó hacerse la prueba, por miedo de las consecuencias si resultara positiva, y si los resultados fueran revelados a su pareja y familia.  Varias nunca programó una visita de seguimiento de su enfermedad, y como consecuencia, casi un año después de su diagnóstico, no se le había extraído el quiste.¹²⁴

La entrega de consejería inadecuada pre y post prueba de VIH constituye una grave limitación al derecho humano a recibir información esencial sobre la salud,  y limita seriamente el componente preventivo del programa ya que la consejería es esencial para ayudar a la mujer a evitar la transmisión sexual¹²⁵  De acuerdo al Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (CDESC), el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud incluye “el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud”¹²⁶ y una obligación positiva de los Estados de tomar los pasos necesarios para “la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole.”¹²⁷  Para poder implementar estas obligaciones a cabalidad con respecto al VIH/SIDA, las Directrices de la ONU recomiendan que “la legislación sanitaria debería… garantizar, cuando sea posible, que se preste asesoramiento antes y después de la prueba en todos los casos,”¹²⁸ porque la consejería garantiza el carácter voluntario de la prueba de VIH y contribuye a la eficacia del consiguiente cuidado o prevención del VIH. 

Nuestra investigación indicó que la consejería que las mujeres reciben en el sistema de salud pública de la República Dominicana es insuficiente en dos aspectos: no logra aportar a la mujer la información necesaria, por un lado, para que puedan dar su consentimiento informado para las pruebas y tratamiento, y por el otro, para que logren protegerse contra la transmisión sexual en el futuro.

Este último punto es esencial: para cumplir cabalmente con el potencial preventivo de los programas de consejería y pruebas voluntarias, las mujeres tienen que recibir la información necesaria para tomar decisiones informadas sobre su comportamiento y opciones de tratamiento.  Investigaciones en África y el Caribe han demostrado que el componente voluntario de las pruebas y la consejería en el marco de las políticas de prevención del VIH es la parte más efectiva si se busca reducir las conductas de alto riesgo, como las relaciones sexuales sin protección.¹²⁹  Esto es especialmente cierto cuando las asesorías se ocupan de la desigualdad de género y la dinámica de la relaciones,  particularmente a través de la consejería a parejas en combinación con educación comunitaria.¹³⁰  

En el 2001, ONUSIDA publicó  un documento que ilustra algunos de los temas centrales relacionados a las pruebas y consejería voluntarias del VIH para mujeres embarazadas (Documento de ONUSIDA sobre Pruebas de VIH Prenatales), con especial énfasis en la posibilidad de proveer tales servicios en países en desarrollo con alta prevalencia de VIH.¹³¹ El Documento de ONUSIDA sobre Pruebas de VIH Prenatales destaca que la consejería previa a la prueba debe incluir información sobre las potenciales reacciones negativas de familiares y pareja estable al informarse de la estatus de VIH del individuo.¹³²  Estas consecuencias incluyen el ostracismo, divorcio, y la discriminación. Tanto el documento de ONUSIDA como un documento similar publicado por la Organización Mundial de la Salud en 1999 recomiendan no presionar a la mujer a que se someta a la prueba de VIH—explícita o implícitamente al dar a conocer sólo los beneficios de conocer su estatus de VIH—ya que el ser sometida a la prueba y el conocimiento público sobre su estatus de VIH puede poner en riesgo la seguridad y salud de ella y de sus dependientes.¹³³ 

Estos documentos exponen preocupaciones que son muy válidas en el caso de la República Dominicana, toda vez que nuestro estudio reveló la práctica frecuente de divulgar los resultados confidenciales de pruebas de VIH.  Si se suma a la falla del gobierno en enfrentar los niveles endémicos de violencia contra la mujer, la arraigada desigualdad de género, y un fuerte sesgo social en contra del uso del condón, hacen que el tema del consentimiento informado sea especialmente pertinente para la mujer.  El testimonio de Clara Pérez, veintiocho años, ejemplifica las posibles consecuencias de la desigualdad en el hogar combinada con la consejería inadecuada pre-prueba y las violaciones a la confidencialidad. 

Clara Pérez contó a Human Rights Watch que fue contagiada con VIH por su marido, quien se negaba a usar condón.  “Yo le decía que por favor se lo pusiera.  … No quería.  … Andaba en la calle [tenía sexo] con otras mujeres.” Ella supo de su estatus de VIH cuando fue sometida a la prueba durante su chequeo prenatal a los tres meses de embarazo en un hospital público de Santo Domingo sin recibir consejería previa ni posterior a la prueba.  Las noticias le perturbaron pero decidió al final contarle a su marido sobre su estatus de VIH positiva, parcialmente “para evitar rumores” porque “había una enfermera que vive por nuestra casa… ella comentaba [con otros que yo tengo VIH].” Su esposo insistió en no someterse a la prueba de VIH.  “Me dijo que no, que era mentira, y que él no lo quería hacer.” Pérez contó que su relación empeoraba rápidamente: “Cuando supe, empezamos a pelear, muchísimas veces.” Pérez posteriormente se separó de su marido y no pudo encontrar empleo por causa de su estatus de VIH positiva.¹³⁴

Las normas nacionales de la República Dominicana relativas a la consejería VIH/SIDA no mencionan la necesidad de ayudar a los individuos a evaluar y superar potenciales reacciones adversas —incluyendo la violencia— cuando los resultados de la prueba son revelados a la pareja sexual del individuo, como es requerido por ley.  ¹³⁵  A los consejeros se les recomienda evaluar si es el momento correcto para informar a un individuo sobre su estatus de VIH,¹³⁶ pero no el ayudar al individuo a determinar si es el momento correcto para someterse a la prueba o no.  En otras palabras, las normas sobre consejería nombran al consejero como guardián del bienestar de la persona que se somete a la prueba.  Una consejera de VIH en un hospital público en Santiago dijo a Human Rights Watch que la mayoría de las mujeres, en general, no recibieron información completa relativa a la prueba de VIH y a las opciones con respecto a los procedimientos disponibles.¹³⁷

Divulgación no autorizada de los resultados confidenciales de la prueba de VIH

Hace tres meses yo di a luz.  Me hicieron una prueba, después de que yo di a luz, fueron a decirme que no podía dar seno al niño.  El doctor dijo que tenía que llevar a mi esposo.  Me dijeron a mí con mi esposo.  A el se lo habían dicho [que tengo VIH] antes de decirme a mí. 
—Jessica Torres, veinte años.¹³⁸

Human Rights Watch descubrió que el personal medico y auxiliar tanto en hospitales públicos como privados revelaba con frecuencia los resultados confidenciales de las pruebas de VIH sin la autorización y a veces sin siquiera el conocimiento del individuo afectado.  Una consejera de VIH en un hospital público en Santiago señaló que la divulgación de resultados confidenciales de pruebas de VIH era una práctica común a pesar de la capacitación: “Pasa con frecuencia que rompen la confidencialidad.  Tantos talleres que hemos dado y todavía los médicos piensan que pueden decidir por otra persona.”¹³⁹  Estos quebrantamientos atentan contra el derecho a la privacidad.¹⁴⁰  En el caso de las mujeres, la confidencialidad de la información médica, como la de su estatus de VIH, es esencial para la protección de sus derechos humanos en general, pues ellas pueden terminar abandonadas, volverse objeto de violencia doméstica o ser víctimas de ostracismo si su compañero de hogar, sus familiares o los miembros de la comunidad descubren que ellas son VIH positivas.

En el contexto del VIH/SIDA, la protección del derecho a la privacidad es también vital para posibilitar el consentimiento de la mujer a la prueba de VIH y al tratamiento de ellas y sus hijos sin temor a la reacción de su pareja sexual estable.  La necesidad de medidas estrictas de protección de la confidencialidad es doblemente importante en el contexto dominicano, ya que el riesgo de que se abuse de las mujeres se complica por la falta de refugios para víctimas de violencia doméstica y la administración de servicios de consejería inadecuada con respecto a los derechos y opciones de las mujeres.  Estudios en África indican que el temor a la divulgación del estatus de VIH es una de las principales barreras para que las mujeres hagan uso  de los servicios de consejería y prueba de VIH voluntarias y que este temor “refleja el desigual y limitado poder que muchas mujeres tienen para controlar su riesgo de infección.”¹⁴¹  El documento anteriormente señalado, Documento de ONUSIDA sobre Pruebas de VIH Prenatales, nos previene sobre la improbabilidad de que las mujeres quieran ser sometidas a pruebas de VIH si su confidencialidad no está debidamente garantizada, esto último incluye la circulación de esta información entre trabajadores de la salud.¹⁴²

Los testimonios de Rosa Polanco, treinta y cuatro años, y de Dominga Céspedes, treinta, son sólo un par de entre los muchos testimonios que recolectamos que claramente reflejan las consecuencias desastrosas de la violación de la confidencialidad en la vida de las mujeres, exacerbadas en estos casos por la falta de consejería previa o posterior a la prueba que pudo haber ayudado a las mujeres a reducir los abusos y la estigmatización que posteriormente enfrentaron. 

Polanco fue sometida a la prueba de VIH cuando fue hospitalizada por una enfermedad hepática.  “Entró un medico, bastante bruto.  Me dijo: ‘Usted lo que tiene es SIDA por no cuidarse’ delante mis niñas.”  Como consecuencia de esta divulgación de su estatus de VIH, Polanco fue expulsada de su hogar por su madre.  Se mudó a una choza de madera sin servicios sanitarios, electricidad ni agua potable, en una zona de Santiago que los locales llaman “La Parte Atrás”.  Dijo:

 [Cuando vivía en mi casa] tenía que lavar el baño cuando lo había utilizado, tenía que lavar el plato por separado.  [Mi madre] me dijo de no tocar mis niños.  Me echo a la calle.  Mi tío me dio una tierra donde construí un jacón … sin agua, ni luz, ni suelo.  … Tengo que hacer mis necesidades en un cubo y botarlo en un sitio que queda cerca.¹⁴³

Dominga Céspedes, de treinta años, estaba embarazada de su tercer hijo cuando trabajadores de salud en un hospital público la sometieron a la prueba de VIH sin su consentimiento y luego revelaron los resultados de la prueba a su familia sin su autorización o conocimiento.  “No me dijeron que iban a [hacerme una prueba de VIH], me sacaron sangre nomás, luego me llamaron, le dijeron a mi suegra que tenía el VIH.”  Céspedes había decidido esterilizarse después de su tercer hijo, pero tenía miedo de volver al hospital y sufrir nuevas violaciones a su privacidad.  A pesar de conocer su estatus de VIH, su marido se negó a usar preservativo y ella no podía usar ningún otro método contraceptivo: “Me protegía como podía, pero como te digo, a él no le gustaba [usar condón].  Me obligaba.  Yo botaba la pastilla [anticonceptiva].”  Céspedes tuvo dos hijos más.¹⁴⁴

Human Rights Watch recolectó evidencia que sugiere que algunos trabajadores de la salud trataban a las mujeres como si fueran incapaces de manejar la información relativa a su estatus de VIH y esas eran, presumiblemente, las razones que justificaban la divulgación de los resultados confidenciales de la prueba.  Rosa Lantigua, cuarenta y dos años, relató que un médico entregó los resultados de su prueba de VIH a su hermana, sin el consentimiento de Lantigua porque “a veces los médicos no quieren dar los resultados a la persona [que se hizo la prueba].  Piensan que la persona no puede [con las noticias], así que las dan a otra persona.” ¹⁴⁵  Asimismo, un consejero de hospital público dijo a Yesfanil Almonte, de veinticuatro años, que no quería entregarle los resultados de su prueba de VIH y que ella tenía que enviar a un amigo o a un miembro de su familia para recibirlos.¹⁴⁶ Estas prácticas equivocadas no contribuyen ni a aplacar los sentimientos ni a proteger los derechos humanos de las mujeres viviendo con VIH.  Más aun, cuando el personal de salud se autodenomina de facto guardián de las mujeres viviendo con VIH, lo que realmente hacen es relegar a esas mujeres a la categoría de menores de edad y de esa manera refuerzan la cultura existente de control social y desigualdad sexual.  

Doctores y otros trabajadores de la salud en otros casos que documentamos revelaron los resultados confidenciales de la prueba de VIH sin motivo aparente.  María Pérez, de veintiocho años, no había revelado su estatus de VIH al amigo que la acompañó al hospital a dar a luz.  “Tenía un amigo, cuando yo me interné, no le dije, él se fue al hospital, y le dijeron ‘¿Usted es el esposo de ella?’  Dijo que sí y le dijeron ‘a ella no se le han hecho su cesárea porque es positiva.’”¹⁴⁷  

Alicia López, veintitrés años, había dado indicaciones específicas a su médico en el hospital público de Santiago diciendo que ella no quería que su familia se enterara de los resultados de su prueba de VIH.  Dijo:

[El doctor] se vino a hacerme un hemograma.  En mi papel tenía que yo tenía VIH.  Me preguntó si mi familia sabía, y yo dije que no, que no estaban preparados.  [El día siguiente] me dieron el medicamento para la cesárea.¹⁴⁸  En este transcurso [el médico] se fue a la habitación y se lo dijo a una amiga [que yo tenía VIH] sin mi consentimiento.  Sin que lo autorizara.  Me enteré [el día después] en la mañana, porque mi hermana me dijo [que mi amiga se lo había contado a una vecina].  Mi vecina lo dijo a mi mama [que tengo VIH].  Yo dije al [médico] que la única persona que sabía era mi hermana, y no le di autorización [para divulgar los resultados de mi prueba a nadie más].¹⁴⁹

En el caso de Rosalía Rodríguez, de veintisiete años, las enfermeras de un hospital público “pusieron ‘VIH’ en rojo en mi record en mi cama,” sin dejar ninguna duda respecto a su condición: “Todo el personal [sabía].  Como no iban a saber, con la señal.”¹⁵⁰ 

El testimonio de Alesandra Ebrito, de veintidós años, ilustra cómo la divulgación de los resultados confidenciales de la prueba de VIH, sumada a una generalizada falta de protección a los derechos humanos de la gente que vive con VIH, crea una situación en la que al individuo que se somete a la prueba se le niegan otros derechos, como el derecho a la no discriminación por motivo de su estatus de VIH en el acceso a los servicios de salud, y en la que éste termina no buscando trabajo a causa de una sensación generalizada de haber perdido el control de su propio destino.  Ebrito ya sospechaba de su estatus de VIH positiva cuando se sometió a la prueba.  Su marido había muerto algunos años antes y ella quería enterarse de cuál era su estatus de VIH.  “Me hice la prueba en el 2003, me llené de valor.  … Mi ginecóloga comentó [mi estatus de VIH] con la directora de la fábrica [donde trabajaba].  Dejé mi trabajo de manera voluntaria, porque ella lo iba a hacer [despedirme].  Se negó la doctora [ginecóloga] a hacer mi operación.”¹⁵¹

Muchos trabajadores de ONGs de salud expresaron su preocupación respecto a la grave naturaleza y a la dimensión de las violaciones a la confidencialidad de la prueba de VIH.  Los entrevistados que trabajaban como consejeros en hospitales donde se implementaba el programa para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH hablaron de divulgación casual en los pasillos del hospital.  Rosario Almonte recordó: “Cuando era consejera [en 2003], a veces me gritaban en el pasillo: ‘Por allí anda esa paciente con SIDA buscándote’.”¹⁵² Algunos consejeros son personas viviendo con VIH, otros son enfermeros practicantes o psicólogos.  Supuestamente, todos ellos han recibido una breve capacitación organizada por la Secretaría de Estado de Salud y Asistencia Social.¹⁵³

Procedimientos médicos negados, atrasados o administrados bajo presión

Me dijeron que si yo quería prepararme [esterilizarme].  Hice el formulario.  Cuando estaba en el consultorio me preguntaron otra vez, y dije que no.  Pero la otra doctora dijo: “No, prepárala de una vez, no puede tener más hijos.”
—Jessica Fernández, veintitrés años¹⁵⁴

Varias mujeres viviendo con VIH en la República Dominicana declararon que los procedimientos médicos les fueron arbitrariamente negados o pospuestos.  Asimismo, reportaron haber recibido excesiva presión para seguir ciertos procedimientos médicos, en particular la esterilización.  La atención que recibieron las mujeres VIH positivas a nivel individual dependió del personal involucrado o de las políticas de cada hospital, clínica o departamento.  El trato recibido por algunas mujeres que entrevistamos era claramente inconsistente con el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud sin discriminación de ningún tipo, garantizado por los artículos 2(2) y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC).  ¹⁵⁵  Según nuestra información, el Estado dominicano no ha sancionado al personal médico que discrimina contra las mujeres VIH positivas. 

Human Rights Watch entrevistó a trabajadores de ONGs con años de experiencia trabajando con mujeres viviendo con VIH/SIDA en la República Dominicana.  Ellos nos contaron que doctores o enfermeros a veces imponían la “decisión” de esterilizar a mujeres viviendo con VIH o que a las mujeres se les entregó información falsa o tendenciosa sobre los beneficios y perjuicios del procedimiento de esterilización.  Específicamente, los trabajadores de ONGs relataron experiencias personales en que las mujeres fueron confrontadas con la posibilidad—a veces referida como “necesidad”—de esterilizarse inmediatamente después de recibir información sobre su estatus de VIH positivas, es decir en circunstancias incompatibles con la toma independiente de decisiones debido al estrés emocional que las mujeres enfrentan en ese momento.¹⁵⁶

Human Rights Watch entrevistó a un pequeño grupo de mujeres que, debido a su estatus de VIH positivas, fueron presionadas para ser esterilizadas o sintieron que obtuvieron información insuficiente o inadecuada relativa a las opciones respecto de la esterilización.  Un doctor del hospital público local le dijo a Juana Díaz, de veinte años, durante una visita prenatal que iba a ser esterilizada debido a su estatus de VIH.  Debido a que Díaz tenía dieciocho años entonces, el doctor le explicó que era necesaria la autorización de su madre.  El doctor no le dijo que ella podía rechazar la esterilización.  Después de que su madre firmó la autorización, un día antes del procedimiento programado, una integrante de una ONG local le informó a Díaz que ella no tenía que ser esterilizada.  En aquel entonces, Díaz temía de las consecuencias que otro embarazo podría tener en su salud, así que firmó ella misma la autorización.  Ella dijo a Human Rights Watch que lamentaba su decisión y que fue informada demasiado tarde de que tenía otras opciones.¹⁵⁷   De no ser por la integrante de la ONG que le informó que la esterilización no era necesaria, quizás todavía no lo sabría. 

Rebeca Pérez, de treinta y nueve años, tuvo una experiencia similar.  “La preparación [esterilización] se me impuso.  ‘No puedes tener más hijos [porque tienes VIH].’  Yo acepté porque yo no sabía, porque estaba perturbada, encima de este embarazo con VIH.  Yo dije que sí, esterilízame, pero sin ninguna conciencia.”  Pérez, quien trabajaba como enfermera en un hospital público hasta hace un año atrás, destacó que en su experiencia, el programa para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH no había ayudado a mejorar esta situación.  “Cuando empezó el programa de transmisión vertical, [todavía] se les obligaba [a las mujeres a esterilizarse].  Los médicos decían, ‘Hay que esterilizarlas.’” ¹⁵⁸  

No existe ninguna justificación médica ni epidemiológica para presionar a las mujeres viviendo con VIH para que se esterilicen.  El beneficio de la esterilización en términos de prevención y control de la transmisión del VIH es mínimo.  Desde el punto de vista práctica, la esterilización de mujeres viviendo con VIH no evita conductas sexuales de alto riesgo y, por lo tanto, no evita que una mujer con VIH transmita el VIH a sus parejas sexuales ni que ella misma se reinfecte.  Es más, la esterilización debilita aún más la capacidad de la mujer para negociar el uso del condón, ya que éste no es necesario para fines contraceptivos. 

A otras mujeres que entrevistamos se les negó el acceso a ciertos procedimientos médicos o recibieron atención con bastante retraso.  Esto es particularmente cierto en el caso de las intervenciones que requieren cirugía, como las cesáreas.¹⁵⁹  A Rosalía Rodríguez, de veinte y siete años, se le negó la atención adecuada en un hospital público de Santo Domingo en 1999:

Entregué la prueba, y no me querían atender.  … Me pusieron a parir, y nada, no me atendieron.  … Me caí al piso, y no me agarraron.  La mujer de limpieza me agarró por fin.  Ni siquiera me lo bañaron al niño, al inicio no me lo dejaron ver.  Me lo trajeron todo sucio.  Yo sabía que era por eso [mi estatus de VIH].¹⁶⁰

Algunas mujeres VIH positivas que entrevistamos nos dijeron que las hicieron esperar para someterse a una cesárea hasta que todas las mujeres VIH negativo fueran operadas.¹⁶¹  Esta fue la experiencia de María Báez, de treinta y cuatro años, en un hospital público de Santiago.  “En lo regular, en el hospital cuando tu llegas con VIH, te tratan mal.  Aunque tu llegas primera, te hacen la cesárea la última.  Tuve que esperar veinte y cuatro horas después de tener la cita para la cesárea.  A mí me exigieron ropa [quirúrgica] para los médicos.  [Me costó] más que 500 pesos [US$ 29]¹⁶² hace un año y medio.”¹⁶³ 

Guadalupe Torres, quien dio a luz en el mismo hospital, tuvo que esperar doce horas para que le realizaran su cesárea.¹⁶⁴   Consejeros de VIH/SIDA y empleados de ONGs dijeron que ésta era una práctica común en hospitales de la República Dominicana que afectaba exclusivamente a mujeres viviendo con el VIH.¹⁶⁵  Rosario Almonte, quien hasta hace un año trabajaba como consejera de VIH/SIDA en un hospital público, comentó: “Ellos dicen que hacen la cesárea [a todas las mujeres embarazadas viviendo con VIH], y no es así, porque yo tenía que agarrar a los niños, no querían agarrarlos.  … El director [del hospital] dice que no les pueden obligar a los médicos.”¹⁶⁶  El Doctor Sams Faulkner, médico independiente que trata a mujeres viviendo con VIH, agregó: “Conozco a muchachas que han dado a luz en el hospital público, sin medicamento [nevirapine], o dan a luz vaginalmente [sin haberlo elegido].  … El otro día una muchacha vino y había dado a luz hace un mes, me dijo que nada de eso [haciendo referencia al nevirapine y la cesárea.]”¹⁶⁷

Un funcionario de la Secretaría de Estado de Salud y Asistencia Social reconoció ante Human Rights Watch que el programa para reducir la transmisión vertical del VIH había enfrentado problemas con doctores que se negaban a realizar ciertos procedimientos.  Aseguró, sin embargo, que esto era cosa del pasado.  Dijo: “Hemos tenido a médicos que se negaban a hacer la cesárea.  Les pedimos que renunciaran a sus puestos o que aceptaran.  Había un hospital en Puerto Plata, yo tuve que desplazarme para hacer una cesárea para mostrar que no lleva riesgo.” ¹⁶⁸ 

En algunos casos, la atención discriminatoria enfrentada por las mujeres en el sistema de salud las hizo desistir de buscar atención médica vital durante su embarazo, creando un serio perjuicio potencial de su salud y de la salud del infante.  Yolanda Pie no regresó para sus chequeos regulares después de que fue objeto de una prueba de VIH sin su consentimiento durante su chequeo a los tres meses en un hospital público de Santo Domingo en el 2003.  “Cuando fui con dolor, no dio tiempo para la cesárea, me dio la espalda [el doctor, y dijo] ‘no quiero salir infectado.’  Cuando se iba a caer el niño, lo agarró por abajo.  … No me limpiaron ni nada.  Es igual que un perro.”¹⁶⁹

Respuesta del gobierno

Las acciones de la República Dominicana son seriamente deficientes con respecto a la necesidad de abordar las violaciones endémicas a los derechos de las mujeres documentadas en este informe.  Aunque una proporción significativa de las mujeres dominicanas que son sometidas a pruebas de VIH no reciben consejería pre y post prueba, funcionarios del gobierno dijeron a Human Rights Watch que no se asignó un presupuesto para centros de consejería y pruebas voluntarias y que la mayor parte de los centros existentes estaban directamente conectados a la provisión de servicios de atención prenatal y que no estaban diseñados para servicios de consejería y prueba de VIH voluntarias para el público general.¹⁷⁰

Cuando las mujeres tienen acceso a la consejería, raras veces es suficiente como para permitirles tomar decisiones informadas sobre las pruebas, y la consejería no les proporciona las herramientas e información necesarias para poder protegerse a sí mismas, a sus parejas sexuales, y a sus hijos de la infección de VIH en el futuro.  Este fallo es sintomático de la falta generalizada por parte de las autoridades gubernamentales de la República Dominicana de tomar en serio el vínculo entre la arraigada desigualdad sexual, los elevados niveles de violencia contra la mujer, y la propagación del VIH/SIDA.

Existen poca, o ninguna, supervisión, evaluación, y sanción de los empleados de la salud que se nieguen a implementar las normas existentes en materia de consejería y pruebas y las protecciones legales de los derechos de mujeres viviendo con VIH.  Las Directrices de la ONU específicamente recomiendan que: “debería crearse un organismo independiente encargado de reparar el quebrantamiento de la confidencialidad.”¹⁷¹  Un organismo semejante no existe en la República Dominicana, Human Rights Watch no fue testigo de la existencia de sanciones, ni de la apertura de procesos a ningún miembro del personal médico.¹⁷² 

La República Dominicana ha implementado un importante programa para reducir la transmisión vertical del VIH que ha logrado avances iniciales significativos.  El programa fue concebido en 1999 e implementado en diferentes fases.  El objetivo inicial del programa era garantizar la implementación completa en un número limitado de hospitales, para luego seguir con una evaluación y ajustes en la estrategia de implementación, antes de intentar avanzar hacia la cobertura nacional.¹⁷³  En el 2002, el gobierno estableció el programa a nivel nacional, y actualmente se requiere que todas las clínicas y hospitales lo implementen. ¹⁷⁴ El programa ha llenado un vacío importante en lo que refiere a la respuesta del gobierno frente a la crisis de VIH/SIDA en el país, y ha logrado avances reales, garantizando la consejería VIH, pruebas, y acceso a un tratamiento corto de antiretrovirales para mujeres embarazadas. 

Cifras gubernamentales indican que en el 2003, el 38 por ciento de las mujeres que dieron positivo en la prueba de VIH durante su atención prenatal en hospitales públicos recibieron nevirapine inmediatamente antes del parto, un aumento del 28 por ciento con respecto al 2002, cifra que se puede comparar con el cero de antes de la implementación del programa.  En el 2003, el 31 por ciento de la mujeres que asistieron a recibir cuidado prenatal por primera vez, recibieron consejería de VIH anterior a la prueba (lo que representa un 62 por ciento de todas las pruebas realizadas), un aumento desde prácticamente ninguna consejería, antes de que se iniciara el programa.  Estadísticas de seguimiento de dos hospitales sugieren que la tasa de transmisión vertical en las mujeres que participaron en el programa bajó a 20 por ciento comparado al 34 por ciento  de antes de la implementación del programa, lo que representa una reducción del 40 por ciento en la tasa de infección vertical.¹⁷⁵  Estos son avances encomiables y deben ser reconocidos como tales. 

Human Rights Watch considera que una barrera importante al éxito de este programa es la falta continua por parte del gobierno para abordar las violaciones a los derechos de las mujeres en el sistema de salud en general y en los servicios prenatales en particular.  Las entrevistas de este informe demuestran que estas violaciones incluyen quebramientos serios de la confidencialidad que amenazan la seguridad de la mujer y del infante, y la falta sistemática de servicios de consejería adecuada pre y post prueba, tan necesarios para preservar el derecho de las mujeres al consentimiento informado. 

En el diseño del programa para reducir el riesgo de la transmisión vertical del VIH, el doctor a cargo de implementar el programa en cada hospital es también el principal evaluador de la implementación.¹⁷⁶  Esto genera un evidente conflicto de intereses y no permite un seguimiento independiente de aquellos casos en los que el supervisor es parte del problema.  El programa nacional para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH carece de mecanismos de denuncia, más allá del judicial, que sólo es aplicable para casos de evidente violación de la ley nacional.  De esta manera, las transgresiones menores no pueden ser remediadas antes de que lleven a violaciones más serias.

Recientemente, el gobierno inició esfuerzos para reformar el programa de una manera que, dadas las difundidas violaciones a la confidencialidad y la consejería insuficiente, no remediaría los abusos y las violaciones a los derechos humanos de las mujeres.  Un proyecto de ley, a la espera de presentación en el Congreso dominicano establecía, en su versión original, pruebas obligatorias de VIH para las mujeres embarazas.  A pesar del fraseo obligatorio, entrevistas de Human Rights Watch a los promotores y editores principales del proyecto sugieren que el objetivo era la introducción de un régimen de consejería y pruebas de VIH como parte rutinaria de los servicios de salud prenatal, sustituyendo el sistema actual de “prueba con opción de aceptar” (o “prueba ‘opt-in’”),¹⁷⁷ donde las mujeres (por lo menos en el papel) tienen que consentir a la prueba en lo afirmativo, por un sistema de “prueba con opción de declinar” (o “prueba ‘opt-out’”),¹⁷⁸ donde las mujeres son sometidas a la prueba de VIH si no la declina explícitamente.¹⁷⁹ Es importante esta clarificación por parte de los promotores de la reforma a la ley, aunque el establecimiento de un régimen de “pruebas con opción de declinar” sigue siendo preocupante en el contexto actual de servicios de consejería insuficiente.

Este informe ha demostrado que muchas mujeres no reciben la información necesaria para tomar una decisión informada sobre la prueba de VIH, y no se respeta la confidencialidad de los resultados de su prueba en el sistema de salud de la República Dominicana.  El resultado de estas prácticas abusivas es aún más estigmatización y abuso.  En la ausencia de mejoras significativas en las áreas de consejería y confidencialidad, cualquier acercamiento a un sistema con más pruebas de rutina o con “opción de declinar” probablemente vendría acompañado de un aumento en estas violaciones, creando un perjuicio contra los derechos de las mujeres a la prevención y el tratamiento efectivos del VIH/SIDA.¹⁸⁰

La consejería y pruebas voluntarias de VIH constituyen el estándar defendido por las Directrices de la ONU y por la Política de ONUSIDA sobre la Consejería y las Pruebas.¹⁸¹  Las Directrices de la ONU notan que el derecho a la privacidad comprende la obligación estatal de “garantizar que se apliquen salvaguardias adecuadas para que no se realicen pruebas sin consentimiento informado, que se proteja la confidencialidad, particularmente en el ámbito de la salud y el bienestar sociales, y que la información sobre la situación respecto del VIH no se revele a terceros sin el consentimiento de la persona.”¹⁸²  ONUSIDA ha resaltado sistemáticamente la importancia de la voluntariedad, la calidad de la consejería, el consentimiento informado, y la confidencialidad de las pruebas y atención de VIH, como partes esenciales de las estrategias de prevención.  Más aún, existe en el derecho internacional de los derechos humanos una fuerte presunción a favor de los sistemas creados para respetar los derechos humanos, porque estos sistemas comprenden el más alto nivel de protección para las personas que corren riesgo de discriminación y abuso.  El Estado tiene la obligación de justificar cualquier medida que podría restringir los derechos o limitar el goce de los derechos.¹⁸³  La investigación de Human Rights Watch sugiere que el gobierno debe implementar urgentemente medidas dirigidas a garantizar la consejería adecuada pre y post prueba, abordar las barreras discriminatorias que limitan la posibilidad de las mujeres de prevenir la transmisión de VIH en sus matrimonios y uniones a largo plazo,  y esforzar una política de tolerancia cero con las divulgaciones no autorizadas de los resultados de pruebas de VIH.

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