IV. Contexte: Santé publique et pauvreté sur fond de conflit
La situation politique et socio-économique au Burundi : de la guerre à l’après-guerre
L’actuel gouvernement burundais, sous la présidence de Pierre Nkurunziza, a été élu en août 2005, après une dizaine d’années de guerre civile et un long processus de transition politique. La force dominante du gouvernement était auparavant le groupe rebelle le plus important du pays, le Conseil national pour la défense de la démocratie-Forces pour la défense de la démocratie (CNDD-FDD). Le CNDD-FDD se présente comme un mouvement populaire s’occupant des besoins des plus pauvres.
Un autre mouvement rebelle, les Forces Nationales pour la Libération, FNL, a continué sa guerre contre le gouvernement, particulièrement dans les zones proches de la capitale, Bujumbura. Les forces du FNL comme celles du gouvernement continuent à commettre de sérieuses violations du droit international humanitaire (lois de la guerre), comme des attaques contre des civils.2 Depuis juillet 2006, le FNL et le gouvernement ont engagé des pourparlers de paix.3
Ce long et violent conflit a eu des conséquences destructrices sur la société, l’économie et le secteur de la santé. Le Burundi fait maintenant partie des Pays les moins avancés (PMA) du monde, 169ème sur 177 au classement de 2005 de l’index de développement humain du Programme des Nations Unies pour le développement.4 Le revenu national brut annuel par habitant est de 90 $ U.S.5
Le secteur de la santé au Burundi
Pendant la période de guerre, la santé publique s’est détériorée, comme le montrent des indicateurs-clés de la mortalité maternelle, de la mortalité infantile, du taux de vaccination et du nombre de personnel hospitalier par habitant. La mortalité maternelle atteint 1000 décès pour 100 000 naissances, et représente un des problèmes de santé publique les plus graves du pays, selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).6 La mortalité du nourrisson atteint 114 décès pour 1000 naissances viables (11,4%)7 et la mortalité des enfants de moins de cinq ans atteint 190 décès pour 1000 naissances viables (19%) — parmi les plus hautes du monde. Le VIH est répandu chez 6% des adultes. Le système de santé est handicapé par le manque de personnel formé et de fonds pour le payer, aussi bien que par une pénurie de médicaments et de matériel moderne.8 Une grande partie du personnel qualifié quitte le secteur public du Burundi pour des emplois mieux payés dans les organisations non gouvernementales internationales (ONG), pour des institutions de santé privées, ou encore pour le Rwanda voisin.9
L’accès aux soins a été rendu plus difficile pour les Burundais démunis depuis l’adoption d’un système du recouvrement des frais, en février 2002. Les patients, sans qu’il soit tenu compte de leurs moyens, doivent régler tous les frais médicaux engagés, y compris les consultations, les analyses, les médicaments, les fournitures, et leur séjour à l’hôpital.10 Seules cinq des dix-sept provinces mettent en œuvre des modèles alternatifs de financement des dépenses de santé.11
Le système de recouvrement des frais a ravivé une politique de santé datant d’avant la guerre, et qui n’avait pas été correctement mise en pratique. Avant les années 80, les services de santé étaient gratuits au Burundi. En 1988, le gouvernement a engagé une politique de réforme et de décentralisation : il a introduit un système de pré-paiement au niveau de la communauté et a institué une autonomie de gestion dans les structures de santé à l’échelon provincial ; cela signifiait que les hôpitaux géraient leurs affaires avec un certain degré d’autonomie et étaient obligés de lever une partie de leurs fonds eux-mêmes, tout en recevant encore des subventions de l’Etat.12 La réforme de 1988 visait aussi à supprimer la mise en application progressive d’un modèle de recouvrement des frais de soins dans toutes les structures de santé, mais elle fut arrêtée pendant les dix années de guerre.13
Les politiques de santé au Burundi sont en partie le résultat des priorités propres du gouvernement: celui-ci ne consacre qu’une petite partie du budget à la santé — en 2005, à peine 2.7%.14 Elles sont aussi le résultat des politiques de la Banque mondiale en Afrique pendant les années 80 et 90, avec l’intention de combler le « handicap financier du secteur de la santé » grâce aux frais perçus. Sa stratégie acquit un poids accru grâce à l’initiative de Bamako, mise au point par l’OMS et l’UNICEF et adoptée par les gouvernements africains en 1987. 15 L’initiative de Bamako visait à améliorer l’accès aux soins de santé de base, à travers l’implication des communautés dans la gestion et le financement des soins. Le recouvrement des frais de soins au niveau de la collectivité devait augmenter les ressources du secteur de la santé, en promouvoir l’usage efficace et en accroître l’équité — qui consiste à surmonter les inégalités d’accès aux soins.16 L’introduction des frais était considérée comme une étape vers la reconstruction d’un système de santé durable, y compris dans les pays ruinés par les conflits armés.17
Les études montrent que les initiatives relatives au recouvrement des frais comme moyen de financement du secteur de la santé ont rarement abouti au résultat désiré. Les systèmes de recouvrement des frais en Afrique lèvent moins de fonds que prévu, et il y a peu de preuves de l’amélioration qu’ils apporteraient à l’efficacité des systèmes de soins.18 Au Burundi, l’accès au système de santé est limité, avec environ un million de personnes — 17% de la population — complètement exclues des soins.19 A cause de cet accès limité, le taux d’occupation des hôpitaux est bas, en dépit des énormes besoins de la population.20
La Banque mondiale ne met plus en avant le recouvrement des frais comme unique option, et les bailleurs de fonds ont adopté une position plus nuancée.21 Pourtant, le recouvrement des frais est encore le modèle le plus courant de financement de la santé en Afrique.
Au Burundi, plusieurs mécanismes ont été destinés à atténuer la pression pesant sur les plus défavorisés, mais ils ont échoué à atteindre cet objectif : la carte d’indigence qui dispense de frais les plus misérables; le bon qui dispense de frais les personnes déplacées; et la carte d’assurance maladie (CAM), qui peut être achetée pour l’équivalent d’environ 0,50$22 et diminue la facture de 80%. Que ce soit au Burundi ou ailleurs en Afrique, de tels programmes ont rarement été efficaces pour développer l’accès aux soins.23
Disponibilité et accès aux soins
Le Burundi est un relativement petit pays et 80% de la population vit à moins de cinq kilomètres d’un centre de soins.24 Toutefois, le transport — particulièrement le transport rapide — jusqu’à une infrastructure médicale, pose problème à ceux qui manquent d’argent. Par exemple, Michelle N., âgée de 39 ans, n’a pas pu trouver de moyen de transport alors que son accouchement avait commencé pendant la nuit. Elle vit à Gatumba, à environ dix kilomètres de Bujumbura. Elle n’a pu arriver à l’hôpital qu’à cinq heures du matin, le lendemain, au point que son bébé était mort. Elle est restée inconsciente pendant deux jours. 25
Des patients cherchant de l’aide estiment que l’infrastructure la plus proche manque du personnel ou du matériel appropriés et doivent se rendre dans un autre hôpital. Ce fut le cas de Noah B., âgé de 13 ans, qui s’était blessé à la cheville en jouant au football. Son père l’emmena à l’hôpital le plus proche, à Kayanza, uniquement pour s’entendre dire que l’hôpital ne pouvait procéder à une opération chirurgicale. Noah en avait besoin. Son père emprunta de l’argent pour prendre un taxi à destination de l’hôpital Roi Khaled, dans la capitale.26Beaucoup de femmes sur le point d’accoucher que nous avons interviewées pendant ou après leur détention à l’hôpital, avaient aussi été renvoyées d’un hôpital à l’autre. Les chercheurs ont interviewé une femme qui, alors qu’elle était en train d’accoucher, est passée par quatre centres médicaux avant d’être admise quelque part. 27
Les plus démunis doivent faire face à l’obstacle supplémentaire du manque d’argent pour payer les frais. La plupart des hôpitaux exigent des patients le règlement des frais avant de recevoir les soins. Le montant des factures varie selon l’hôpital et selon le diagnostic, avec de grands hôpitaux à Bujumbura faisant payer l’équivalent d’à peu près 10$ pour les cas les plus simples et jusqu’à 100$ pour les plus compliqués ou ceux qui nécessitent une opération chirurgicale.28 En dehors de la capitale, les frais d’admission, appelés caution, sont plus bas. A l’hôpital de Ngozi, par exemple, les frais d’admission courants sont approximativement de 5$.29 Anne K. est une femme qui n’a pas pu payer la caution à l’hôpital Prince Régent Charles à Bujumbura, à la naissance de son deuxième enfant:
Pour des raisons médicales, je ne peux pas accoucher normalement, je dois donc subir une césarienne. A la naissance de mon premier enfant, j’avais trouvé un bienfaiteur qui m’avait emmené à la clinique de MSF [Médecins Sans Frontières] et j’y avais eu une césarienne. Cette fois, il n’y avait pas de bienfaiteur. Je suis allée à l’hôpital Roi Khaled, mais ils ont refusé de m’y admettre car je n’avais pas d’argent pour payer la caution. Ils m’ont envoyée à la clinique Prince Louis Rwagasore. Là, ils étaient très réticents pour pratiquer la césarienne si peu de temps après la première. Aussi, je suis allée à l’hôpital Prince Régent Charles. Ils m’ont aussi refusée parce que je n’avais pas d’argent. J’ai pensé en moi-même : « Il n’y a rien que je puisse faire. Si je dois mourir, je mourrai. » Alors que je partais, le médecin m’a couru après et m’a dit : « je vais la faire ».30
Comme l’exemple d’Anne K. le montre, quelques personnes ayant besoin de soins ont été admises même si elles manquaient d’argent pour payer la caution. De tels cas sont cependant des exceptions à la règle habituelle. Gabriel N., un homme qui a subi deux accidents de la route, a été aussi refoulé car il ne pouvait pas régler ses frais d’admission:
Le 22 novembre 2005, je suis venu ici à l’hôpital [Roi Khaled]. Les médecins ont refusé de me soigner car je ne pouvais pas payer la caution. Je suis resté dehors pendant quelques jours, essayant d’obtenir un traitement. Un jour, un homme est passé et m’a demandé pourquoi j’étais là depuis si longtemps. Je lui ai expliqué mon problème, lui ai montré ma blessure et il a payé la caution de 100 000 francs [FBU, 100$].31
Etre admis à l’hôpital n’est en aucun cas une assurance de recevoir un traitement médical. Les hôpitaux burundais sont pauvres en matériel et en personnel, et l’aide médicale est souvent insuffisante et inadaptée.32
Les détentions à l’hôpital en Afrique
La mise en détention des patients les plus pauvres par les hôpitaux se rencontre dans de nombreux autres pays d’Afrique où le système de santé est fondé sur le mécanisme du recouvrement des frais. Les hôpitaux essaient ainsi de contraindre les patients insolvables à régler leurs factures. La pratique existe dans des pays comme le Kenya, le Ghana, la République démocratique du Congo (RDC), et il y a eu au moins un cas au Zimbabwe, touchant de nombreux patients.
Au Kenya, les patients riches peuvent prendre une assurance de santé, bénéficier d’ un traitement médical de qualité et d’une chambre à l’hôpital. Mais la plupart des kenyans ne peuvent s’offrir une telle assurance et sont relégués dans des hôpitaux de deuxième catégorie, où ils doivent payer les soins et finissent en détention s’ils ne le peuvent pas.33 Au Ghana, les femmes qui ont accouché sont fréquemment gardées à l’hôpital jusqu’à ce qu’elles paient les frais d’accouchement. Le pays est en train d’introduire un droit fixe pour les patients pauvres et vulnérables, mais cela ne couvrira pas le coût élevé de la chirurgie, comme pour les césariennes.34 En RDC, une organisation locale de défense des droits de l’homme s’est concentrée sur la situation des jeunes mères à l’hôpital lors de la Journée internationale des femmes en 2006, montrant à la fois la fréquence croissante des détentions de femmes dans les hôpitaux et leur rejet par les membres de leur famille qui ne veulent pas être obligés de payer pour elles.Parmi les femmes détenues, certaines sont des victimes de viols qui sont complètement isolées et dans l’incapacité de trouver qui que ce soit pour payer pour elles.35 La détention des patients n’est pas la règle au Zimbabwe, mais dans un cas, 28 mères et leurs nouveaux-nés ont été détenus à l’ Hôpital d’Harare. Les frais de maternité venaient juste d’augmenter et ces femmes étaient incapables de régler leur frais d’accouchement.36
Une jeune mère et son bébé nouveau-né, détenus à la clinique Prince Louis Rwagasore après une césarienne.
© 2006 Jehad Nga
2 Human Rights Watch, « Burundi : Faux pas dans un moment crucial », Un rapport de Human Rights Watch, 4 novembre 2005, http://hrw.org/french/backgrounder/2005/burundi1105/; Human Rights Watch « Dérapages : Les Abus perpétrés au Burundi », Un rapport de Human Rights Watch, 27 février 2006, http://hrw.org/french/reports/2006/burundi0206/; Human Rights Watch, « Loin de chez eux :
Les enfants soldats des Forces Nationales de Libération au Burundi », Un document d’information de Human Rights Watch, 16 juin 2006, http://hrw.org/french/backgrounder/2006/burundi0606/.
3 “Burundi: Rebels attack civilians as ceasefire talks continue”, IRIN, 19 juillet 2006, http://www.reliefweb.int/rw/RWB.NSF/db900SID/EVOD-6RUKB2?OpenDocument&rc=1&cc=bdi (consulté le 21 juillet 2006).
4 Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), Rapport sur le développement humain 2005 (New York: Programme des Nations Unies pour le développement, 2005), http://hdr.undp.org/reports/global/2005/pdf/HDR05_HDI.pdf (consulté le 4 mai 2006).
5 Fonds des Nations Unies pour les enfants (UNICEF), Statistiques sur le Burundi, http://www.unicef.org/infobycountry/burundi_statistics.html (consulté le 5 mai 2006).
6 Organisation mondiale de la Santé (OMS), “Burundi, Health Sector Needs Assessment,” (non daté), http://www.who.int/hac/donorinfo/cap/burundi.pdf (consulté le 21 juillet 2006).
7 Les nourrisons sont les enfants de moins d’un an. Données de l’UNICEF sur le Burundi, http://www.unicef.org/infobycountry/burundi_statistics.html (consulté le 27 juillet 2006). Analyse de l’OMS, “Burundi, Health Sector Needs Assessment.”
8 T. Niyongabo, A. Ndayiragije, B. Larouze et P. Aubry, « Burundi: Impact de dix années de guerre civile sur les endémo-épidémies, » Médicine Tropicale, vol. 65, 4 (2005), pp. 305-311.
9 Entretiens de Human Rights Watch/APRODH avec le directeur et d’autres responsables, clinique Prince Louis Rwagasore, Bujumbura, 14 février 2006.
10 Mit Philips, Gorik Ooms, Sally Hargreaves et Andrew Durrant, “Burundi; A population deprived of basic health care,” The British Journal of General Practice (Août 2004), pp. 634-635; Save the Children, “The Cost of Coping with Illness,” Document d’information, novembre 2005, p. 1.
11 Voir section VIII.3 dans Alternatives à la détention à l’hôpital.
12 République du Burundi, Ministère de la santé, « Plan national de développement sanitaire 2006-2010, » Bujumbura, 13 décembre 2005, p. 19; Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec Dr. Julien Kamyo, chef de cabinet, Ministère de la santé, Bujumbura, 13 février 2006.
13 Médecins Sans Frontières (MSF), « L’accès aux soins au Burundi. Résultats de trois enquêtes épidémiologiques, » Avril 2004; Philips et al., “Burundi; A population deprived of basic health care."
14 République du Burundi, Ministère de la santé, « Plan national de développement sanitaire 2006-2010. »
15 World Bank, “Cost Sharing: Towards Sustainable Health Care in Sub-Saharan Africa,” Findings – Africa Region, No. 63 (mai 1996), http://www.worldbank.org/afr/findings/english/find63.htm (consulté le 8 août 2006).
16 L’équité est un terme fréquemment utilisé dans le développement pour décrire le principe de justice dans l’accès aux ressources. Pour une définition, voir Maureen Johnson, “The Challenge of Achieving Health Equity in Africa,” Science in Africa, juin 2004, http://www.scienceinafrica.co.za/2004/june/equity.htm (consulté le 5 mai 2006).
17 Timothy Poletti, “Cost-recovery in the health sector: an inappropriate policy in complex emergencies,” Humanitarian Exchange, No. 26 (March 2004). Pour une estimation plus large des modèles de recouvrement des frais, voir Sanjay Reddy and Jan Vandemoortele, User Financing of Basic Social Services. A Review of theoretical arguments and empirical evidence (UNICEF, 1996), http://www.unicef.org/evaldatabase/files/Global_1996_User_Financing_part_1.pdf [and part_2.pdf and part_3.pdf] (consulté le 9 août 2006).
18 V. Ridde et J.-E. Girard, “Twelve years after the Bamako Initiative: established facts and political implications for greater equity in access to health services for indigent Africans,” Santé publique, vol. 15, no. 1 (2004), pp. 37-51; Reddy et Vandemoortele, User Financing, pp. 50-53.
19 République du Burundi, Ministère de la santé, « Plan national de développement sanitaire 2006-2010, »p. 21. Ceci fut confirmé par MSF/Belgique au Burundi.
20 République du Burundi, Ministère de la santé, « Plan national de développement sanitaire 2006-2010, »p. 21. Ceci fut confirmé par MSF/Belgique au Burundi.
21 Poletti, “Cost-recovery in the health sector”; Mark Pearson, “The Case for Abolition of User Fees for Primary Health Services,” DFID Health Systems Resource Centre issues paper, septembre 2004, http://www.eldis.org/fulltext/pearson2004.pdf (consulté le 19 mai 2006).
22 Un dollar U.S. équivaut à peu près à 1000 Francs burundais (FBU), http://finance.yahoo.com/currency (consulté le 24 août, 2006).
23 Ridde et Girard, “Twelve years after the Bamako Initiative”; Masuma Mamdani et Maggie Bangser, “Poor People’s Experiences of Health Services in Tanzania: A Literature Review,” Reproductive Health Matters 2004, 12 (24), pp. 138-153.
24 Niyongabo et al., « Burundi: Impact de dix années de guerre civile sur les endémo-épidémies. »
25 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec Michèle N., Bujumbura, 14 février 2006. Elle a été détenue pendant environ dix semaines après sa guérison.
26 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec le père de Noah B., hôpital roi Khaled, Bujumbura, 11 février 2006.
27 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec Christine K., clinique Prince Louis Rwagasore, Bujumbura, 11 février 2006.
28 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec une infirmière, hôpital Prince Régent Charles, Bujumbura, 13 février 2006; Entretien téléphonique de Human Rights Watch avec le directeur administratif et financier, hôpital Roi Khaled, Bujumbura, avril 2006.
29 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec un travailleur social, hôpital de Ngozi, Ngozi, 16 février, 2006.
30 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec Anne K., Bujumbura, 14 février 2006. Elle a été détenue pendant environ un mois après avoir reçu sa facture de soins.
31 Entretien de Human Rights Watch/APRODH avec Gabriel N., hôpital Roi Khaled, Bujumbura, 11 février 2006.
32 MSF, « Access to Health Care in Burundi » p. 6.
33 Christian Aid, “Servicing the Rich: How the EU will wreck the WTO talks,” cas d’étude N° 1: “Kenyan health warning,” http://www.christian-aid.org.uk/indepth/512rich/Servicing percent20the percent20rich.pdf (consulté le 4 mai 2006).
34 “Ghana: Despite new health scheme, Babies detained in hospital pending payment”, IRIN, 18 septembre 2005, http://www.irinnews.org/report.asp?ReportID=49114&SelectRegion=West_Africa&SelectCountry=GHANA (consulté le 11 août 2006); “Ridge Hospital Detains Baby Over ¢3.2m”, Public Agenda (Ghana), 20 janvier 2006, http://www.ghanaweb.com/public_agenda/issue.php?PUBLISHED=2006-01-20 (consulté le 11 août 2006).
35 Initiative Congolaise pour la Justice et la Paix, « La ‘détention’ des femmes dans les milieux hospitaliers, » 8 mars, 2006. Radio Okapi a constaté la même pratique à, Sud Kivu: « Plusieurs dizaines de femmes retenues à l'hôpital général de Kamituga, » Radio Okapi, 19 juillet 2006.
36 “Maternity Charges Skyrocket”, 15 juin, 2004, The Herald (Zimbabwe), www.allafrica.com/stories/200406150407.html (consulté le 12 février 2006).