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VIII. Les mesures prises par le gouvernement afin d’améliorer l’accès aux soins de santé

L’échec de l’assurance de santé

Le système de santé burundais repose sur des mécanismes qui sont supposés accroître l’accès aux soins de santé pour les personnes défavorisées. S’ils fonctionnaient correctement, ces mécanismes pourraient permettre aux plus pauvres de payer leurs dépenses médicales, et d’éviter la mise en détention par l’hôpital. Une carte d’assurance maladie (CAM) coûte jusqu’à 0,50$ par an et couvre 80% de certains, mais pas tous, les coûts médicaux.¹²⁴ La CAM est un schéma de prépaiement volontaire et fondé sur la communauté de qui est ouvert à tous. C’est particulièrement important pour les plus pavres, et complète un schéma d’assurance obligatoire pour les fonctionnaires de l’Etat.¹²⁵

En pratique, l’assurance de santé fonctionne rarement, voire jamais, de manière à éviter aux gens la mise en détention dans les hôpitaux. Reconnue comme ineffective, la carte est peu utilisée dans le pays et a été abandonnée dans cinq des dix-sept provinces. Le Plan national de développement sanitaire de 2005 énonce que « la population n’a plus confiance dans la carte médicale d’assurance [la carte d’assurance maladie]… Cette carte est en train de disparaître dans la majeure partie du pays. »¹²⁶ Seul 1% des patients sondés par l’étude de MSF mentionnée plus haut avait la carte d’assurance.¹²⁷

Lors de nos propres entretiens, nous avons pu parler avec 20 patients en détention qui avait la carte d’assurance mais étaient tout de même en détention. Beaucoup de patients n’avaient pas d’assurance quand ils entraient à l’hôpital, mais l’obtenaient avec l’aide de leur famille le jour de leur hospitalisation, ou plus tard. Les hôpitaux rejetaient parfois la carte d’assurance maladie quand elle était achetée à cette date tardive. Claudine N, dont le nourrisson venant de naître avit besoin d’une intervention chirurgicale vitale, nous raconta,

J’ai obtenu la carte d’assurance après être arrivée à l’hôpital. Mon mari l’a obtenue pour moi à la commune, et cela a coûté 500 FBU [$0.50]. Mais, à l’hôpital, ils ne l’ont pas accepté. On est supposé l’avoir avant d’arriver à l’hôpital.¹²⁸

De grands hôpitaux comme le Roi Khaled et le Prince Régent ont également exclu les équipements médicaux et les fournitures des coûts couverts par l’assurance. Dorothée H., mentionnée plus haut, avait besoin d’avoir sa hanche replacée. On lui répondit que son assurance ne pouvait couvrir les frais qui s’élevaient à 400 $.¹²⁹ D’autres hôpitaux, comme la clinique Prince Louis Rwagasore, n’accepte pas l’assurance du tout.¹³⁰

Certains hôpitaux de province, comme celui de Gitega et de Ngozi,¹³¹ acceptent l’assurance et le Gitega en a même fait la promotion. Cependant, même dans ces hôpitaux, des patients furent mis en détention pour n’avoir pu payer les 20% restants de leur frais. Ce fut le cas pour deux femmes détenues à l’hôpital Gitegi après avoir subi une intervention chirurgicale pour des complications dues à l’accouchement.¹³²

L'échec de la gratuité des soins pour les plus défavorisés

Au Burundi, les personnes sans moyens financiers à leur disposition, définit comme « indigents »  par leurs administrateurs locaux, peuvent recevoir une carte d’indigence qui leurs permet d’être exemptés du paiement des frais de santé, de même que des frais d’éducation et autres.  Depuis 2003, ceux qui ont été déplacés par la guerre peuvent aussi candidater afin de recevoir un bon les exemptant du paiement des soins de santé.

Cependant, les critères pour recevoir à la fois la carte d’indigence et les bons ne sont pas officiellement définis, accroissant le manque de transparence du processus et la possibilité de décisisons arbitraires.  D’après MSF, « Le système de l’exemption est devenue une pratique sectorielle et clientéliste. »¹³³ Ces erreurs dans la procédure ont rendu plus apparent le fait que ce système fait pour soulager les pauvres, n’apporte en fait qu’à quelque uns.

La carte d’indigence

Quand les personnes défavorisées reçoivent la carte d’indigence, la commune de résidence est requise pour payer leurs factures. Le gouvernement montre le système comme preuve de sa volonté d’aider les nécessiteux, mais le système fournissent rarement des exemptions aux pauvres, et cache simplement le manque d’action effective du gouvernement.  Un administrateur local de la province du Bujumbura-rural nous a expliqué,

Nous, administrateurs communaux, sommes chargés de la distribution de la carte d’indigence. Nous savons quelles populations sont vulnérables: les orphelins, les personnes très agées, les personnes sans terres, ceux qui vivent de la mendicité, parfois des personnes sans enfants pour les aider. Si l’un d’entre eux tombe malade, les voisins l’emmènent à la commune. Pour de petites choses, nous pouvons les emmener au centre de santé, qui fonctionne grâce à GVC et ECHO [Gruppo Voluntariato Civile et l’Office d’aide humanitaire de la Commission, toutes deux des agences humanitaires]. Mais pour des problèmes plus importants, comme une opération, nous ne pouvons pas les aider. Même si je leur donnais le document nécessaire, cela n’aurait aucun sens. La commune est responsable du paiement de ces factures et nous n’avons aucun budget pour cela.¹³⁴

Dans son récent Plan national de développement sanitaire, le gouvernement lui-même admet que la plupart des communes ne fournit plus de cartes d’indigence.¹³⁵

La plupart des personnes détenues dans les hôpitaux que nous avons interrogées n’avaient pas de carte d’indigence et n’en avaient même pas entendu parler. L’étude de Save the Children, mentionnée plus haut, a trouvé que seulement 10% de toutes les personnes sondées savaient qu’il existait un système d’exemption des frais de santé pour les pauvres, et seulement 4% des foyers les plus pauvres interrogées en connaissaient l’existence.¹³⁶ Notre recherche a montré que ceux qui avaient la carte d’indigence, ou essayaient de l’avoir, rencontraient des difficultés. Comme noté au-dessus, Christian B., un orphelin souffrant de problèmes de peau chroniques, se vit répondre par un administrateur local que sa carte n’était plus en pratique.¹³⁷

D’autres patients qui avaient la carte, se la sont vus rejeter par l’hôpital. Par exemple, Désirée N., une femme de la province de Bubanza venue au Roi Khaled parce qu’enceinte et ayant une tumeur, a donné naissance prématurément à un enfant qui devait être mis immédiatement sous incubateur. Comme elle était indigente, elle fut mise en détention – quatre semaines au moment de l’entrevue – et sa tumeur ne fut pas traitée. Elle dit qu’elle avait une carte d’indigence mais l’hôpital ne l’a pas acceptée.¹³⁸ Le directeur du Roi Khaled nous a affirmé que « l’hôpital n’accepte pas les cartes d’indigence car l’Etat n’en rembourse pas les dépenses ». Il a ajouté que les personnes déplacées et les rapatriés pouvaient avoir des bons jusque fin 2005, mais plus maintenant.¹³⁹ Une infirmière du même hôpital nous a confirmé que le personnel avait pour instruction de ne plus accepter la carte d’indigence.¹⁴⁰ C’est également le cas des autres hôpitaux.¹⁴¹

Les bons pour les personnes déplacées

Ces dernières années, les personnes déplacées et les rapatriés avec une carte d’indigence étaient éligibles pour les bons à la Commission Nationale pour la Réintegration des Sinistrés (CNRS). ¹⁴² La CNRS a été mis sur pied par les accords d’Arusha afin d’aider toutes les « personnes déplacées, regroupées , dispersées et les rapatriés ».¹⁴³ Financée par le gouvernement et les bailleurs de fonds, elle a fonctionné de mi 2003 à décembre 2005.¹⁴⁴

Des administrateurs locaux ont parfois distribué des cartes d’indigence quand ils étaient sûrs que le CNRS les rembourserait. Cependant, ce n’était pas toujours le cas, comme l’explique d’une maniére critique un administrateur local :

Pendant un temps, le CNRS avait les moyens de payer les factures. Mais vous deviez trouver quelqu’un qui puisse faire de « la gymnastique » pour jamais trouver de l’argent là-bas. Si je pensais qu’une famille avait quelqu’un qui pouvait faire cela au CNRS, je leur donnais la carte d’indigence. Parfois, ils arrivaient à obtenir l’argent, mais souvent ils n’y arrivaient pas.¹⁴⁵

D’autres responsables officiels familiers du processus, ont fait part de cette même inquiétude à propos de la « gestion et des problèmes d’argent » à l’agence.¹⁴⁶

La procédure pour obtenir les bons était tellement pesante et complexe que peu de récipiendaires la poursuivait jusqu’à la fin.¹⁴⁷ S’ils obtenaient un bon, ils ne pouvaient l’utiliser que dans seulement trois hôpitaux, tous à Bujumbura. Pour qu’un patient soit autorisé à quitter l’hôpital à la fin de son traitement, les hôpitaux devaient accepter le bon et ensuite transmettre les factures au CNRS afin d’être remboursé.¹⁴⁸ Mal organisé, le système était aussi très mal géré et certains fonds, d’après des responsables officiels impliqués étaient mal utilisés.¹⁴⁹

Une patiente détenue à l’Hôpital Prince Régent Charles. © 2006 Jehad Nga

Le CNRS, structure héritée du gouvernement de transition, pris fin quand le nouveau gouvernement fut mis en place et, fut remplacé par un corps gouvernemental, PARESI, créé pour lui succeder. Un Fond pour les Sinistrés continue d’exister bien que réassigné au Ministère de la solidarité nationale, des droits de l’homme et du genre. D’après le chef de cabinet du Ministère, le Fonds dispose de 500 million de FBU en 2006 ($500 000).¹⁵⁰ Les critères pour recevoir l’aide sont flous, en particulier concernant la question de savoir si seuls les personnes déplacées et les rapatriés sont éligibles pour l’aide, ou si d’autres gens dans le besoin peuvent postuler. D’après un responsable officiel chargé de distribuer les bons, les personnes déplacées et les rapatriés ont souvent un meilleur accès aux soins gratuits que les autres personnes indigentes. Quand il y a une grande attention médiatique sur un cas, par exemple dans le cas d’une femme qui avait eu des triplés, le Ministère l’aidera, mais en général, les autres personnes dans le besoin se voient opposer un refus.¹⁵¹

Les alternatives à la détention à l’hôpital

Certains hôpitaux ont trouvé d’autres moyens que la détention pour garantir le paiement des factures, bien que ces solutions alternatives puissent créer d’autres problèmes aux patients. Les hôpitaux de Muyinga (nord-est du Burundi) et de Matana (sud du Burundi) conservent les cartes d’identité des patients qui ne peuvent pas payer.¹⁵² D’anciens patients sont alors contraints de payer, car les forces de sécurité demandent fréquemment à voir les cartes d’identité, et quiconque ne peut la présenter peut être tenu suspect et considéré comme un éventuel partisan des rebelles du FNL. Quand un patient endetté a une bicyclette, l’hôpital de Muyinga garde aussi ce moyen de transport essentiel pour augmenter l’incitation à régler la dette.¹⁵³

Dans certains centres de soins, le personnel obtient des anciens patients qu’ils paient leur dette en cultivant les champs appartenant au centre de soins.¹⁵⁴ L’équipe de la clinique Prince Louis Rwagasore permet aux patients qui ont un emploi stable de partir, une fois qu’ils ont accepté que les sommes qu’ils doivent soient déduites de leur salaire et versées directement à l’hôpital par les employeurs.¹⁵⁵ Cette stratégie n’est utile que dans les zones urbaines où les patients sont salariés.

Certaines structures soutenues par les ONG internationales pratiquent un modèle de financement de la santé différent : les patients réglent un pourcentage des coûts, comme dans la province de Makamba où ils paient 50% du prix des médicaments plus le coût du traitement, ou un droit fixe, comme dans les provinces de Karuzi, Cankuzo, Bujumbura-rural and Ruyigi, où les patients paient un droit global allant de 50 à 500 FBU (0.05$ to 0.50$).¹⁵⁶ De ce fait, la détention des patients est inhabituelle dans ces hôpitaux. A l’hôpital Buhiga à Karuzi, où les patients paient 300 FBU [0.30$] pour un traitement externe et 500 FBU [$0.50] pour une hospitalisation, il n’y avait pas de détenus à l’hôpital au moment d’une visite de notre équipe de chercheurs en mars 2006. Selon le directeur administratif et  financier, il y a eu des patients qui ne pouvaient pas régler le droit fixe, mais ils ont pourtant été soignés à Karuzi.¹⁵⁷ Dans la province de Bururi, l’agence néerlandaise Cordaid a lancé un nouveau dispositif pour les patients les plus pauvres, en janvier 2006, finançant les médicaments et les consultations; et tout de suite après, il n’y avait plus de détenus là-bas.¹⁵⁸

Les soins gratuits pour les femmes venant d’accoucher et les enfants en bas âge : directive présidentielle du 1^er mai 2006

Le jour de la fête du travail, le 1^er mai 2006, le Président Nkurunziza a déclaré que les soins destinés aux mères et aux enfants de moins de cinq ans seraient désormais gratuits.  Il a aussi annoncé des augmentations de salaires pour les employés des services publics, et la création d’une brigade anti-corruption.¹⁵⁹

Le CNDD-FDD au pouvoir se présente comme un mouvement populaire s’occupant des besoins des plus pauvres. Peu de temps après son arrivée au pouvoir, le nouveau gouvernement a aboli les frais d’école primaire et institué l’éducation primaire gratuite et obligatoire.¹⁶⁰ Le plan de santé du gouvernement de décembre 2005 s’est concentré sur la santé maternelle et infantile grâce à l’amélioration des soins d’obstétrique dans les centres de santé et les hôpitaux; la création d’un fonds pour les césariennes et les naissances à risque ; l’amélioration du suivi de la grossesse ; les aides pour les médicaments des plus défavorisés ; et les soins pour les enfants de moins de cinq ans.¹⁶¹

L’introduction des soins de santé gratuits pour les femmes enceintes, les mères et les  enfants en bas âge fait partie de l’effort auto-proclamé du gouvernement en direction des plus pauvres.¹⁶² De manière peut-être plus significative, il vise aussi à montrer aux donateurs sa volonté et sa capacité à utiliser les fonds correctement. Cela constitue un progrés concret en direction de deux objectifs du Millénaire pour le développement — la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Grâce à l’Initiative en faveur des pays pauvres très endettés, la dette d’un pays peut être réduite si certaines conditions économiques et sociales sont remplies. En ce moment, le Burundi est en train d’obtenir un allègement de sa dette sur une base provisoire et de s’efforcer d’obtenir un allègement permanent de sa dette. Selon le responsable d’un hôpital, « le gouvernement a obtenu des allègements de dette, et les fonds correspondants doivent maintenant être utilisés ».¹⁶³

Certains observateurs ont noté que l’accroissement de la pression concernant la détention à l’hôpital pourrait avoir joué dans la décision.¹⁶⁴ Avant l’annonce de la réforme, le gouvernement burundais et la Banque mondiale discutaient du meilleur usage à faire des 10 millions de dollars gagnés du fait de l’allègement de la dette, et la libération des patients détenus était une des questions qui se posait.¹⁶⁵

Alors que la directive sur la gratuité des soins destinés aux mères et aux enfants semblent une excellente idée, elle pose en pratique de sérieux problèmes.

Un poids croissant pour le système de santé

Pendant les premiers jours de mai 2006, des milliers de femmes enceintes et les parents d’enfants malades ont pris la route vers les hôpitaux les plus proches pour bénéficier de la réforme. Selon un responsable de la clinique Prince Louis Rwagasore à Bujumbura:

Notre hôpital est submergé de patients, et nos capacités sont insuffisantes …. Nous avons quatre tables d’accouchement et dix femmes arrivent quelquefois au même moment ; aussi vous pouvez imaginer les problèmes que cela pose. Nous sommes parfois en rupture de matériel stérilisé et envoyons les femmes ailleurs.¹⁶⁶

A l’hôpital de Bururi, le nombre de patientes de la maternité s’est élevé d’une moyenne quotidienne de 14 à au moins 40. A l’hôpital de Kayanza, où il y avait déjà une pénurie aigüe de personnel médical, l’unique médecin capable de pratiquer une césarienne était submergé.¹⁶⁷ L’hôpital de Rumonge était en rupture de médicaments et de fournitures quelques jours après la directive présidentielle.¹⁶⁸ L’hôpital Roi Khaled était en rupture d’équipements de base et devait demander à ses fournisseurs de remplir leurs engagements sans paiement immédiat.¹⁶⁹ Comme les hôpitaux étaient surexploités, certains patients se virent refuser un traitement. Une femme qui avait fait une fausse couche mourut à l’hôpital Roi Khaled après que le personnel médical dans cet hôpital et dans d’autres centres l’ait, d’après ce qu’on rapporte, refoulée.¹⁷⁰

Beaucoup de burundais ordinaires ont exprimé leur enthousiasme pour cette initiative. Toutefois, les patients ont aussi critiqué le fait que les hôpitaux ne payaient pas toujours les médicaments des bénéficiaires.¹⁷¹ La réforme prévoit la gratuité des médicaments uniquement pour les futures mères et les enfants en bas âge qui sont hospitalisés; les patients externes — ceux qui ne séjournent pas à l’hôpital — doivent financer eux-mêmes leurs médicaments.¹⁷²

Un des principaux problèmes posé par la directive présidentielle du 1^er mai était lemanque de préparation de la réforme. Les hôpitaux ont appris le changement à la radio, ce qui signifiait qu’ils n’avaient aucune chance d’anticiper cet afflux de nouveaux patients.¹⁷³ Même le chef de cabinet du ministre de la Santé a reconnu le problème:  « Quand le président a proclamé la gratuité des soins [pour les femmes qui venaient d’accoucher et les enfants de moins de cinq ans], les hôpitaux n’étaient pas prêts en termes de médicaments, d’équipement, d’effectifs et de capacité d’accueil. Maintenant, nous nous occupons de ces problèmes. » ¹⁷⁴ Un grand nombre de fonctionnaires de santé et de responsables d’hôpitaux ont aussi critiqué la manière de laquelle la réforme a été lancée si soudainement, un sentiment partagé également par les représentants des pays donateurs.¹⁷⁵

Selon l’Organisation mondiale de la Santé, le gouvernement et les donateurs ont décidé qu’environ 3 millions des 10 millions de dollars qui allaient devenir disponibles dans le contexte de l’allègement de la dette, devaient aller aux médicaments de première nécessité, aux soins destinés aux enfants et aux frais d’accouchement. Certains de ces fonds pourraient servir à financer les soins destinés aux femmes et aux enfants¹⁷⁶ et d’autres fonds pourraient avoir un impact indirect sur l’accès aux soins. Mais ces fonds seront encore insuffisants pour financer l’initiative nouvelle, fonds qui ne figuraient pas dans le budget courant.¹⁷⁷ Le Ministère de la santé peut demander aux donateurs plus d’aide mais d’abord, a dit un de ses représentants official, « nous devons négocier avec le gouvernement lui-même pour lui montrer le déficit de financement ».¹⁷⁸ Début août 2006, le ministère a réussi à obtenir quelques fonds supplémentaires du gouvernement mais ceux-ci « ne sont pas suffisants du tout » et le gouvernement continue à chercher d’autres ressources.¹⁷⁹ Fin juin, les hôpitaux ont commencé à envoyer au gouvernement les notes de frais correspondant au nouveau programme, inquiets de voir s’ils seraient remboursés comme promis. Les factures de la clinique Prince Louis Rwagasore et de l’hôpital Roi Khaled étaient approximativement de 20 000$ chacune.¹⁸⁰ Début août, elles n’avaient pas été remboursées.¹⁸¹

L’introduction de la gratuité des soins destinés aux mères et aux enfants en bas âge constitue une étape importante vers la mise en œuvre progressive d’un droit à la santé, en particulier en arrivant à réduire les taux de mortalité à la naissance et de mortalité infantile.¹⁸² Mais cette politique échouera si le gouvernement ne prend pas en urgence les mesures permettant de garantir la poursuite de ce programme et d’augmenter le personnel, les équipements et les médicaments partout dans le pays. De plus, le gouvernement doit intégrer le nouveau changement si mal préparé dans le contexte d’une politique de santé plus vaste.

L’impact des détentions à l’hôpital

La réforme du 1^er mai a signifié que les femmes venant d’accoucher et les enfants de moins de cinq ans ne seraient plus détenus dans les hôpitaux, réduisant ainsi de manière  significative (d’un tiers environ) le nombre de personnes souffrant de cet abus. En juin 2006, par exemple, il n’y avait pas de femmes ayant souffert de complications à l’accouchement ni d’enfants de moins de cinq ans détenus dans les hôpitaux Roi Khaled et Prince Régent Charles.

La directive présidentielle encourage aussi d’autres initiatives. Le Ministère de la solidarité nationale, des droits de l’homme et du genre a payé environ 13 000$ pour libérer des femmes qui ont souffert de complications à l’accouchement et des enfants de moins de cinq ans détenus à l’hôpital Roi Khaled entre janvier et mai 2006.¹⁸³

La majorité des détenus n’a pas encore tiré bénéfice de cette réforme parce qu’elle ne s’applique pas à eux. Les femmes souffrant de problèmes sans relation avec la grossesse, les enfants de plus de cinq ans, et les hommes, continuent d’être détenus. Fin juin 2006, 36 patients étaient retenus à l’hôpital Roi Khaled et 41 à l’hôpital Prince Régent Charles.¹⁸⁴ Un membre du personnel de la clinique Prince Louis Rwagasore  confirme aussi que la pratique perdure dans son hôpital.¹⁸⁵

Parmi ceux qui étaient retenus à l’hôpital Roi Khaled, il y avait Jerôme N., un garçon de 17 ans qui souffrait d’une grave infection à la jambe et ne pouvait pas marcher. Il était détenu depuis presque un mois au moment de l’entretien, et nous a raconté :

Ma mère est partie d’ici et a vendu une parcelle de notre terre pour aider à payer les médicaments. Nous devions les payer comptant avant que l’opération chirurgicale puisse même être faite ; aussi elle a vendu la terre pour 300 000 FBU [300$] pour payer les médicaments. A la fin de mars, je me sentais beaucoup mieux. J’étais maintenant complètement guéri depuis un mois mais je ne pouvais quitter l’hôpital car ma facture se montait à plus de 700 000 FBU [700$] pour l’opération. Le médecin est venu me dire que j’étais guéri mais que je ne pouvais pas m’en aller parce que je ne pouvais pas payer. Hier, ils m’ont dit de quitter mon lit afin qu’un patient ayant les moyens de payer puisse l’utiliser et donc, j’ai dormi sur le sol sur un matelas que quelqu’un m’a prêté. J’ai essayé de m’enfuir une fois mais les gardiens, à la grille d’entrée, m’ont dit que je ne pouvais pas partir et que je n’avais reçu aucune autorisation de m’en aller.¹⁸⁶

Parmi ceux qui étaent à l’hôpital Prince Régent Charles il y avait Augustin M., un homme de 26 ans de la province de Muyinga qui avait eu un accident de voiture. Il a dit à un chercheur de Human Rights Watch :

Il y a deux semaines, les médecins m’ont dit que j’étais guéri mais que je ne pourrais pas régler la facture et que je devrais donc rester ici. Je n’ai pas d’argent, pas de terre, pas de travail et j’ai besoin d’une autre opération pour enlever la barre de fer de ma jambe. L’infirmière m’a dit qu’ils ne pourraient pas enlever la barre de fer si je ne réglais pas la première opération.… Je me sens comme un prisonnier ici parce que je ne peux pas partir. J’ai peur de garder la barre de fer dans ma jambe pour toujours ….

La déclaration du [gouvernement] est bonne mais je pense que d’autres personnes devraient être couvertes par ce système, comme celles qui n’ont pas de père. Le mien est mort quand j’étais jeune et ma mère n’a pas d’argent.¹⁸⁷ 

De manière peu surprenante, ces témoins et les autres victimes détenues ont exprimé l’espoir que le gouvernement étendrait aussi la réforme à leurs propres cas.¹⁸⁸

Albert H., vingt ans, a été blessé dans un accident de voiture alors qu’il allait jeter un coup d’œil sur l’exploitation familiale qu’ils avaient dû fuir un an plus tôt. Il a été blessé à l’œil et au bras gauche. Dans l’incapacité de régler la facture, il a été emprisonné à l’Hôpital Prince Régent Charles de Bujumbura.
© 2006 Jehad Nga

Les autres projets du gouvernement pour une réforme de la santé

Dans son Plan national de développement sanitaire, le Ministère de la santé déclare qu’il a l’intention de faire passer le budget de la santé à environ 15% du  budget total annuel (il était d’environ 2.7% en 2005¹⁸⁹), conformément à l’engagement pris par les pays africains en 2001.¹⁹⁰

Le plan reconnaît que le système actuel d’assurance-maladie ne fonctionne pas correctement et propose de le supprimer et de le remplacer par un système de mutuelles. Ce sont des systèmes d’assurance-maladie volontaire fondés sur l’adhésion collective, qui fonctionnent d’une certaine manière comme une coopérative. Le gouvernement burundais propose de promouvoir ces systèmes dans la population qui est active dans les secteurs urbains et ruraux informels de l’économie — ce qui représente une grande partie de la population. Tandis que l’assurance-maladie mutualiste est traditionnellement créée et basée exclusivement sur une communauté locale, le gouvernement burundais donne à l’état un rôle plus important, puisqu’il est prévu de subventionner ces mutuelles.¹⁹¹ Des études ont montré que la faiblesse des adhésions est un problème fréquent pour l’assurance de santé fondée sur l’adhésion collective. Si le gouvernement voulait aller de l’avant avec son projet de création de mutuelles, il aurait besoin de développer une stratégie sur la manière de traiter le problème et de rendre les mutuelles viables pour la population démunie qui est active dans l’économie informelle rurale ou urbaine.

Dans son plan national pour la santé, le gouvernement fait une distinction plutôt artificielle entre ceux qui travaillent dans le secteur informel et ceux qui sont pauvres. Il suggère qu’il y aurait des difficultés à étendre les systèmes d’assurance-maladie fondés sur l’adhésion collective aux plus pauvres et propose des subventions d’état pour « protéger les groupes les plus vulnérables tels que les femmes enceintes (toutes), les enfants de moins de cinq ans et les indigents. »¹⁹² Tandis que le gouvernement a, comme on en a déjà parlé, pris des mesures pour améliorer l’accès aux soins des femmes enceintes et des enfants en bas âge, il n’a pas fait de même pour les indigents. Le Ministère de la santé a essayé de créer un fonds pour les patients les plus pauvres mais cela a été rejeté pendant le débat sur le budget en décembre 2005.¹⁹³ Le plan reste flou et ne mentionne pas la question des détentions à l’hôpital. En août 2006, le gouvernement burundais mettait la dernière touche au Cadre Stratégique de Croissance et de Lutte contre la Pauvreté du pays (CSLP), dont le projet reprend les mêmes priorités de politique de santé mais ne fournit aucun détail supplémentaire. Il ne mentionne pas non plus les détentions à l’hôpital.¹⁹⁴