Հայաստանի   քարտեզը

        

            © 2015 LEGI/Human Rights Watch

---

 

Պալիատիվ   խնամքին   և   ցավի   ամոքմանն   առնչվող   հիմնական   եզրույթները

Պալիատիվ   խնամք .   բժշկական   օգնություն , որի   նպատակն   է   բարելավել   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդությամբ   ապրող   անձանց   կյանքի   որակը՝   մեղմելով   ցավը   և   ախտանշանները , և   հոգեսոցիալական   օժանդակություն   ցուցաբերելով   պացիենտներին   և   նրանց   ընտանիքներին : Պալիատիվ   խնամքը   կարող   է   իրականացվել   բուժմանը   զուգահեռ , սակայն   պալիատիվ   խնամքի   նպատակը   ոչ   թե   բուժելն   է , այլ՝   խնամելը :

Կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդություն .   տարատեսակ   առողջական   վիճակներ , որոնցում   առկա   են   ցավի   կամ   տառապանքի   ախտանշաններ : Թեպետ   կարող   են   լինել   նաև   առողջ   կենսագործունեության   շրջաններ , մեծ   է   վաղաժամ   մահվան   հավանականությունը :

Հոգեսոցիալական   օժանդակություն . պացիենտների   և   նրանց   ընտանիքի   անդամների   համար   նախատեսված   տարաբնույթ   ծառայություններ , որոնց   նպատակն   է   հաղթահարել   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդության   պատճառով   նրանց   առջև   ծառացող   սոցիալական   և   հոգեբանական   խնդիրները : Այս   ծառայությունները   հաճախ   մատուցվում   են   հոգեբանների , խորհրդատուների   և   սոցիալական   աշխատողների   կողմից : Հոգեսոցիալական   օժանդակության   աշխատանքներից   շատերը   կարող   են   իրականացվել   կամավորների   կողմից :

Հոսպիս .   պալիատիվ   խնամքի   մասնագիտացված   ծրագիր՝   կյանքի   վերջին   շրջանն   ապրող   պացիենտների   համար : Հայաստանում   չկան   մասնագիտացված   հոսպիսներ :

Քաղցկեղի   քրոնիկ   ցավ . սույն   զեկույցի   իմաստով՝   ցավ , որն   առկա   է   ոչ   թե   մի   քանի   ժամ   կամ   օր , այլև՝   շաբաթների , ամիսների   կամ   տարիների   ընթացքում : Հաշվի   առնելով   դրա   տևողությունը՝   քաղցկեղի   միջինից   մինչև   սուր   ցավը   պետք   է   բուժել   ափիոնային   դեղահաբերով , այլ   ոչ՝   բազմակի   ներարկումներով , հատկապես   հիվանդության   հետևանքով   հյուծված   անձանց   պարագայում :

Ցավազրկող .   դեղ , որն   օգտագործվում   է   ցավը   մեղմելու   համար : Հոգնակին՝  « ցավազրկողներ », վերաբերում   է   ցավը   մեղմող   դեղերի   դասին : Ցավազրկողները   թեթևացնում   են   ախտանիշը , սակայն   չեն   ազդում   պատճառի   վրա :

Ափիոնային   դեղեր .   ափիոնի   կակաչից   ստացված   նյութ   և   դրան   նման   սինթետիկ   դեղեր : Ցավազրկող   բոլոր   ուժեղ   դեղերը , ներառյալ՝   մորֆինը , ափիոնային   են : Ափիոնային   ավելի   թույլ   դեղերից   են   կոդեինը , տրամադոլը   և   դիհիդրոկոդեինը :

Մորֆին .   ափիոնային   ուժեղ   դեղ , որը   միջինից   մինչև   սուր   ցավի   բուժման   հիմնական   դեղամիջոցն   է : Մորֆինն   իր   ներարկային   ձևով , հաբերով   և   ըմպելի   լուծույթներով   Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   կողմից   համարվում   է   հիմնական   դեղ : Ամենաէժան   դեղաձևը   մորֆինի   փոշուց   ստացվող   ըմպելի   լուծույթն   է : Սույն   զեկույցը   պատրաստելու   ժամանակ   Հայաստանում   գրանցված   էր   միայն   ներարկային   մորֆինը :

Կախվածություն .  1964 թվականին   ԱՀԿ - ի   փորձագիտական   հանձնաժողովը  « մոլուցք » և  « քաղց » եզրույթները   փոխարինելու   նպատակով   շրջանառության   մեջ   դրեց  « կախվածություն » եզրույթը : Կախվածությունը   ներառում   է   թե՜   ֆիզիկական , թե՜   հոգեբանական   տարրերը : Հոգեբանական   կամ   հոգեկան   կախվածությունը   ալկոհոլի   կամ   թմրանյութերի   օգտագործումը   վերահսկելու   սահմանափակ   կարողությունն   է , իսկ   ֆիզիոլոգիական   կամ   ֆիզիկական   կախվածությունը՝   դիմադրելու   և   ժուժկալության   ախտանշանները :

Կախվածությունը   կամ   ֆիզիկական   կախվածությունն   որպես   եզրույթ   ավելի   նեղ   իմաստով   օգտագործվում   է   նաև   հոգեֆարմակոլոգիական   շրջանակում՝   բացառապես   վերաբերելով   դեղերի   կամ   թմրադեղերի   օգտագործումը   դադարեցնելու   դեպքում   ժուժկալության   ախտանշանների   առաջացմանը :

Միջազգայնորեն   հսկվող   նյութեր .   նյութեր , որոնք   թմրադեղերի   հսկողության   մասին   հետևյալ   երեք   կոնվենցիաներից   որևէ   մեկի   համաձայն   ներառված   են   միջազգային   հսկողության   ենթակա   նյութերի   ցանկում՝   Թմրադեղերի   մասին  1961 թվականի   միասնական   կոնվենցիա  (1972 թվականի   լրացուցիչ   արձանագրությամբ   կատարված   փոփոխություններով   հանդերձ ), Հոգեմետ   նյութերի   մասին  1971 թվականի   կոնվենցիա   և   Թմրադեղերի   և   հոգեմետ   նյութերի   անօրինական   շրջանառության   դեմ   պայքարի   մասին   Միավորված   ազգերի   կազմակերպության  1988 թվականի   կոնվենցիա :

Խոտորում . հսկվող   դեղերի   անցումը   շրջանառության   օրինական   դաշտից   անօրինական   դաշտ   կամ   անօրինական   օգտագործման :

Բուժում   կամ   բուժական   խնամք . բժշկական   նպատակներով   մատուցվող   առողջապահական   ծառայություններ   այն   դեպքում , երբ   համարվում   է , որ   բուժումն   իրագործելի   է   կամ   առկա   է   բուժման   հնարավորություն՝   ծառայություններն   ուղղելով   այդ   նպատակին :

Պոլիկլինիկա .   առողջապահական   հաստատություն   Հայաստանում , որը   հիմնականում   իրականացնում   է   ամբուլատոր   պացիենտների   խնամքը : Որպես   կանոն , հոգում   է   տեղի   համայնքի   բնակչության   առաջնային   բուժօգնության   կարիքները՝   ի   տարբերություն   հիվանդանոցների   և   կլինիկական   կենտրոնների , որոնք   իրականացնում   են   մասնագիտացված   բուժում   և   գիշերակացի   պայմանով   ստացիոնար   ընդունում   է   պացիենտներին :

Դիսպանսեր .   բժշկական   հաստատություն   Հայաստանում , որն   իրականացնում   է   հիվանդանոցային   և   ամբուլատոր   մասնագիտացված   խնամք , օրինակ՝   ուռուցքաբանության , հոգեկան   առողջության , էնդոկրինոլոգիայի   և   այլ   բնագավառներում :

Ախտանշանային   բուժում .   բժշկական   թերապիա , որի   նպատակն   ախտանշանները   մեղմելն   է : Սովորաբար   նպատակաուղղված   է   պացիենտի   հարմարավետության   և   բարօրության   վիճակի   բարելավմանը : Ախտանշանային   բուժումը   հիմնականում   ուղղվում   է   ֆիզիկական   ախտանշաններին , մինչդեռ   պալիատիվ   խնամքը   ներառում   է   նաև   հոգեսոցիալական   և   հոգևոր   խնամքը :

Ցավի   սանդղակ .   թվային   սանդղակ , որով   չափվում   է   պացիենտի   ցավի   ուժգնությունը , հիմնականում՝   հիմնվելով   պացիենտի   հաղորդած   տեղեկությունների   վրա : Սանդղակում  0- ն   համարժեք   է   ցավի   բացակայությանը , իսկ  10- ը՝   հնարավոր   վատթարագույն   ցավին : Չափման   այս   մոտեցումը   պացիենտի   հայտնած   ցավի   ուժգնության   որոշման   նպատակով   միջազգայնորեն   առավել   հաճախ   օգտագործվող   մեթոդն   է : Ցավի   ուժգնության  5- ից  6- րդ   աստիճանը   համարվում   է   միջին   ցավ , որն   ընդհանուր   առմամբ   լրջորեն   խաթարում   է   առօրյա   կենսագործունեությունը : Ցավի   ուժգնության  7- րդ   և   ավելի   բարձր   աստիճանները   համարվում   են   սուր   ցավ , որն   ընդհանուր   առմամբ   հաշմում   է   անձին , հաճախ՝   պացիենտին   զրկելով   սովորական   առօրյա   կենսագործունեություն   իրականացնելու   կարողությունից :

Հիմնական   դեղեր .   դեղեր , որոնք   ներառված   են   Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության  ( ԱՀԿ ) Հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկում   կամ   ԱՀԿ - ի   Երեխաների   հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկում : Օրինակելի   երկու   ցանկում   ներառված   են   առողջապահական   համակարգի   նվազագույն   դեղորայքային   կարիքները՝   թվարկելով   առողջական   կարևոր   խնդիրների   համար   անհրաժեշտ   և   առավել   արդյունավետ , ապահով   և   ծախսային   տեսանկյունից   արդարացված   դեղամիջոցները :

Չարաշահում  ( հսկվող   նյութի   պարագայում ). սույն   զեկույցի   իմաստով՝   թմրադեղերի   հսկողության   մասին   միջազգային   համաձայնագրերով   կամ   ազգային   օրենսդրությամբ   հսկողության   ենթակա   դեղերի   ոչ   բժշկական   և   ոչ   գիտական   օգտագործումը :

Առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   ցավազրկող   դեղեր .   ցավազրկող   ոչ   ափիոնային   դեղեր , որոնք   նպատակահարմար   են   թույլ   ցավի   համար , ներառյալ՝   պարացետամոլը  ( հայտնի   է   նաև   որպես   ացետամինոֆեն ), ասպիրինը   և   իբուպրոֆենը , որոնք   կարելի   է   ստանալ   առանց   դեղատոմսի :

---

Ամփոփում

Երկու   տարի   առաջ   ձախ   ձեռքս   ուռուցքի   պատճառով   անշարժացավ   և   սկսեցի   սուր   ցավ   զգալ : Կարծես   այրվեր , կարծես   ձեռքս   կրակի   մեջ   լիներ : Դժոխային   ցավ   էր … Այժմ   օրը  24 ժամ   ցավ   ունեմ , սակայն   գիշերվա   ժամերին   այն   անտանելի   է   դառնում , երբ   ցավն   ավելի   է   ուժեղանում , և   ես   պարզապես   սկսում   եմ   բղավել : Երկու   ամիս   առաջ   ինձ   ներարկային   օմնոպոնի  [ ցավազրկող   ափիոնային   դեղ   է ] մեկ   սրվակ   նշանակեցին : Այն   ժամանակ   դա   բավարար   էր   ցավս   մի   քանի   ժամով   մեղմելու   համար , սակայն   ներկայումս   ինձ   օգնում   է   առավելագույնը   երկու   ժամ : Պահում   եմ   գիշերվա   համար , որպեսզի   այդ   երկու   ժամը   կարողանամ   քնել : Ցավը   վրա   է   հասնում   անակնկալ , և   սկսում   եմ   բղավել   և   այլ   մարդ   եմ   դառնում … Երբ   ցավն   սկսվում   է , չեմ   կարողանում   խոսել … Ցավի   բռնկումներ   եմ   ունենում   ամեն   գիշեր … Ցավն   անմարդկային   է , մարդ   արարածի   համար՝   անտանելի …»:^[1]

Լյուդմիլան , ով   մանկապարտեզի  61- ամյա   նախկին   դաստիարակչուհի   է   Հայաստանում , ներկայումս՝   թոշակառու , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հետ   զրույցի   ընթացքում   այդպես   է   նկարագրում   այն   ցավը , որին   արդեն   երկու   տարի   է , ինչ   նա   դիմանում   է   կրծքի   անվիրահատելի   քաղցկեղի   հետևանքով : Նրա   բառերը   խորապես   անձնական   են : Սակայն   նրա   կենսափորձը   բացառություն   չէ : Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   հաշվարկային   տվյալներով , աշխարհի   տարբեր   պետություններում   քաղցկեղի   բարդացած   փուլերում   ապրող   անձանց   ավելի   քան  80 տոկոսը   կյանքի   վերջին   շրջանում   միջինից   մինչև   սուր   ցավեր   են   զգում :

Քաղցկեղի   տարածվածությունը   Հայաստանում   աճում   է : Տարեկան   դրա   հետևանքով   մահանում   է   մոտ  8,000 մարդ , ընդ   որում՝   նրանցից   շատերը   մահկանացուն   կնքում   են   սոսկալի   ցավի   զգացողությամբ : Պարտադիր   չէ , սակայն , որպեսզի   այդպես   լինի : Լյուդմիլայի   և   նրա   նման   այլ   անձանց   կրած   ցավի   մեծ   մասը   կարելի   է   հեշտորեն   մեղմել : Մորֆինը , որը   ծանր   ցավի   ամոքման   հիմնական   դեղն   է , թանկ   չարժե   և   հեշտ   է   ընդունել , սակայն   այն   առավելապես   անհասանելի   է   Հայաստանում   դրա   կարիքն   ունեցող   անձանց : Պալիատիվ   խնամքի   այլ   ծառայությունները , որոնք   օգնում   են   մարդկանց՝   դյուրացնելու   ցավը   և   կյանքի   վերջին   շրջանում   կրած   տառապանքը , նույնպես   հիմնականում   առկա   չէ   Հայաստանում :

Պալիատիվ   խնամքը   բժշկական   գործունեության   ոլորտ   է , որի   նպատակը   ոչ   թե   հիվանդությունը   բուժելն   է , այլև՝   տառապանքը   կանխելը   և   կյանքի   որակը   բարելավելը : Պալիատիվ   խնամքն   ուղղված   է   ցավը   և   ֆիզիկական   այլ   ախտանշանները   հաղթահարելուն   և   հոգեսոցիալական   օժանդակություն   տրամադրելուն՝   ի   լրումն   բուժիչ   միջամտությանը : Այս   երկուսը   պետք   է   ախտորոշման   պահից   ի   վեր   զուգահեռաբար   իրականացվեն : Պալիատիվ   խնամքը   կարող   է   անգամ   օգնել   բուժիչ   միջամտության   հաջողությանը , օրինակ՝   պացիենտի   համար   հնարավոր   դարձնելով   սնվելը , մարզվելը , հաղորդակցվելը   կամ   դեղորայքի   ընդունման   ռեժիմը   պահպանելը :

Հայաստանում   պալիատիվ   խնամքի   բացակայությունը   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդությամբ   ապրող   հազարավոր   պացիենտներին   դատապարտում   է   քրոնիկ   ցավի   և   մեծ   տառապանքի : Հայաստանում   քաղցկեղի   բարդացած   փուլերում   ապրող   անձանց   պացիենտների   մեծ   մասը   պարզապես   տուն   են   ուղարկվում   այն   ժամանակ , երբ   բուժիչ   միջամտությունն   այլևս   արդյունավետ   չէ : Նրանք , ում   կյանքի   թերևս   առավել   խոցելի   ժամանակաշրջանում   առողջապահական   համակարգը   մենակ   է   թողնում , առանց   մասնագիտական   օժանդակության   շարունակում   են   ապրել   ցավի , վախի   և   տառապանքի   պայմաններում : Իրավիճակն   առավել   աղետալի   է   դառնում , եթե   հաշվի   առնենք   այն   փաստը , որը   Հայաստանում   քաղցկեղով   պացիենտների   ընդհանուր   թվի   մոտ   կեսն   ախտորոշումն   ստանում   են   քաղցկեղի   վերջին   փուլերում , երբ   բուժիչ   միջամտությունն   անարդյունավետ   է , և   այդ   փուլերում   նրանց   օգնել   կարող   են   միայն   պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   կառավարման   ծառայությունները :

Հայաստանի   կառավարությունը   վերջին   տարիներին   ի   գիտություն   է   ընդունել   պալիատիվ   խնամքի   անհրաժեշտությունը   և   կարևոր   քայլեր   է   ձեռնարկել   այն   ներդնելու   ուղղությամբ : Սակայն   դեռևս   բազմաթիվ   անելիքներ   կան : Սույն   զեկույցում   արձանագրվում   են   առկա   բացերը , մասնավորապես՝   ցավազրկող   ուժեղ   դեղերի   հասանելիության   վերաբերյալ   պետական   կարգավորումների   չափազանց   խիստ   բնույթը , առողջապահական   ոլորտի   մասնագետների   շրջանում   արմատացած   այն   գործելակերպը , որն   արգելակում   է   ցավի   համարժեք   ամոքումը , ինչպես   նաև՝   պալիատիվ   խնամքի   առողջապահական   մասնագետների   կրթության   և   վերապատրաստման   անբավարարությունը , և   պալիատիվ   ծառայությունների   իսպառ   բացակայությունը   Հայաստանում : Զեկույցում   վերլուծվում   են   քաղցկեղ   ունեցող   պացիենտների   և   նրանց   ընտանիքների   համար   օժանդակության   ծառայությունների   բացակայության   և   չամոքված   ցավի   աղետալի   ազդեցությունը   նրանց   կյանքի   որակի   վրա : Զեկույցի   հիմքում   ընկած   են  2012-2014 թվականներին   պացիենտների , նրանց   ընտանիքի   անդամների , առողջապահական   ոլորտի   մասնագետների , պետական   պաշտոնյաների   և   պացիենտների   իրավունքների   պաշտպանության   խմբերի   և   այլ   հասարակական   կազմակերպությունների   հետ   իրականացված   տասնյակ   հարցազրույցները :

Դեղորայքի   առկայությունը

Մինչ   օրս   ցավի   արդյունավետ   ամոքման   լրջագույն   խոչընդոտը   Հայաստանում   բժշկական   նպատակների   համար   ափիոնային   դեղորայքի   բաշխումը   կարգավորող   օրենսդրությամբ   ամրագրված   սահմանափակումների   առկայությունն   է : Ցավի   ամոքման   գործելակերպը   երկրում   հիմնավորապես   շեղվում   է   ցավի   կառավարման   վերաբերյալ   Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   չափորոշիչներից : Հաբերի   տեսքով   մորֆինը , որը   սուր   քրոնիկ   ցավի   ամոքման   նախընտրելի   դեղամիջոցն   է , Հայաստանում   առկա   չէ : Ուռուցքաբանները   բավարար   չափով   չեն   իրազեկվում , վերապատրաստվում   և   ուղղորդվում   ափիոնային   դեղերի   բժշկական   օգտագործման   թեմայով   և   հաճախ   մորֆինը   վտանգավոր   են   համարում :

Գործող   պետական   իրավակարգավորման   պայմաններում   ներարկային   ափիոնային   դեղերի   նշանակման   կարգը   բարդ   է , ժամանակատար   և   զգալիորեն   բյուրոկրատացված : Ամբուլատոր   հիվանդներին   ափիոնային   դեղեր   կարող   են   նշանակել   միայն   ուռուցքաբանները , այն   էլ՝   միայն   քաղցկեղով   հիվանդներին : Ուռուցքաբանները   կարող   են   ափիոնային   դեղեր   նշանակել   միայն   մի   քանի   բժիշկների   կողմից   որոշումն   ստորագրելուց   հետո , ընդ   որում՝   նույնիսկ   դրանից   հետո   յուրաքանչյուր   նշանակման   համար   անհրաժեշտ   է   մի   քանի   ստորագրություն   և   կնիք :

Հաջորդ   խնդիրը   դեղաչափի   անբավարարությունն   է : Թեպետ   Հայաստանի   իրավակարգավորումներն   առավելագույն   դեղաչափ   չեն   սահմանում , ստանդարտ   պրակտիկայի   համաձայն , նշանակումն   սկսվում   է   ափիոնային   դեղի՝   օրվա   ընթացքում   մեկ   ներարկումից , ապա՝   մոտ   երկու   շաբաթ   հետո   ավելացվում   է   երկրորդ   ներարկումը : Ներարկային   մորֆինի   ցավազրկող   ազդեցությունը   տևում   է   մինչև   չորս   ժամ , որի   պայմաններում   անգամ   Լյուդմիլայի   նման   պացիենտները , ում   ափիոնային   դեղի   նշանակման   բարեբախտություն   է   վիճակվել , օրվա   ժամերի   մեծ   մասի   ընթացքում   մնում   են   առանց   համարժեք   ցավազրկման : Թեպետ   բժիշկները   հաճախ   ափիոնային   դեղերին   հավելում   են   ցավազրկող   ավելի   թույլ   դեղեր   և   այլ   դեղորայք՝   միջանկյալ   ժամանակահատվածների   համար , դրանք   բավականաչափ   ուժեղ   չեն , որպեսզի   արդյունավետորեն   մեղմեն   ցավը , ընդ   որում՝   դրանք   պացիենտների   մոտ   կարող   են   առաջացնել   անհարկի   կողմնակի   ազդեցություն :

Ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   նշանակումից   հետո   քաղցկեղով   հիվանդները   կամ   նրանց   խնամողներն   ստիպված   են   լինում   գնալ   հիվանդանոց   և   վերցնել   չորս   տարբեր   կնիքներ   պարունակող   դեղատոմսը , այնուհետև   ստանալ   դեղը   Երևանում   գործող   միակ   մասնագիտացված   դեղատանը   կամ   մայրաքաղաքից   դուրս   գործող՝   տարածաշրջանային   խոշոր   բժշկական   կենտրոններում , ապա՝   նախքան   նոր   դեղատոմս   ստանալը   վերադարձնել   դատարկ   սրվակները : Նրանք   ստիպված   են   գործընթացը   կրկնել   երկու   օրը   մեկ , իսկ   երբեմն՝   ամեն   օր , քանի   որ   գործնականում   բժիշկները   նշանակում   են   ընդամենը  24-48 ժամվա   համար   բավարարող   ուժեղ   ազդեցության   ափիոնային   դեղեր : Դա   խիստ   ժամանակատար   է , և   լուրջ   բեռ   է   առաջացնում   պացիենտների   ընտանիքների   համար , ովքեր   արդեն   իսկ   հուզական   շատ   լարված   վիճակում   են :

Նշանակման   և   տրամադրման   գործընթացի   նկատմամբ   ոստիկանական   հսկողությունը   խիստ   է , ներխուժող , և   վախի   ու   տագնապի   զգացում   է   առաջացնում   ուռուցքաբանների   և   դեղագործների   շրջանում : Սույն   զեկույցի   համար   անցկացրած   հարցազրույցներին   մասնակցած   բոլոր   ուռուցքաբանները   նշեցին , որ   իրենք   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացող   հիվանդների   վերաբերյալ   ամենամսյա   գրավոր   տեղեկանքներ   են   ներկայացնում   ոստիկանություն : Խախտելով   պացիենտի   գաղտնիության   իրավունքը՝   այդ   տեղեկանքները   ներառում   են   պացիենտի   անունը , հասցեն , անձը   հաստատող   փաստաթղթի   տվյալները , ախտորոշումը , նշանակված   դեղաչափը , դեղատոմսը   վերցնող   և   լրացնող   անձի   անունը   և   այլ   տվյալներ : Ոստիկանությունը   նաև   պարբերաբար   ոչ   պաշտոնական   ստուգումներ   է   անցկացնում   պոլիկլինիկաներում , մասնակցում   լցված   սրվակների   ոչնչացմանը , իսկ   երբեմն   նաև՝   դատարկ   սրվակների   ոչնչացմանը : Թեպետ   ոստիկանությունը   և   իրավապահ   այլ   մարմիններն   իրավաչափ   շահ   են   հետապնդում , որպեսզի   բացառեն   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   մուտքը   սև   շուկա , սակայն   առողջության   իրավունքի   շրջանակում   անձը   պաշտպանված   է   բժշկական   պատշաճ   գործունեության   նկատմամբ   անհարկի   միջամտությունից : Մասնավոր   գաղտնիքի   իրավունքի   պայմաններում   իրավապահ   մարմինների   պաշտոնյաները   չեն   կարող   հիվանդանոցներից , կլինիկաներից   կամ   դեղատներից   մշտապես   գաղտնի   բժշկական   տեղեկություններ   պահանջել՝   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացող   պացիենտներիի   վերաբերյալ :

Կրթությունը   և   վերապատրաստումը

Հայաստանի   բժշկական   կրթության   հաստատություններում   բժշկության   և   բուժքույրության   ուսանողների   կրթությունը   գրեթե   չի   ներառում   պալիատիվ   խնամքին   և   ցավի   համարժեք   ամոքմանը   նվիրված   դասընթացներ : Հետևանքն   այն   է , որ   բուժաշխատողները   մինչ   օրս   չունեն   ցավի   գնահատման   և   ամոքման   բավարար   հմտություններ , կամ՝   պացիենտի   հիվանդության   մասին   նրա   կամ   նրա   ընտանիքի   անդամների   հետ   հաղորդակցության   բավարար   հմտություններ : Ուռուցքաբանները   քաղցկեղի   ախտորոշումը   հաճախ   չեն   բացահայտում   անձին , կամ՝   հաճախ   թաքցնում   են   էական   բժշկական   տեղեկություններ , որի   հետևանքով   պացիենտը   ստիպված   է   լինում   միայնակ   տառապել՝   չկարողանալով   տալ   հարցեր   և   ստանալ   պատասխաններ , զրկված   լինելով   սիրելիներին  « մնաս   բարով » ասելու   կամ   սեփական   գործերը   կարգավորելու   հնարավորություններից :

Առնվազն  2012 թվականից   ի   վեր   որոշ   անկախ   կազմակերպություններ   պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   կառավարման   թեմայով   դասընթացներ   են   կազմակերպում   Հայաստանում   ուռուցքաբանների   համար , սակայն   դա   ո՜չ   համակարգված   է , ո՜չ՝   պարտադիր : Բժշկական   կրթության   հաստատություններում   պարտադիր   ուսումնական   ծրագիրը   չի   ներառում   պալիատիվ   խնամքի   թեմայի   կոնկրետ   դասավանդում : Հայաստանի   բժշկական   կրթության   հաստատություններում   դեռևս   չեն   ներդրվել   պալիատիվ   խնամքի   մասնագիտացմանը   հանգեցնող   օրդինատուրայի   կամ   ռեզիդենտուրայի   ծրագրեր :

Քաղաքականության   բարեփոխումները

Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   հանձնարարականը   ցածր   և   միջին   եկամուտներով   պետությունների   վերաբերյալ   այն   է , որ   պետությունները   պալիատիվ   խնամքի   ազգային   քաղաքականություն   կամ   ծրագիր   ունենան , և   որ   պալիատիվ   խնամքի   ծառայությունները   հասանելի   դարձվեն   համայնքի   մակարդակով   և   մասնագիտացված   հիվանդանոցներում : Հայաստանի   կառավարությունը   հստակորեն   ի   գիտություն   է   ընդունել   պալիատիվ   խնամքի   անհրաժեշտությունը : 2009 թվականին   պալիատիվ   խնամքի   ծառայություններն   առաջին   անգամ   ներառվեցին   կառավարության   որոշմամբ   հաստատված   առողջապահական   ծառայությունների   ցանկում : 2010 թվականին   կառավարությունն   ստեղծեց   պալիատիվ   խնամքի   աշխատանքային   խումբ՝   կազմված   պետական   համապատասխան   մարմինների   և   քաղաքացիական   հասարակության   փորձագիտական   կառույցների   ներկայացուցիչներից : Նշված   աշխատանքային   խումբը   մշակեց   պալիատիվ   խնամքի   հայեցակարգը   և   ազգային   ռազմավարությունը : 2012 թվականի   օգոստոսին   կառավարությունը   հաստատեց   հայեցակարգը , որն   ըստ   էության   պալիատիվ   խնամքի   ոլորտի   կարիքները   գնահատող   ուսումնասիրություն   է : 2013 թվականին   աշխատանքային   խումբը   մշակեց   ազգային   ռազմավարությունը՝   պալիատիվ   խնամքի   ներդրման   աշխատանքային   ծրագրով , սակայն   կառավարությունը   դեռևս   չի   հաստատել   այն : 2011-2013 թվականներին  « ՁԻԱՀ - ի , պալարախտի   և   մալարիայի   դեմ   պայքարի   գլոբալ   ֆոնդը » « Բաց   հասարակության   հիմնադրամներ  - Հայաստան » կազմակերպության   և   ՀՀ   առողջապահության   նախարարության   հետ   միասին   իրականացրեցին   պալիատիվ   խնամքի   չորս   փորձնական   ծրագիր , որոնց   նպատակն   էր   հաշվարկել   պալիատիվ   խնամքը   վերջին   հաշվով   առողջապահական   համակարգի   մեջ   ներդնելու   ինքնարժեքը :

2014 թվականի   դեկտեմբերին   ՀՀ   առողջապահության   նախարարությունը   հաստատեց   քաղաքականության   երեք   փաստաթուղթ , որոնցով   սահմանվեց   պալիատիվ   խնամքի   ծառայությունների   կառուցվածքը , կազմակերպումը   և   պալիատիվ   խնամքի   ոլորտում   աշխատող   բժիշկների   և   բուժքույրերի   մասնագիտական   որակավորումները , պալիատիվ   բժշկական   խնամքի   ու   սպասարկման   չափորոշիչները   և   ցավի   կառավարման   կլինիկական   ուղեցույցները : Այդ   քայլերը   կարևոր   են , սակայն   առանց   հսկվող   նյութերին   առնչվող   քաղաքականության   բարեփոխումների   և   առանց   պալիատիվ   խնամքի   թեմայով   բուժաշխատողների   կրթության , նշված   միջոցառումները   լավագույն   դեպքում   սահմանափակ   ազդեցություն   կունենան   պալիատիվ   խնամքի   հասանելիության   վրա :

Ցավի   ամոքման   արդյունավետ   գործունեության   առկա   խոչընդոտների   հետևանքով   Հայաստանում   խախտվում   է   առողջության   իրավունքը , և   ձևավորվում   է   պացիենտների   նկատմամբ   դաժան , անմարդկային   կամ   նվաստացուցիչ   վերաբերմունքի   ռիսկ՝   խախտելով   Հայաստանի   միջազգային   պարտավորությունները : Ավելին , « Առողջապահության   համաշխարհային   վեհաժողովը », որն   Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   կառավարող   մարմինն   է , 2014 թվականի   մայիսին   միաձայն   ընդունեց   բանաձև , որում   նշեց , որ   պալիատիվ   խնամքի   տրամադրումն  « առողջապահական   համակարգերի   էթիկական   պարտավորությունն   է », և   կոչ   արեց   ՄԱԿ - ի   անդամ   պետություններին՝   ինտեգրել   պալիատիվ   խնամքն   իրենց   առողջապահական   համակարգում : Հայաստանի   կառավարությունը , հետևապես , պետք   է  « ղեկն   իր   ձեռքը   վերցնի » ՝   Հայաստանում   պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   բուժման   արդյունավետ   պրակտիկայի   ձևավորման   առկա   խոչընդոտների   հաղթահարման   գործընթացում :

Կարևորագույն   հանգամանքներից   է   այն , որ   Հայաստանի   կառավարությունը   պետք   է   անհապաղ   ընդունի   և   իրագործի   պալիատիվ   խնամքի   ազգային   ռազմավարությունը , որն   անդրադառնում   է   պալիատիվ   խնամքի   քաղաքականության   բոլոր   կարևորագույն   ոլորտներին ` կրթությանը , դեղորայքի   հասանելիությանը   և   պալիատիվ   խնամքի   ծառայությունների   ներդրմանը : Այն   պետք   է   նաև   հրատապորեն   հաղթահարի   պալիատիվ   խնամքի   թեմայով   բուժմասնագետների   կրթության   բնագավառում   առկա   լուրջ   բացերը :

Կարևորագույն   առաջարկությունները

Հայաստանի   Հանրապետության   կառավարությանը

Դեղորայքի   հասանելիության   մասով

• Աշխատել արտադրողների և ներմուծողների հետ՝ ափիոնային ցավազրկող հաբերի գրանցումը դյուրացնելու ուղղությամբ: Գրանցումից հետո պետական առողջապահական համակարգի բոլոր օղակներում պետք է առկա լինի մորֆինի դեղահաբային ձևը:
• Վերացնել այն սահմանափակումը, որի համաձայն ափիոնային ցավազրկող դեղեր նշանակելու իրավունքը վերապահված է միայն ուռուցքաբաններին: Պատշաճ կլինիկական վերապատրաստում անցած և պալիատիվ խնամքի ոլորտում աշխատող բոլոր բժիշկներին վերապահել ափիոնային ցավազրկող դեղեր նշանակելու իրավունքը:
• Վերացնել այն սահմանափակումը, որի համաձայն ափիոնային ցավազրկող դեղերի դեղատոմսեր ստանալու իրավունք ունեն միայն քաղցկեղ ունեցող ամբուլատոր հիվանդները: Կյանքի տևողությունը սահմանափակող հիվանդությամբ ապրող ցանկացած պացիենտ, ով միջինից մինչև սուր աստիճանի ցավեր ունի, պետք է կարողանա ստանալ ցավազրկող համարժեք դեղեր:
• Բարեփոխել ափիոնային ցավազրկող դեղերի նշանակման ներկայիս՝ չափազանց խրթին և բարդ համակարգը, մասնավորապես` բժիշկներին թույլատրելով անհատական որոշումներ կայացնել ափիոնային դեղեր նշանակելու վերաբերյալ, և կրճատելով բյուրոկրատական պահանջները:
• Դադարեցնել դեղերի նշանակման գործընթացի նկատմամբ ոստիկանության չափազանց մեծ միջամտությունը: Բժիշկները պետք է դադարեցնեն դեղերի նշանակման մասին տեղեկանքները ոստիկանությանը ներկայացնելու պրակտիկան: Ոստիկանությունը պետք է բժիշկներին հստակորեն տեղեկացնի, որ նման տեղեկանքներ չի պահանջում՝ պաշտոնապես կամ ոչ պաշտոնապես, և որ այլևս չի ընդունելու դրանք, բացառությամբ երբ առկա են հանցագործություն կատարված լինելու մասին ապացույցներ:

Քաղաքականություն   մշակելու   մասով

• Անհապաղ ընդունել Հայաստանում պալիատիվ խնամքի և ծառայությունների ներդրման ազգային ռազմավարությունը և գործողությունների ծրագիրը:
• Մշակել և ներդնել պալիատիվ խնամքի ծառայությունները պետական առողջապահական համակարգում:

Իրազեկության   և   կրթության   մասով

• Պալիատիվ խնամքի դասավանդումը ներդնել բժիշկների և բուժքույրերի կրթական ծրագրերում:
• Ապահովել ախտորոշումների, կանխատեսումների և կյանքի տևողությունը սահմանափակող հիվանդությունների այլ կարևոր հանգամանքների մասին տեղեկությունները պացիենտներին հաղորդելու թեմայով բժիշկների վերապատրաստումը: Ապահովել նրանց վերապատրաստումը և օժանդակությունը՝ կյանքի վերջին շրջանում պացիենտների և վերջիններիս ընտանիքի անդամների հետ զրույցների վարման թեմայով:
• Բարձրացնել հանրային իրազեկությունը ցավի բուժման իրավունքի և սուր ցավի բուժման հնարավորությունների առկայության մասին:

---

 

Մեթոդաբանությունը

Սույն   զեկույցը   հիմնված   է  2012 թվականի   հուլիսին   և  2014 թվականի   հոկտեմբերին   իրականացված   հետազոտությունների ,   ներառյալ՝  2012 թվականի   հուլիսին   և   նոյեմբերին , ինչպես   նաև  2014 թվականի   հոկտեմբերին   Հայաստան   կատարած   երեք   այցելությունների   արդյունքների   վրա : Տեղային   հետազոտությունն   իրականացվել   է   մայրաքաղաք   Երևանում   և   Հայաստանի   այլ   քաղաքներում   և   գյուղերում , ներառյալ՝   Արարատում , Եղեգնաձորում , Գորիսում , Աբովյանում , Դիլիջանում , Վանաձորում , Գյումրիում   և   Մյասնիկյանում :

Թեպետ   սույն   զեկույցն   ընդհանուր   առմամբ   վերաբերում   է   պալիատիվ   խնամքին , մեր   հետազոտությունը   կենտրոնանում   է   քաղցկեղ   ունեցող   և   ցավի   ամոքման   կարիք   ունեցող   անձանց   ուղղությամբ : Պալիատիվ   խնամքի   անհրաժեշտությունն   առավել   ընդգծված   է   քաղցկեղ   ունեցող   անձանց   պարագայում՝   հաշվի   առնելով   նրանց   թվաքանակը   և   այն   ծանր   քրոնիկ   ցավն   ու   տառապանքը , որը   նրանք   ստիպված   են   լինում   կրել : Պալիատիվ   խնամքի   բաղադրիչներից   հիմնականում   կենտրոնանում   ենք   ցավի   ամոքման   բաղադրիչի   ուղղությամբ , քանի   որ   հաճախ   հենց   այդ   ախտանշանի   մասին   են   առավելապես   մտածում   պացիենտները :

Տեղային   հետազոտության   համար   կազմակերպված   երեք   այցերի   շրջանակում  « Հյումն   Րայթս   Վոչտ »- ի   հետազոտողներն  90 հարցազրույց   են   իրականացրել   տարաբնույթ   շահակիցների , ներառյալ՝  17 ուռուցքաբանի , 18 բուժքույրի   և   բժշկական   ոլորտի   այլ   մասնագետների , ներառյալ՝   անեսթեզիոլոգների   և   հիվանդանոցների   վարչական   ղեկավարների , ինչպես   նաև՝   քաղցկեղ   ունեցող  26 անձանց   կամ   նրանց   ազգականների   հետ :

Պացիենտների   և   նրանց   ազգականների   հետ   հարցազրույցների   մեծ   մասն   անցկացվել   է   նրանց   տներում , իսկ   մի   մասը՝   հիվանդանոցներում : Պացիենտների   հետ   հարցազրույցները   հնարավորության   դեպքում   անցկացվել   են   մեկուսի : Որոշ   դեպքերում   սենյակում   ներկա   են   եղել   նաև   պացիենտի   ազգականները : Հարցազրույցներին   մասնակցած   պացիենտների   տարիքը   նշված   է   հարցազրույցն   անցկացնելու   օրվա   դրությամբ :

Հարցազրույցները   եղել   են   կիսահամակարգված   և   ընդգրկել   են   պալիատիվ   խնամքին   և   ցավի   ամոքմանն   առնչվող   թեմաների   լայն   շրջանակ : Յուրաքանչյուր   հարցազրույցից   առաջ   հարցազրույցի   մասնակցին   տեղեկացրել   ենք   նպատակի , քննարկվելիք   խնդիրների   մասին , և   հարցրել   ենք , թե   արդյոք   նրանք   ցանկանում   են   մասնակցել : Տեղեկացրել   ենք , որ   ցանկացած   պահի   կարող   են   ընդհատել   հարցազրույցը   կամ   հրաժարվել   որոշակի   հարցերի   պատասխանելուց , և   որ   դա   չի   առաջացնի   որևէ   հետևանք : « Հյումն   Րայթս   Վոչտ »- ն   անձնական   ծառայություններ   կամ   օգուտներ   չի   խոստացել   սույն   զեկույցի   համար   անցկացրած   հարցազրույցների   մասնակիցներին : Հարցազրույցների   բոլոր   մասնակիցներին   տեղեկացրել   ենք , որ   հարցազրույցներն   ամբողջովին   կամավոր   են   և   գաղտնի :

Նրանց   իսկ   գաղտնիությունը   պաշտպանելու   նպատակով   թաքցրել   ենք   հարցազրույցներին   մասնակցած   բոլոր   պացիենտների , ազգականների   և   բուժաշխատողների   ինքնությունը , բացառությամբ   երբ   նրանք   ուղղակիորեն   խնդրել   են   նշել   իրենց   անունը : Նմանապես , թաքցրել   ենք   այն   բուժաշխատողների   անունները , ովքեր   որպես   պետական   աշխատող   կարող   են   իրավաչափ   մտահոգություն   ունենալ   ցավի   ամոքման   խնդիրների   մասին   խոսելու   հնարավոր   բացասական   հետևանքների   առումով :

Հանդիպել   ենք   նաև   առողջապահության   ոլորտի   պաշտոնատար   անձանց , ներառյալ՝   առողջապահության   նախարարության   աշխատակազմի   ղեկավարին , առողջապահության   նախարարի   տեղակալին   և   արդարադատության   նախարարի   տեղակալին , առողջապահության   խորհրդարանական   հանձնաժողովի   նախագահին   և   Հայաստանի   Հանրապետության   ոստիկանության   բարձրաստիճան   պաշտոնյաների , ներառյալ՝   փոխոստիկանապետին : Ներկայացրել   և   քննարկել   ենք   մեր   հետազոտության   նախնական   արդյունքները : Խնդրել   և   Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնից   ստացել   ենք   քաղցկեղի   հիվանդացության   վիճակագրական   տվյալներ :

Հարցազրույցների   մեծ   մասն   անցկացվել   է   ռուսերեն՝  « Հյումն   Րայթս   Վոչտ »- ի   վարժ   ռուսախոս   հետազոտողների   կողմից : Որոշ   հարցազրույցներ   անցկացվել   են   հայերեն , որոնց   ընթացքում   հայերենից   դեպի   ռուսերեն   կամ   անգլերեն   թարգմանել   է  « Հյումն   Րայթս   Վոչտ »- ի   թարգմանիչը  ( ում   մայրենի   լեզուն   հայերենն   է ):

Սույն   զեկույցում   մեջբերված   բոլոր   փաստաթղթերը   հրապարակված   փաստաթղթեր   են , կամ   դրանց   օրինակներն   առկա   են  « Հյումն   Րայթս   Վոչտ »- ում :

 

I. Նախապատմությունը

Պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   ամոքման   կարևորությունը

Պալիատիվ   խնամքի   նպատակն   է   բարելավել   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդություն   ունեցող   կամ   անբուժելի   հիվանդություն   ունեցող   չափահաս   և   անչափահաս   պացիենտների   կյանքի   որակը : Պալիատիվ   խնամքի   նպատակը   չէ   պացիենտին   բուժել   կամ   երկարացնել   նրա   կյանքի   տևողությունը : Պալիատիվ   խնամքը   կանխում   և   բուժում   է   ցավը   և   ֆիզիկական   և   հոգեսոցիալական   այլ   պրոբլեմները : Առաջին   ժամանակակից   հոսպիսի   հիմնադիր , ողջ   կյանքի   ընթացքում   պալիատիվ   խնամքի   ջատագովություն   իրականացրած   Դեյմ   Սիսլի   Սոնդերսն   ասել   է , որ   պալիատիվ   խնամքի   նպատակն   է  « ոչ   թե   կյանքին   օրեր , այլև՝   օրերին   կյանք   ավելացնել »: Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպությունը  (« ԱՀԿ ») պալիատիվ   խնամքը   ճանաչել   է   առողջապահության   անքակտելի   բաղադրիչ , որը   պետք   է   հասանելի   լինի   դրա   կարիքն   ունեցող   անձանց :^[2]  Թեպետ   պալիատիվ   խնամքը   հաճախ   ասոցացնում   են   քաղցկեղի   հետ , դրանից   կարող   է   օգտվել   առողջական   տարաբնույթ   խնդիրներ   ունեցող   պացիենտների   շատ   ավելի   լայն   շրջանակ , ներառյալ՝   խորացած   նյարդաբանական   հիվանդություններով , լյարդի   կամ   երիկամների   խորացած   հիվանդություններով   ապրող   պացիենտները :^[3]

Պալիատիվ   խնամքի   հիմնական   նպատակներից   է   պացիենտների   ցավի   արդյունավետ   բուժումը : Քրոնիկ   ցավը   քաղցկեղի   և   ՄԻԱՎ / ՁԻԱՀ - ի , ինչպես   նաև՝   առողջական   այլ   խնդիրների   դեպքում , հատկապես՝   հիվանդության   վերջին   փուլում   հաճախ   հանդիպող   ախտանշաններից   է :^[4]  ԱՀԿ - ի   հաշվարկային   տվյալներով , քաղցկեղով   և   ՁԻԱՀ - ով   ապրող   պացիենտների   մոտ  80 տոկոսը   և   սրտանոթային   հիվանդություններով   ու   թոքերի   քրոնիկ   հիվանդություններով   ապրող   պացիենտների  67 տոկոսը   կյանքի   վերջին   շրջանում   ունենում   են   միջինից   մինչև   սուր   ցավեր :^[5]  Քաղցկեղով   հիվանդների   ցավի   գլոբալ   ուսումնասիրությամբ   վերջերս   պարզվել   է , որ   բարդացած   քաղցկեղով   ապրող   հիվանդների  60- ից  90 տոկոսն   ունենում   է   միջինից   մինչև   սուր   ցավ :^[6]

Միջինից   մինչև   սուր   ցավը   ծանրագույն   ազդեցություն   ունի   կյանքի   որակի   վրա : Չդադարող   ցավը   ֆիզիկական , հոգեբանական   և   սոցիալական   մի   շարք   հետևանքներ   ունի : Այն   կարող   է   նվազեցնել   շարժունակությունը   և   դրա   հետևանքով   առաջացնել   ուժի   կորուստ , թուլացնել   իմունային   համակարգը   և   սահմանափակել   անձի   ուտելու , կենտրոնանալու , քնելու   և   այլոց   հետ   շփվելու   կարողությունը :^[7]  ԱՀԿ - ի   ուսումնասիրությամբ   պարզվեց , որ   քրոնիկ   ցավով   ապրող   անձանց   պարագայում   չորս   անգամ   ավելի   բարձր   է   ընկճախտի   կամ   տագնապայնության   հավանականությունը :^[8]  Քրոնիկ   ցավի   ֆիզիկական   հետևանքները   և   դրա   պատճառած   հոգեբանական   լարվածությունը   կարող   են   ազդել   անգամ   հիվանդության   ընթացքի   վրա . քաղցկեղի   հսկման   ուղենիշների   մեջ   ԱՀԿ - ն   գրում   է , որ  « ցավը   կարող   է   սպանել »:^[9]  Սոցիալական   հետևանքները   ներառում   են   աշխատելու , սեփական   անձին   կամ   երեխաներին   կամ   ընտանիքի   անդամներին   խնամելու , հասարակական   գործունեությանը   մասնակցելու   և   կյանքի   ավարտական   փուլն   ամփոփելու   անկարողությունը :^[10]

ԱՀԿ - ն   գրում   է , որ  « դեպքերի   մեծ   մասում , եթե   ոչ՝   բոլոր   դեպքերում , քաղցկեղով   պայմանավորված   ցավը   կարող   է   մեղմվել , եթե   կիրառենք   բժշկական   ոլորտում   արդեն   իսկ   գոյություն   ունեցող   իմացությունը   և   բուժումները » ( ընդգծումը՝   բնօրինակից ):^[11]  Միջինից   մինչև   սուր   ցավի   ամոքման   հիմնական   դեղամիջոցը   մորֆինն   է , որը   կակաչի   բույսի   էքստրակտից   պատրաստված   ոչ   թանկարժեք   ափիոնային   դեղ   է : Մորֆինը   կարելի   է   ներարկել , խմել , ստանալ   ներերակային   ճանապարհով   կամ   ողնաշարից : Սուր   ցավի   ամոքման   նպատակով   այն   հիմնականում   ներարկվում   է , սովորաբար՝   հիվանդանոցային   պայմաններում : Քաղցկեղով   պայմանավորված   քրոնիկ   ցավի   ամոքման   նախընտրելի   դեղն   ըմպելի   մորֆինն   է , որը   կարելի   է   ընդունել   թե՜   հաստատությունում , թե՜   տնային   պայմաններում : Մորֆինը   հսկվող   դեղամիջոց   է , այսինքն՝   դրա   արտադրությունը , տարածումը   և   բացթողումը   խստորեն   կանոնակարգվում   են   թե՜   միջազգային , թե՜   ազգային   մակարդակներում :

Բժշկական   ոլորտի   փորձագետները   տասնամյակներ   շարունակ   գիտակցել   են   ափիոնային   ցավազրկողների   կարևորությունը : Թմրադեղերի   մասին  1961 թվականի   միասնական   կոնվենցիայով , որը   թմրադեղերի   օգտագործումը   կարգավորող   միջազգային   համաձայնագիրն   է , ուղղակիորեն   նախատեսվում   է , որ  « թմրադեղերի   բժշկական   օգտագործումը   նախկինի   պես   կարևորագույն   նշանակություն   ունի   ցավի   և   տառապանքի   ամոքման   համար », և   որ  « համարժեք   միջոցներ   պետք   է   ձեռնարկել   այդ   նպատակների   համար   թմրադեղերի   հասանելիությունն   ապահովելու   ուղղությամբ »:^[12]  ԱՀԿ - ն , Հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկի   հաստատման   օրվանից , դրանում   ներառել   է   մորֆինը . այդ   ցանկում   թվարկված   են   այն   նվազագույն   հիմնական   դեղերը , որոնք   պետք   է   հասանելի   լինեն   դրանց   կարիքն   ունեցող   բոլոր   անձանց :^[13]

Այնուհանդերձ , միջինից   մինչև   սուր   ցավի   բուժումն   աշխարհի   բնակչության   մոտ  75 տոկոսին   կա՜մ   հասանելի   չէ , կա՜մ   հասանելի   չէ   բավարար   չափով , և   աշխարհի   տարբեր   անկյուններում   տասնյակ   միլիոնավոր   մարդիկ , ներառյալ՝   քաղցկեղով   հիվանդ   մոտ  5.5 միլիոն   անձինք   և   ՄԻԱՎ / ՁԻԱՀ - ով   կյանքի   վերջին   փուլում   ապրող   մոտ   մեկ   միլիոն   հիվանդ , առանց   որևէ   օգնություն   ստանալու   ամեն   տարի   տառապում   են   միջինից   մինչև   սուր   ցավի   հետևանքով :^[14]

Պալիատիվ   խնամքը   չի   սահմանափակվում   քրոնիկ   ֆիզիկական   ցավի   բուժմամբ : Պալիատիվ   խնամքի   հիմնական   նպատակներից   են   նաև   ֆիզիկական   այլ   ախտանշանների   կապակցությամբ   անհրաժեշտ   օգնության   ցուցաբերումը   պացիենտին   և   նրա   ընտանիքին   անհրաժեշտ   հոգեսոցիալական   և   հոգևոր   խնամքի   կազմակերպումը : Կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդությունները   հաճախ   ասոցացվում   են   ֆիզիկական   տարբեր   ախտանշանների , օրինակ՝   սրտխառնության   և   շնչահեղձության   հետ , որոնք   զգալի   ազդեցություն   են   թողնում   պացիենտի   կյանքի   որակի   վրա : Պալիատիվ   խնամքի   նպատակն   է   մեղմել   այդ   ախտանշանները :

Կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդություններ   ունեցող   անձինք   և   նրանց   ազգականները   հաճախ   ծանրագույն   հոգեսոցիալական   և   հոգևոր   հարցերի   են   բախվում՝   ստիպված   լինելով   առերեսվել   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   և   անբուժելի , իսկ   հաճախ՝   նաև   անձին   հյուծող   հիվանդությանը : Հաճախ   հանդիպող   ախտանշաններից   են   տագնապայնությունը   և   ընկճախտը^[15]: Փորձը   ցույց   է   տվել , որ   պալիատիվ   խնամքի   միջամտությունները , օրինակ՝   հոգեսոցիալական   խորհրդատվությունը , զգալիորեն   նվազեցնում   են   այդ   ախտանշանների   տարածվածությունը   և   ծանրությունը , և   բարելավում   են   պացիենտների   և   նրանց   ընտանիքի   անդամների   կյանքի   որակը :^[16]

ԱՀԿ - ն   կոչ   է   արել   պետություններին , ներառյալ՝   սահմանափակ   ռեսուրսներ   ունեցողներին , հասանելի   դարձնել   պալիատիվ   խնամքի   ծառայությունները : ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս   պետություններին՝   առաջնահերթ   ճանաչել   համայնքում   մատուցվող   պալիատիվ   խնամքի   ծառայությունները , օգնությունը   ցուցաբերելով   անձանց   տներում , այլ   ոչ՝   առողջապահական   հաստատություններում , քանի   որ   տնային   պայմաններում   օգնությունը   և   խնամքն   ավելի   էժան   են   և   ավելի   հասանելի   այն   անձանց , ում   համար   սահմանափակ   է   բուժհաստատությունների   մատչելիությունը , ինչպես   նաև՝   պալիատիվ   խնամքի   ծառայությունների   կարիքն   ունեցող   մեծաթիվ   պացիենտների   սպասարկող   բուժհաստատություններում :^[17]

Վերջին   տարիներին   ԱՀԿ - ն   և   Համաշխարհային   բանկը   կոչ   են   արել   պետություններին՝   ներդնել   առողջապահական   համընդհանուր   ծածկույթ , որպեսզի   բոլոր   մարդիկ   կարողանան   ստանալ   իրենց   անհրաժեշտ   ծառայությունները՝   դրանց   դիմաց   վճարելու   հետևանքով   չհայտնվելով   ծանր   ֆինանսական   կացության   մեջ :^[18]  Պալիատիվ   խնամքն   առողջապահական   այն   առաջնային   ծառայություններից   է , որոնք   ԱՀԿ - ի   և   Համաշխարհային   բանկի   կարծիքով   պետք   է   ներառվեն   առողջապահական   համընդհանուր   ծածկույթի   մեջ , « առողջության   պահպանման , կանխարգելման , բուժման   և   վերականգնման   ծառայություններին » զուգահեռ :^[19]

« Առողջապահության   համաշխարհային   վեհաժողովը », որն   Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   կառավարող   մարմինն   է , 2014 թվականի   մայիսին   միաձայն   ընդունեց  « Պալիատիվ   խնամքի՝   որպես   կյանքի   ընթացքում   իրականացվող   ամբողջական   բուժման   բաղադրիչի   կատարելագործումը » բանաձևը , որում   նշեց , որ   պալիատիվ   խնամքի   տրամադրումն  « առողջապահական   համակարգերի   էթիկական   պարտավորությունն   է »: Մանրակրկիտ   հանձնարարականներ   տրվեցին   ՄԱԿ - ի   անդամ   պետություններին , մասնավորապես՝   պալիատիվ   խնամքին   օժանդակող   քաղաքականություն   մշակելու , բուժաշխատողների   ուսուցումը   և   վերապատրաստումը   կազմակերպելու , ինչպես   նաև՝   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   համարժեք   հասանելիությունն   ապահովելու   նպատակով   դեղերի   կարգավորման   դաշտը   բարեփոխելու   վերաբերյալ :^[20]

Ընդհանուր   տեղեկություններ   Հայաստանի   վերաբերյալ

Հայաստանի   առողջապահական   համակարգը

Խորհրդային   միության   փլուզումից   հետո   Հայաստանը   ժառանգեց   առողջապահության   կենտրոնացված   համակարգ , որում   բուժօգնությունն   անվճար   էր   ողջ   բնակչության   համար , և   ընդհանուր   պետական   եկամուտների   հաշվին   ֆինանսավորվում   և   հասանելի   էին   առաջնային , երկրորդային   և   երրորդային   ամբողջական   ծառայություններ :^[21]  Այդ   ժամանակից   ի   վեր   Հայաստանն   առողջապահության   ծավալուն   բարեփոխումներ   է   իրականացրել՝   նպատակ   հետապնդելով   ապակենտրոնացնել   առողջապահական   համակարգը , ավելի   արդյունավետ   դարձնել   այն   և   ներդնել   առողջապահության   ֆինանսավորման   նոր   մոտեցումներ , այդ   թվում՝   մասնավորեցման   միջոցով :^[22]  Բարեփոխման   կարևորագույն   տարրերից   էր   առաջնային   բուժօգնության   համակարգի   փոփոխությունը   և   ընտանեկան   բժշկի   ինստիտուտի   ներդրումը : Հայաստանում   մինչ   օրս   խիստ   կենտրոնացած   է   առողջապահական   համակարգը , որում   ռեսուրսների   բաշխմանն   առնչվող   որոշումների   մեծ   մասը   կայացնում   է   կենտրոնական   կառավարությունը :

Առողջապահության   ինստիտուցիոնալ   կառուցվածքը  

Հայաստանում   առաջնային   ամբուլատոր   բուժօգնության   ծառայությունը   բաղկացած   է   քաղաքային   պոլիկլինիկաներից , մարզային   բուժկենտրոններից , գյուղական   փոքր   կլինիկաներից   և   բուժքույրական / մանկաբարձական   բաժիններից : Ծառայությունների   մատուցումը   հիմնված   է   տվյալ   համայնքի   բնակչության   թվի   վրա : Երկրորդային   բուժօգնությունն   իրականացնում   են   մարզային   հիվանդանոցները   և   դիսպանսերները , կամ՝   մասնագիտացման   մեկ   ոլորտում  ( օրինակ՝   ուռուցքաբանություն , հոգեկան   առողջություն , էնդոկրինոլոգիա   և   այլն ) զուգահեռաբար   ստացիոնար   և   ամբուլատոր   խնամք   իրականացնող   հաստատությունները : Երրորդային   կամ   ավելի   մասնագիտացված   բուժօգնությունն   իրականացնում   են   համապետական   հիվանդանոցները   և   մասնագիտացված   հաստատությունները , օրինակ՝   Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնը   Երևանում :^[23]

Ուռուցքաբանական   ծառայությունները   պոլիկլինիկաներում   անվճար   են : Նրանք   իրականացնում   են   քաղցկեղի   կանխարգելում   և   վաղ   հայտնաբերում , պացիենտներին   ուղղորդում   են   երկրորդային   և   երրորդային   մասնագիտացված   հաստատություններ՝   վիրահատության   և   այլ   բուժում   ստանալու   համար , իսկ   երբ   բուժումն   անարդյունավետ   է   դառնում՝   ախտանշանային   բուժում   են   իրականացնում   ուռուցքաբանական   ծառայություններ   ստացող   պացիենտների   համար : Պոլիկլինիկաները   նույնպես   համայնքում   հաշվառում   և   հետևում   են   ուռուցքաբանական   ծառայություններ   ստացող   պացիենտներին՝   վիճակագրական   տվյալներ   հաղորդելով   Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնին :

Ափիոնային   ցավազրկող   դեղերը   տրամադրելու   բացառիկ   իրավասությունը   վերապահված   է   պետությանը : Վերջինս   դրանք   գնում   է   ներմուծողներից   և   անվճար   տրամադրում   դեղատներին   և   առողջապահական   հաստատություններին , որոնք   իրենց   հերթին   դրանք   անվճար   հատկացնում   են   պացիենտներին :

Ֆինանսավորումը

Առողջապահությունը   ֆինանսավորվում   է   պետության   կողմից՝   հարկային   եկամուտների   հաշվին : Առողջապահության   հանրային   ծախսերը   դժվար   է   հաշվարկել , քանի   որ  « օրենսդրությամբ   չի   պահանջվում   համադրելի   տվյալների   համակարգված   հավաքագրում   իրականացնել , իսկ   տվյալների   հավաքման   առկա   համակարգերը   հատվածական   են »:^[24]  Համաշխարհային   բանկի   հաշվարկային   տվյալներով , առողջապահության   ծախսերը   Հայաստանում  2010-2014 թթ . տարեկան   կազմել   են   ՀՆԱ - ի   մոտ  1.9 տոկոսը :^[25]  ԱՄՀ - ի   հաշվարկներով , հանրային   առողջապահական   ծախսերը  2012 թվականին   կազմել   են  2.5 տոկոս , սակայն   նշվել   է , որ   դա   մոտավոր   հաշվարկային   գնահատական   է , քանի   որ   Հայաստանում   չկան   պետական   ծախսերի   տվյալներ՝   ըստ   գործառնական   դասակարգման :^[26] 

Թեպետ  2008 թվականից   ի   վեր   կառավարությունը   մոտ   կրկնապատկել   է   առողջապահության   ծախսերը , ներկայումս   ծախսերի   մասնաբաժինը   պետական   բյուջեի   ընդհանուր   ծախսերի   մեջ   դեռևս   շատ   փոքր   է , որը   վկայում   է   հանրային   ծախսերի   շարքում   առողջապահական   ծախսերի   առաջնահերթ   չլինելու   մասին :^[27]  Առողջապահության   անբավարար   ֆինանսավորման   հետևանքով   ավելացել   է   ինստիտուցիոնալ   կախվածությունը   պացիենտների   կողմից   կատարվող   ֆորմալ   և   ոչ   ֆորմալ   վճարումներից : Ֆորմալ   վճարումները   ներառում   են   բժշկական   ծառայությունների   համար   օրենքով   սահմանված   վճարումները : Ոչ   ֆորմալ   վճարումները   սովորաբար   բժիշկներին   տրվող  « երախտագիտության   վճարներն » են , ինչպես   նաև՝   պետական   պատվերի   մեջ   չմտնող   դեղորայքի   գնումները   պացիենտների   կողմից : Առողջապահության   մասնավոր   ծախսերն   առողջապահության   ընդհանուր   ծախսերի  48.3 տոկոսն   են   կազմում , ընդ   որում՝   դրանց  84.6 տոկոսը   վճարվում   է   գրպանից՝   սպասարկման   վայրում :^[28]  Հաշվի   առնելով , որ   հայաստանցիների  35.8 տոկոսը  2010 թվականի   դրությամբ   ապրել   են   աղքատության   շեմից   ներքև՝   աղքատությունն   առողջապահական   ծառայությունների   հասանելիության   լուրջ   խոչընդոտ   է   բազմաթիվ   հայաստանցիների   համար : Հետևանքն   այն   է , որ   մարդիկ   հաճախ   հետաձգում   են   անհրաժեշտ   կոնսուլտացիաները   կամ   ընդհանրապես   չեն   դիմում   բժշկական   սպասարկման :^[29]

Ոչ   տարափոխիկ   և   քրոնիկ   հիվանդությունները   և   պալիատիվ   խնամքի   կարիքները

Ցածր   և   միջին   եկամուտներով   այլ   պետությունների   նման , Հայաստանում   նույնպես   գնալով   ավելանում   են   քրոնիկ   հիվանդացության   բեռը   և   դրան   արձագանքելու   հետ   կապված   մարտահրավերները : 2013 թվականի   դրությամբ   Հայաստանի   բնակչությունը   կազմել   է  2,977,000:^[30]  Առողջապահության   համաշխարհային   կազմակերպության   վիճակագրական   տվյալներով , մահվան   դեպքերի   մեծ   մասը   պայմանավորված   է   ոչ   տարափոխիկ   հիվանդություններով  ( մահվան  37,000 ընդհանուր   դեպքերի  92 տոկոսը ), ներառյալ՝   սրտանոթային   հիվանդությունները  (54 տոկոս ), քաղցկեղը  (22 տոկոս ), շնչուղիների   քրոնիկ   հիվանդությունները  (5 տոկոս ), շաքարային   դիաբետը  (3 տոկոս ) և   ոչ   տարափոխիկ   այլ   հիվանդություններ  (8 տոկոս ):^[31] 2012 թվականի   տվյալներով , չարորակ   նորագոյացություններից   մահացության   տարիքով   ստանդարտացված   ցուցանիշը  ( արական   և   իգական   սեռերի   ներկայացուցիչների   համար ) 100,000 բնակչի   հաշվով   կազմել   է  219.6:^[32] 2012 թվականին  100,000 բնակչի   հաշվով   մահացության   երեք   հիմնական   պատճառներն   են   եղել . 1. ոչ   տարափոխիկ   հիվանդությունները  (847.5), 2. տարափոխիկ   հիվանդությունները  (45), և  3. վնասվածքները  (49.2):^[33]  Բացի   դրանից , լայն   տարածում   ունեն   կենսակերպին   առնչվող   առողջական   խնդիրները , օրինակ՝   ծխելը , ընդ   որում՝   ԱՀԿ - ի   տվյալներով , արական   սեռի   ներկայացուցիչների  47 և   իգական   սեռի   ներկայացուցիչների  2 տոկոսը   ծխողներ   էին  2011 թվականի   դրությամբ :^[34]  Հանրային   առողջության   համար   լուրջ   խնդիր   է   մնում   պալարախտը . պալարախտով   հիվանդների   թիվը  2013 թվականին   եղել   է  2,000:^[35] 15-49 տարեկան   մեծահասակների   շրջանում   ՄԻԱՎ / ՁԻԱՀ - ի   տարածվածությունը  2001-2009 թթ . եղել   է  0.1 տոկոս , իսկ  2013 թվականին   աճել   է՝   հասնելով  0.2 տոկոսի :^[36]

Հայաստանում   սահմանափակ   է   տեղեկացվածությունը   ոչ   տարափոխիկ   հիվանդությունների   և   քաղցկեղի   մասին , որը   հանգեցնում   է   ախտորոշման   հաճախակի   սխալների   և   հիվանդների   ուղեգրման   ուշացումների : Հարկ   է   հիշատակել , որ   Հայաստանը   չունի   քաղցկեղի   ազգային   ռեեստր , և   քաղցկեղից   մահացության   տվյալները   տատանվում   են : ԱՀԿ - ի   հաշվարկային   տվյալներով , 2012 թվականին   Հայաստանում   քաղցկեղից   մահացել   է  8,100 մարդ :^[37]  Տվյալները   ցույց   են   տալիս   նաև , որ   քաղցկեղի   դեպքերի   զգալի   մասն   ախտորոշվում   է   միայն   խորացած   փուլերում : Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնի   տնօրենի   տեղակալի   խոսքերով , պացիենտների   մոտ  46 տոկոսը   Հայաստանում   ախտորոշվում   են  3- րդ   կամ  4- րդ   փուլերում , երբ   բուժումն   անարդյունավետ   է , և   անհրաժեշտ   է   պալիատիվ   խմանք :^[38]  Այդ   ցուցանիշը , սակայն   ըստ   երևույթին   չի   ներառում   հետմահու   ախտորոշվածների   զգալի   թիվը : Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնի   տրամադրած   վիճակագրական   տվյալներով , 2013 թվականին   Հայաստանում   քաղցկեղով   ախտորոշվել   է  7,911 մարդ : Նրանցից  2,949- ն   ախտորոշվել   են  3- րդ   և  4- րդ   փուլերում , իսկ  1,274- ը՝   հետմահու  ( տե՜ս   Աղյուսակ  1):^[39] 

ԱՂՅՈՒՍԱԿ 1. ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՀԻՎԱՆԴԱՑՈՒԹՅԱՆ ՑՈՒՑԱՆԻՇԸ^[40] 

1. Չարորակ նորագոյացություններով հաշվառված նոր պացիենտների թիվը.

2012	Հայաստան  – 7,877	Արական   – 3,961
		Իգական  – 3,916
	Երևան   – 2,747	Արական   – 1,301
		Իգական   – 1,446
2013	Հայաստան   – 7,911	Արական   – 3,942
		Իգական   – 3,969
	Երևան   – 2,863	Արական   – 1,341
		Իգական   – 1,522

2. Չարորակ նորագոյացություններից մահացած պացիենտների թիվը.^[41]

2012	Հայաստան	ԸՆԴԱՄԵՆԸ	Հաշվառված	Հետմահու   հայտնաբերված
		5,705	4,377	1,328
	Երևան	1,992	1,411	581
2013	Հայաստան	5,581	4,307	1,274
	Երըան	2,085	1,464	621

3. Չարորակ նորագոյացություններով հաշվառված նոր պացիենտների թիվը՝ ըստ հիվանդության փուլի.

2012	Առաջին և երկրորդ փուլեր  – 2,261
	Երրորդ փուլ  – 1,119
	Չորրորդ փուլ  – 1,903
2013	Առաջին   և   երկրորդ   փուլեր   – 2,247
	Երրորդ   փուլ  – 985
	Չորրորդ   փուլ   –1964

 

---

 

II. Պացիենտների   դժվարին   կացությունը

Քաղցկեղով   ապրող   պացիենտները , նրանց   ընտանիքի   անդամները   և   բուժաշխատողները   Հայաստանում  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   պատմեցին   չամոքված   ցավի   և   հոգեսոցիալական   օժանդակության   բացակայության   հետևանքների , ինչպես   նաև՝   իրենց   կյանքի   որակի   վրա   ցավի   ազդեցության   մասին : Նկարագրեցին , թե   չամոքված   ցավն   ինչպես   է   սահմանափակել   իրենց   շարժունակությունը , հյուծել   իրենց , հանգեցնելով   սնվելու , խոսելու , կենտրոնանալու , քնելու   կամ   այլոց   հետ   շփվելու   անկարողության , ինչպես   նաև՝   տագնապայնության , հուսահատության , իսկ   որոշ   դեպքերում՝   ինքնասպանության   մտքերի : Պալիատիվ   խնամքի   փորձնական   ծրագրերը , որոնք   իրականացվեցին   Հայաստանում  2011-2013 թվականներին , ցույց   տվեցին , որ   այդ   տառապանքից   մեծ   մասամբ   կարելի   է   խուսափել :

Պալիատիվ   խնամքի   հասանելիությունը   և   կարիքը   Հայաստանում

Պալիատիվ   խնամքի   կարիքների   գնահատման   հետազոտության   արդյունքում , որը   պատվիրվել   էր  « Բաց   հասարակության   հիմնադրամներ  - Հայաստան » կազմակերպության   կողմից   և   իրականացվել  2012 թվականին , հաշվարկվել   էր , որ   Հայաստանում   տարեկան   պալիատիվ   խնամքի   կարիք   ունեցող   պացիենտների   թիվը   մոտ  18,000 է , ներառյալ՝   քաղցկեղով   ապրող  5,500 պացիենտները :^[42]  Բացի   դրանից , պալիատիվ   խնամքի   օժանդակության   կարիք   ունեցող   ընտանիքի   անդամների   թիվը   նշվածի   առնվազն   կրկնապատիկն   է :^[43]  Նույն   հետազոտությամբ   հաշվարկվել   էր , որ   տնային   պալիատիվ   խնամքի   մինչև  60 թիմ   է   անհրաժեշտ   երկրին , ներառյալ՝  24- ը   Երևանում :^[44] 

Այնուամենայնիվ , Հայաստանում   պալիատիվ   խնամքի՝   պետության   կողմից   ֆինանսավորվող   ծառայություններ   ըստ   էության   չկան : Պալիատիվ   խնամքի   մասնավոր   ծառայություններ   հասանելի   են   Երևանի   առնվազն   երկու   հիվանդանոցում , սակայն   դրանք   մատչելի   չեն   հայաստանցիների   մեծ   մասի   համար :

Ստանդարտ պրակտիկան Հայաստանում ներկայումս այնպիսին է, որ քաղցկեղով հիվանդ և այլևս անբուժելի համարվող անձինք «ախտանշանային բուժման» են ուղարկվում առաջնային բուժհիմնարկներում գործող ուռուցքաբանների մոտ, ովքեր ընդամենը նվազագույն, և հիմնականում՝ անբավարար ցավազրկում են իրականացնում:

Խորացած   քաղցկեղով   ապրող   անձինք   առողջապահական   լուրջ   կարիքներ   ունեն , նույնիսկ   եթե   նրանց   հիվանդությունն   այլևս   հնարավոր   չէ   բուժել : Հավանական   է , որ   նրանք   ունենան   ֆիզիկական   և   հոգեսոցիալական   տարբեր   ախտանշաններ , ներառյալ՝   ցավ , շնչառական   դժվարություններ , մահճակալային   վերքեր   և   տագնապայնություն : Հայաստանում   հիվանդ   ազգականների   խնամքն   ավանդաբար   իրականացնում   են   ընտանիքները՝   տնային   պայմաններում : Այնուհանդերձ , ընտանիքներն   ընդհանուր   առմամբ   չունեն   դրա   համար   անհրաժեշտ   բավարար   հմտություններ , քանի   որ   առողջապահական   համակարգը   որևէ   օժանդակություն   չի   ցուցաբերում   նրանց :

Ամբուլատոր   պացիենտների   և   նրանց   խնամքն   իրականացնողների   համար   չկան   հոգեսոցիալական   օժանդակության   և   այլ   ծառայություններ , որոնք   նրանց   տեղեկություններ   կտրամադրեին   հիվանդության   ընթացքի   և   հնարավոր   ախտանշանների   մասին , ընտանիքի   անդամներին   կսովորեցնեին   նվազագույն   խնամքը   և   կօգնեին   այն   ցուցաբերելու   հարցում , կամ՝   պացիենտին   և   ընտանիքի   անդամներին   կնախապատրաստեին   հնարավոր / անխուսափելի   զարգացումներին : Բացի   դրանից , չնայած   առողջապահության   ոլորտում   տարիներ   շարունակ   իրականացված   բարեփոխումներին , Հայաստանի   առողջապահական   համակարգը   դեռևս   պատրաստ   չէ   տնային   խնամքի   ընդհանուր , կանոնավոր   ծառայություններ   մատուցել , բացառությամբ   շտապ   օգնության   շարժական   ծառայության , որը   կատարում   է   պացիենտների   արագ   գնահատումը   և   կարիքի   դեպքում   նրանց   տեղափոխում   է   հիվանդանոց : Հետևանքն   այն   է , որ   ընտանիքները   հաճախ   ստիպված   են   լինում   վիթխարի   դժվարություններ   հաղթահարել՝   փորձելով   խնամքի   կազմակերպման   գիտելիքների   իսպառ   բացակայության   պայմաններում   խնամել   իրենց   սիրելիներին , որը   ծանրագույն   տառապանք   է   պատճառում   թե՜   պացիենտներին , թե՜   խնամատարներին :

Ավելին , քաղցկեղով   ապրող   պացիենտները   Հայաստանում   չեն   ստանում   ափիոնային   համարժեք   ցավազրկում : Ինչպես   նշվեց , ԱՀԿ - ի   հաշվարկային   տվյալներով , քաղցկեղով   ապրող   պացիենտների   մոտ  80 տոկոսը   կյանքի   վերջին   շրջանում   ունենում   է   միջինից   մինչև   սուր   ցավ   և   մահանալուց   առաջ   միջինը  90 օր   ունենում   է   մորֆինի   կարիք :^[45]  Ի   հակադրություն   այդ   հաշվարկներին , 2010- ից  2012 թվականներին   Հայաստանում   տարեկան   սպառվել   է   միջինը  1.1 կիլոգրամ   մորֆին :^[46]  Դա   բավարար   է   անբուժելի   քաղցկեղով   կամ   ՁԻԱՀ - ով   ապրող   մոտ  180 պացիենտների   միջինից   մինչև   սուր   ցավի   համարժեք   բուժման   համար , այսինքն՝   Հայաստանում   այդ   ցավազրկման   կարիքն   ունեցողների   հաշվարկային   թվաքանակի   միայն   մոտ  3 տոկոսին :^[47]

Հայաստանի   կառավարության   կողմից   Թմրադեղերի   հսկողության   միջազգային   խորհուրդ   ներկայացված   հաշվետվություններում   զետեղված   սպառման   տվյալները   ցույց   են   տալիս , որ   վերջին   հինգ   տարիներին   երկրում   ակնհայտորեն   նվազել   է   մեկ   շնչին   բաժին   ընկնող   մորֆինի   սպառումը՝   ի   հակադրություն   աշխարհում   և   տարածաշրջանում   նույն   ժամանակահատվածում   դեղորայքի   օգտագործման   զգալի   աճի   ցուցանիշներին  ( տե՜ս   Գծապատկեր  1. Մորֆինի   սպառումը   Հայաստանում  1980-2012 թթ .): 2012 թվականին   Հայաստանում   մեկ   շնչի   հաշվով   օգտագործվել   է  0.25 միլիգրամ   մորֆին , որը  50- ապատիկ   զիջում   է   եվրոպական   միջին   ցուցանիշին   և  25- ապատիկ   ցածր   է   աշխարհի   միջինից :^[48]  Հաշվի   առնելով   քաղցկեղից   մահացության   ցուցանիշի   աճի   տեմպը՝   մորֆինի   օգտագործման   ցուցանիշի   նվազումը   վկայում   է   այն   մասին , որ   Հայաստանում   քաղցկեղով   ապրող   պացիենտների   համար   ափիոնային   դեղերի   կարիքի   շեղումը   փաստացի   հասանելիության   ցուցանիշից   սրընթաց   աճում   է :

ԳԾԱՊԱՏԿԵՐ 1. ՄՈՐՖԻՆԻ ՍՊԱՌՈՒՄԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ (ՄԳ/ՄԵԿ ՇՆՉԻ ՀԱՇՎՈՎ) 1980-2012 ԹԹ.^[49]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   կողմից   Հայաստանի   տարբեր   մասերում   գործող  9 պոլիկլինիկաներից   հավաքագրված   տվյալները   վկայում   են , որ  2011 թվականին   քաղցկեղից   մահացած  594 պացիենտից   միայն  47- ն  ( այսինքն՝  8 տոկոսից   պակաս ) է   մահանալուց   առաջ   ստացել   ուժեղ   ափիոնային   դեղեր  ( տե՜ս   Աղյուսակ  2):  

Այնուամենայնիվ , ինչպես   նկարագրված   է   սույն   զեկույցի   այլ   բաժիններում , Հայաստանում   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացող   անձինք   ընդհանուր   առմամբ  90 օրից   շատ   ավելի   կարճ   ժամանակահատվածի   ընթացքում   են   ստանում   այդ   դեղերը : Դա   վկայում   է   այն   մասին , որ   Հայաստանում   միջինից   մինչև   սուր   ցավ   ունեցող   բազմաթիվ   պացիենտներ   ուշ   են   ստանում   ափիոնային   դեղեր , դեղը   չեն   ստանում   բավարար   քանակությամբ , կամ՝   նույնիսկ   այն   դեպքում , երբ   դեղն   առկա   է , ընդհանրապես   չեն   ստանում   այն :

ԱՂՅՈՒՍԱԿ 2. ԲՆԱԿՉՈՒԹՅՈՒՆ, ՔԱՂՑԿԵՂՈՎ ՀԻՎԱՆԴԱՑՈՒԹՅՈՒՆԸ ԵՎ ԱՓԻՈՆԱՅԻՆ ԴԵՂԵՐԻ ՀԱՍԱՆԵԼԻՈՒԹՅՈՒՆԸ^[50]

Շրջան	Տարածքի   բնակչությունը[51]	Քաղցկեղով   հաշվառված   պացիենտների   թիվը  2012 թ .	Քաղցկեղից   մահացությունը  2011 թ .	Ափիոնային   ցավազրկող   ստացած   պացիենտների   թիվը  2011 թ .
Երևանի թիվ 1 պոլիկլինիկա	25,000	177	41	2
Թիվ  4 պոլիկլինիկա	26,000	400	18	4
Թիվ  17 պոլիկլինիկա	44,000	492	98	6
Թիվ  9 պոլիկլինիկա	20,000	239	73	12
Թիվ  14 պոլիկլինիկա	80,000	>2,000	132	3
Արարատի   կլինիկական   կենտրոն	40,000	340	No   data	2
Եղեգնաձորի   քաղաքային   պոլիկլինիկա	Տվյալներ   չկան	288	29	6
Աբովյանի   շրջան	112,000	937	153	12
Դիլիջանի   բժշկական   կենտրոն	22,000	250	50	2

Չամոքված   ցավի   պատճառած   տառապանքը

Պացիենտի   տառապանքը

Սույն   զեկույցի   սկզբնամասում   մեջբերված  61- ամյա   Լյուդմիլան , ով   մանկապարտեզի   նախկին   դաստիարակչուհի   է   Հայաստանում , ներկայումս՝   թոշակառու , մոտ  2002 թվականին   գնդաձև   գոյացություն   էր   հայտնաբերել   կրծքի   շրջանում , սակայն   մոտ  5 տարի   չէր   դիմել   բուժօգնության : 2007 թվականին   նրա   մոտ   ախտորոշվել   էր   կրծքի   քաղցկեղ , երբ   ուռուցքն   այլևս   վիրահատելի   չէր , իսկ   քաղցկեղը   տարածվել   էր՝   հասնելով   թևատակին   և   ձախ   ուսին : Լյուդմիլայի   մոտ   սուր   ցավեր   սկսվեցին  2010 թվականին : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հետ   հարցազրույցի   պահին՝  2012 թվականին , նա  24- ժամյա   ժամանակահատվածի   հաշվով   ստանում   էր   մեկ   սրվակ   օմնոպոն  ( մորֆինին   նմանվող   ափիոնային   ցավազրկող   դեղ ), որը   բավականացնում   էր   նրա   ցավը   մեկից   երկու   ժամով   մեղմելուն , որից   հետո   օրվա   մնացած   ժամերին   նրա   մոտ   շարունակվում   էր   աննկարագրելի   ցավը :

Լյուդմիլան   բացատրեց , որ   ցավը   երբեք   իսպառ   չի   վերանում , բայց   երբ   ցավը   նվազում   է , նա   իրեն   զգում   է   նորմալ   մարդու   պես , կարողանում   է   հաղորդակցվել   երեխաների   հետ   և   կենցաղային   գործեր   անել : Սակայն , նա   ասաց   հետևյալը .

« Երբ   ցավն   անակնկալ   վրա   է   հասնում , ես   սկսում   եմ   բղավել   և   այլ   մարդ   եմ   դառնում … Երբ   ձեռքս   սկսում   է   այրվել՝   կարծես   կրակի   վրա   լինի , գիտեմ , որ   ցավն   ուր   որ   է   կսկսվի : Երբ   ցավն   սկսվում   է , զրկվում   եմ   խոսելու   ունակությունից , և   կարողանում   եմ   միայն   աջ   ձեռքով   ինչ - որ   բաներ   մատնացույց   անել : Ցավի   բռնկումներ   ունենում   եմ   ամեն   գիշեր , սակայն   երբեմն   լինում   է   նաև   ցերեկվա   ժամերին : Հաճախ   խմում   եմ   շատ   տաք   ջուր , քանի   որ   այն   ինձ   օգնում   է   կարճ   ժամանակով   մոռանալ   ցավի   մասին : Ցավն   անմարդկային   է , մարդ   արարածի   համար՝   անտանելի »:^[52]

Վանաձորի   բնակիչ , 75- ամյա   պացիենտ   Տիգրան   Տ .- ն , երկու   երեխայի   հայր   է   և   հինգի   թոռնիկների   պապիկ : 2011 թվականին   նրա   մոտ   ուսի   շրջանում   սկսվեցին   սուր   ցավեր , որից   կարճ   ժամանակ   անց   նրա   մոտ   ախտորոշվեց   չարորակ   ուռուցք : Նա  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   բացատրեց , որ   սովորաբար   ինքը   շատ   ցավադիմացկուն   է , սակայն   նախկինում   երբևէ   չի   զգացել   այնպիսի   ցավ , ինչպիսին՝   ուռուցքից .

« Ցավն   սկիզբ   է   առնում   թիկունքից , ապա՝   ուսի   շրջանում , հասնում   աջ   ձեռքին , և   այլևս   չեմ   կարողանում   շարժել   մատներս : Կյանքումս   շատ   ցավ   եմ   տեսել , բայց   նման   ցավ   նախկինում   երբևէ   չեմ   զգացել : Հինգ   րոպեից   ավելի   չեմ   կարողանում   կողքի   վրա   պառկել : Ցավն   աստիճանաբար   անցնում   է , երբ   ստանում   եմ   ներարկումը  ( ափիոնային   ցավազրկող ), բայց   երբեք   իսպառ   չի   վերանում , և   մոտ   չորս   ժամից   կրկին   վերսկսվում   է : Առանց   ուժեղ   ցավազրկողների   չեմ   կարողանում   դիմանալ »:^[53]

46- ամյա   այրի   Գայանե   Գ .- ի   մոտ  2008 թվականին   ախտորոշվեց   ռեկտալ   ուռուցք , որն   ավելի   ուշ   տարածվեց՝   հասնելով   ոսկորներին : Նա   երկու   անգամ   վիրահատվեց , ապա՝   ստացավ   քիմոթերապիայի   կուրս   և   ճառագայթային   թերապիայի  8 կուրս , որից   հետո՝  2011 թվականին , նրան   ուղարկեցին   ախտանշանային   բուժման : Հենց   այդ   ժամանակ   նրա   մոտ   սուր   ցավեր   սկսվեցին : Երբ  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ն   այցելեց   նրան , Գայանեն   ստանում   էր   տրամադոլի   հաբեր  ( ափիոնային   ցավազրկող , որն   ընդհանուր   առմամբ   բավականաչափ   ուժեղ   չէ , որպեսզի   ամոքի   սուր   ցավը ), որն   էապես   չէր   մեղմում   նրա   ցավը : Նա   բացատրեց   հետևյալը .

« Ցավերն   անտանելի   են . արտասվում   եմ , բղավում , կարծես   անընդհատ   կրակի   վրայով   քայլեմ : Ամբողջ   ձախ   կողմս   և   ձախ   ոտքս   ցավում   են : Երբ   տանը   մարդ   կա , փորձում   եմ   դիմանալ   ցավին , բայց   երբ   միայնակ   եմ , ինձ   մնում   է   միայն   արտասվել … Գիշերները   չեմ   կարողանում   քնել , և   մի   քանի   անքուն   գիշերներից   հետո   եմ   միայն   կարողանում   քնել , երբ   ամբողջովին   ուժասպառ   եմ   լինում : Անընդհատ   ապրում   եմ   ցավի   մեջ , կարծես՝   ցավը   միշտ   ինձ   հետ   լինի : Կյանքիս   մասն   է   դարձել »:^[54]

Արարատի   բնակչուհի   Կարինե   Կ .- ն   չորս   երեխայի   մայր   է   և   վեցի   տատիկը : Ողջ   գիտակից   կյանքի   ընթացքում   նա   տեղի   մանկապարտեզում   աշխատել   է   որպես   դաստիարակչուհի : 2009 թվականին՝  57 տարեկան   հասակում , վիրահատել   են   նրա   որովայնային   ուռուցքը , և   երեք   տարի   նրա   մոտ   ռեմիսիա   է   եղել : 2011 թվականին   սուր   ցավեր   են   սկսվել՝  10 բալի   սանդղակով  8, և   ահա   թե   ինչպես   է   նա   նկարագրում   ցավը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հետ   զրույցի   ընթացքում .

« Կարծես   ասեղների   վրայով   քայլեի : Ցավն   սկսվում   էր   կոնքիցս   և   տարածվում   ներքև՝   ներառելով   ամբողջ   աջ   ոտքս : Իսկապես   շատ   վատ   էի   զգում , մշտապես   արտասվում   էի : Այդ   ցավերի   ժամանակ   չգիտեի , թե   ինչ   է   քունը : Ընդամենը   երազում   էի   այն   պահի   մասին , երբ   ցավը   կանհետանա , որպեսզի   ինձ   ազատ   զգամ : Այնքան   վատ   էի   զգում , որ   ուզում   էի   մեռնել . մի   անգամ   նույնիսկ   խնդրեցի   ինձ   ինչ - որ   բան   տան , որպեսզի   մեռնեմ »:^[55]

Ինչպես   Կարինեն , այնպես   էլ   մի   քանի   այլ   զրուցակից   մեզ   ասացին , որ   ցանկացել   են   կյանքին   վերջ   դնել , որպեսզի   ցավն   ավարտվի , աղոթել   եմ   մեռնելու   համար , կամ   բժիշկներին   կամ   ազգականներին   ասել   են , որ   ցանկանում   են   մեռնել : Պալիատիվ   խնամքի   փորձնական   ծրագրին   մասնակցող   բժիշկներից   մեկը   բացատրեց , որ   պացիենտները   հաճախ   իրենից   բավարար   քանակությամբ   դեղ   են   խնդրում , որպեսզի   կարողանան   մահանալ   առանց   ցավի : Նա   ասաց   հետևյալը . « Ես   նրանց   ասում   եմ , որ   կնշանակեմ   ցավազրկող   դեղեր , որից   հետո   կվերադառնանք   այս   խնդրին : Եվ   երբ   ցավն   անցնում   է , նրանք   այլևս   չեն   հիշում   դրա   մասին »:^[56]

Ընտանիքների   տառապանքը

Սիրելիների   չամոքված   ցավի   պատճառած   հետևանքներն   ընտանիքի   անդամների   համար   կարող   են   շատ   ծանր   լինել : Որովայնային   ուռուցքից   տառապող  62- ամյա   Սիրանուշ   Ս .- ի   դուստրը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   բացատրեց , որ   անտանելի   ցավի   մեջ   տեսնելով   այդքան   հարազատ   անձնավորությանը՝   իրեն   թվում   է , որ   ինքն   ուզում   է   մահանալ : Նա   նաև   ասաց , որ   ցավի   կապակցությամբ   մոր   մոտ   նկատվում   են   տրամադրության   կտրուկ   տատանումներ .

« Մայրս   շատ   բարի   անձնավորություն   է , սիրում   է   խաղալ   թոռնիկների   հետ , երբ   ցավի   մեջ   չէ , կենսախինդ   է , կատակում   է , հետևում   է   իրեն , սուրճ   է   եփում   կամ   քաղցր   բաներ   պատրաստում   բոլորի   համար , բայց   երբ   ցավը   վրա   է   հասնում , նա   չի   կարողանում   դիմանալ , դառնում   է   շատ   նյարդային , չի   ցանկանում   տեսնել   որևէ   մեկին , այդ   թվում   նաև՝   երեխաներին »:^[57]

Մեկ   այլ   զրուցակից , ում   ընտանիքի   երկու   անդամները   մահացել   էին   քաղցկեղից , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց   հետևյալը . « Երբ   ընտանիքում   մեկը   հիվանդ   է , ամեն   ինչ   ազգականների   ուսերին   է՝   բժիշկներ   գտնելուց   մինչև   բուժումը   և   դեղերը … Իսկապես   պետք   է   մեկը , ով   այդ   իրավիճակներում   կօգնի   ազգականներին : Երբ   մեզ   ուղարկեցին   ախտանշանային   բուժման , մենք   խորհուրդներ , բացատրություններ   չստացանք   այն   մասին , թե   ինչ   ակնկալել   կամ   ինչպես   օգնել   մեր   հարազատին »:^[58]

Պալիատիվ   խնամքի   փորձնական   ծրագրերի   դրական   ազդեցությունը

2011- ից  2013 թվականներին  « ՁԻԱՀ - ի , պալարախտի   և   մալարիայի   դեմ   պայքարի   գլոբալ   ֆոնդը » « Բաց   հասարակության   հիմնադրամներ  - Հայաստան » կազմակերպության   և   ՀՀ   առողջապահության   նախարարության   հետ   մեկտեղ   Հայաստանում   իրականացրեցին   պալիատիվ   խնամքի   չորս   փորձնական   ծրագիր :^[59]  Երկուսը   գործում   էին   Երևանում  ( մեկը՝   Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնում , մյուսը՝   Համալսարանական   հիվանդանոցում ), իսկ   մյուս   երկուսը՝   Արարատում   և   Վանաձորում : Ծրագրերի   հիմնական   նպատակն   էր   պալիատիվ   խնամքի   օրինակելի   ծրագրեր   ստեղծել   ու   հաշվարկել   ծախսերը   և   գնահատել   արդյունավետությունը , որպեսզի   ի   վերջո   դրանք   տարածվեն   և   ներդրվեն   Հայաստանի   հանրային   առողջապահության   ամբողջ   համակարգում :^[60] 

Առաջին   տարվա   ընթացքում   փորձնական   ծրագրի   շրջանակում   ախտանշանային   բուժում   էր   իրականացվում   և   հոգեսոցիալական   օժանդակություն   էր   ցուցաբերվում   ընդհանուր   թվով  132 պացիենտներին   և   նրանց   ընտանիքի   անդամներին : ԱՀԿ - ի   ուղենիշներին   համահունչ   տրամադրվում   էին   ցավազրկող , ներառյալ՝   ափիոնային   դեղեր :^[61] 2012 թվականին   իրականացվել   էր   ծրագրի   գնահատում , որով   պարզվել   էր , որ   բարելավվել   է   պացիենտների   ցավի   կառավարումը   և   կյանքի   որակը :^[62]  Այնուհանդերձ , գնահատման   զեկույցում   նշվել   էին   եզրակացությունների   սահմանափակումները՝   մասնավորեցնելով , որ   պացիենտների   փորձառությունը   չէր   գնահատվել   հսկիչ   խմբի   համադրությամբ :^[63] 

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   ներկայացուցիչներն   այցելեցին   չորս   փորձնական   ծրագրերի   իրականացման   վայրերը   և   հարցազրույցներ   անցկացրեցին   ծրագրի   իրագործմանը   մասնակցող   բժիշկների , բուժքույրերի   և   այլ   բուժաշխատողների   հետ : Հարցազրույցներ   անցկացրեցինք   նաև   ծրագրին   մասնակցած   ավելի   քան   մեկ   տասնյակ   պացիենտների   հետ : Բոլոր   պացիենտները   և   ընտանիքի   անդամները   բարձր   կարծիք   հայտնեցին   իրենց   ցուցաբերվող   խնամքի   մասին   և   նկարագրեցին , թե   ինչպես   է   պալիատիվ   խնամքը   վերափոխել   իրենց   կյանքի   որակը : Նրանք   նկարագրեցին   պալիատիվ   խնամք   ստանալուց   հետո   նախկինի   համեմատ   արձանագրված   կտրուկ   փոփոխությունները : Քաղցկեղով   ապրող   պացիենտներից   մեկի   ընտանիքի   անդամը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   ինքը   հասկացել   է , որ   ցավի   ամոքումը  « պալիատիվ   խնամքի   կարևորագույն   և   ամենահիմնական   բաղադրիչն   է », որը   վերափոխիչ   ազդեցություն   է   ունենում   ներգրավված   բոլոր   անձանց   վրա :^[64]

55- ամյա   Սաթենիկ   Ալեքսանյանի   մոտ  2011 թվականին   հայտնաբերվել   էր   կրծքի   ուռուցք : Հաշվի   առնելով , որ   ուռուցքն   անվիրահատելի   էր՝   նա   քիմոթերապիայի   վեց   կուրս   էր   ստացել , որից   հետո   կրծքի   շրջանում   բացվել   էր   վերք , որը   չէր   փակվում : Այդ   ժամանակ   սուր   ցավեր   սկսվեցին   նրա   ձախ   ձեռքի   և   թևի   շրջանում .

« Մշտական   ցավ   էր : Ուզում   էի   քնել , բայց   չէի   կարողանում , ցավը   չէր   թողնում : Դա   տևեց   մոտ   մեկ   տարի : Գնեցի   որոշ  ( առանց   դեղատոմսի ) ցավազրկող   դեղեր , սակայն   դրանք   երկար   չէին   օգնում : Երբ   բժիշկներիս   ասացի   ցավի   մասին , նրանք   ինձ   ասացին , որ   դա   նորմալ   է , և   որ   հենց   այդպես   էլ   պետք   է   լինի »:^[65]

Սաթենիկի   ուռուցքաբանը   նրան   ուղղորդեց   Արարատի   մարզային   հիվանդանոցում   գործող   պալիատիվ   խնամքի   փորձնական   ծրագիր : Երբ  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   հարցազրույց   անցկացրեց   Սաթենիկի   հետ , նա   դեռևս   ընդգրկված   էր   փորձնական   ծրագրում   և   ստանում   էր   ափիոնային   թույլ   դեղամիջոց՝   տրամադոլ , ինչպես   նաև՝   օգտվում   էր   հոգեսոցիալական   ծառայություններից , որոնց   համակցությունն   օգնում   էր   նրան՝   կառավարելու   ցավը .

« Նախկինում   չէի   ցանկանում   որևէ   մեկին   տեսնել   կամ   որևէ   բան   անել : Այլ   աշխարհում   էի : Երբ   ցավ   ունեի , ուրիշ   ոչինչ   չէի   կարող   զգալ : Չէի   կարող   անգամ   որևէ   բան   լսել : Հետո   այս   մարդիկ  ( խոսքը   փորձնական   ծրագրում   ներգրավված   բուժաշխատողների   մասին   է ) սկսեցին   գալ , զրուցել   ինձ   հետ : Նրանք   ինձ   օգնեցին՝   վերադառնալ   այս   աշխարհ : Լավ   է , որ   նման   խումբ   կա : Նրանք   ինձ   շատ   են   օգնել : Ինձ   ավելի   լավ   եմ   զգում »:^[66]

Կարինե   Կ .- ն , ում   ցավի   փորձառությունը , ինչպես   նկարագրվեց   վերևում , նրա   մոտ   առաջացրել   էր   ինքնասպանության   հակումներ , նույնպես   Արարատում   մասնակցել   էր   փորձնական   ծրագրին :^[67]  Նա   սկսել   էր   ափիոնային   դեղեր   ստանալ  2012 թվականին   հունիսին   ծրագրի   մեջ   ընդգկվելուց   հետո : Կարինեն   այսպես   նկարագրեց   ցավազրկող   դեղերի   և   պալիատիվ   խնամքի   արդյունքում   իր   կյանքում   արձանագրված   կտրուկ   փոփոխությունը .

« Նախկինում   շատ   ընկճված   էի : Նրանց  ( պալիատիվ   խնամքի   խմբի   անդամների ) հետ   զրույցները   խիստ   օգտակար   են : Նրանք   ինձ   օգնում   են , որ   ուզենամ   ավելի   երկար   ապրել : Այժմ   ցանկանում   եմ   ապրել   հանուն   իմ   թոռների »:^[68]

Թեպետ   ցավը   մեղմելը   պալիատիվ   խնամքի   կարևորագույն   մասերից   է , փորձնական   ծրագրերին   մասնակցող   պացիենտներից   շատերն   ընդգծեցին , որ   իրենց   համար   առավել   գնահատելի   բաղադրիչներն   են   մարդկային   ուշադրությունը   և   շփումը :^[69]  Արարատի   պացիենտներից   մեկն , օրինակ , նշեց , որ   պալիատիվ   խնամքի   խմբի   աշխատողները  « հույս   և   հավատ » ներշնչեցին   իրեն , և   որ   ինքը   հատկապես   բարձր   է   գնահատում  « մարդկային   շփումը »: « Նրանք   գալիս   և   խոսում   են   ինձ   հետ , ժամանակ   են   անցկացնում   ինձ   հետ », բացատրեց   տիկինը :^[70]

Պացիենտներից   մեկի   ընտանիքի   անդամները   հիշեցին , թե   ինչպես   էր   նա   զարմացել , երբ   պալիատիվ   խնամքի   աշխատողները   սեփական   նախաձեռնությամբ   զանգում   էին , հարցուփորձ   անում , լսում   խնամողների   ասելիքը . « Պալիատիվ   խնամքի   խմբի   բուժքույրը   միշտ   շատ   հանգիստ   էր , շատ   օժանդակող : Ինձ   հատկապես   դուր   եկան   նրա   մարդկային   որակները », նշեց   պացիենտը :^[71]

---

 

III. Հայաստանում   ցավի   բուժման   գործելակերպի   համեմատությունն   ԱՀԿ - ի   սկզբունքների   հետ

1986 թվականին   առաջին   անգամ   հրապարակվեց   ցավի   բուժման   ուղեցույցը՝   ԱՀԿ - ի   Քաղցկեղի   ցավի   սանդղակը  ( անգլ . ՝  «Cancer Pain Ladder»), որը   ցավի   բուժման   միջազգային   լավագույն   փորձի   հեղինակավոր   ամփոփագիր   է :^[72]  Հիմնվելով   ցավի   բուժման   ոլորտում   տասնամյակների   ընթացքում   իրականացված   բազմաբնույթ   հետազոտությունների   ծավալուն   արդյունքների   վրա , այն   քաղցկեղի   ցավի   բուժման   համար   հիմք   է   դարձել   աշխարհի   տարբեր   պետություններում : Այն   նաև   բարեհաջող   կերպով   կիրառվել   է   ցավի   այլ   տեսակներն   բուժելու   նպատակով :^[73]  Ցավի   բուժման   ուղեցույցի   առանցքը   կազմում   են   ցավի   բուժման   հինգ   հիմնարար   սկզբունքները  ( տե՜ս   Աղյուսակ  3): Բժշկական   ուռուցքաբանության   եվրոպական   ընկերակցությունը  ( կրճատ՝  «ESMO») և   Պալիատիվ   խնամքի   եվրոպական   ասոցիացիան  ( կրճատ՝  «EAPC») նույնպես   ցավի   բուժման   ուղեցույցներ   են   մշակել , որոնք   առաջնորդվում   են   միևնույն   հիմնարար   սկզբունքներով :^[74]  ԱՀԿ - ի   հաշվարկային   տվյալներով , սանդղակի   արդյունքում   կարելի   է   ցավի   հսկման   դրական   ցուցանիշներ   արձանագրել   քաղցկեղով   ապրող   պացիենտների  70- ից  90 տոկոսի   մոտ :^[75]

Առողջության   իրավունքի   երաշխավորման   շրջանակում   կառավարությունները   պարտավոր   են   ապահովել   ցավի   բուժման   ծառայությունների   առկայությունը   և   հասանելիությունը , ինչպես   նաև՝   գիտական   և   բժշկական   տեսանկյուններից   դրանց   պատշաճ   և   բարձրորակ   կազմակերպումը :^[76]  Դա   նշանակում   է , որ   առողջապահական   ծառայություններ   մատուցողները   պետք   է   ցավի   կառավարումն   իրականացնեն   միջազգայնորեն   ճանաչված   չափորոշիչներին   համահունչ : Կառավարություններն   իրենց   հերթին   պետք   է   ստեղծեն   այնպիսի   պայմաններ , որոնք   առողջապահական   ծառայություններ   մատուցողներին   թույլ   կտան   այդկերպ   իրականացնել   ցավի   բուժումը :

Այս   գլխում   նկարագրված   են   հինգ   հիմնարար   սկզբունքները : Ամփոփված   են   ցավի   բուժման   հայաստանյան   գործելակերպի   լրջագույն   շեղումները   նշված   հիմնարար   սկզբունքներից :

ԱՂՅՈՒՍԱԿ 3. ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՑԱՎԻ ԲՈՒԺՄԱՆ ՀԻՄՆԱՐԱՐ ՍԿԶԲՈՒՆՔՆԵՐԻ ՀԱՄԵՄԱՏՈՒԹՅՈՒՆԸ ՑԱՎԻ ԱՄՈՔՄԱՆ ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԵՐՊԻՆ

ԱՀԿ-ի հանձնարարականը	Հայաստանի գործելակերպը
Սկզբունք թիվ 1. Ցավազրկող դեղերը պետք է հնարավորության դեպքում ընդունվեն ըմպելի տեսքով (հաբեր կամ օշարակ):	Պացիենտները մորֆինը ստանում են միայն ներարկմամբ: Ըմպելի մորֆինն առկա չէ կամ գրանցված չէ:
Սկզբունք թիվ 2. Չորս ժամը մեկ պետք է տալ անմիջական ներգործության ցավազրկող դեղեր:	«Հյումն Րայթս Վոտչ»-ի հարցազրույցներին մասնակցած պացիենտների մեծ մասը մորֆինը ստանում են օրը մեկ կամ երկու անգամ: Ուռուցքաբաններն ավելի մեծ դեղաչափի սակավաթիվ օրինակներ կարողացան հիշատակել:
Սկզբունք թիվ 3. Մորֆինը պետք է սկսել այն ժամանակ, երբ ավելի թույլ ցավազրկող դեղերն այլևս բավարար չեն ցավը զսպելու համար:	Հայաստանում «Հյումն Րայթս Վոտչ»-ի հարցազրույցներին մասնակցած ուռուցքաբանների մեծ մասը նշեց, որ ափիոնային ուժեղ դեղերը կարելի է նշանակել միայն մահամերձ հիվանդին, այն էլ՝ կյանքի վերջին օրերին: Հայաստանի 9 պոլիկլինիկաների քաղցկեղից մահացության և ափիոնային դեղերի նշանակման տվյալները ցույց տվեցին, որ 2011 թվականին քաղցկեղով անբուժելի հիվանդների միայն 7.9 տոկոսն են այդ կլինիկաներում բուժվելու ընթացքում ստացել ափիոնային ուժեղ ցավազրկող դեղեր, մինչդեռ հետազոտությունները վկայում են այն մասին, որ խորացած քաղցկեղով ապրողների մոտ 80 տոկոսը միջինից մինչև սուր ցավեր են ունենում և կարող են ափիոնային ցավազրկող դեղերի կարիք ունենալ:
Սկզբունք թիվ 4. Մորֆինի դեղաչափը պետք է որոշել անհատապես: Օրական առավելագույն դեղաչափ գոյություն չունի:	«Հյումն Րայթս Վոտչ»-ի հարցազրույցներին մասնակցած բոլոր ուռուցքաբանները նշեցին, որ երբ իրենք սկսում են պացիենտներին մորֆին տալ, սկսում են մեկ սրվակից՝ անկախ կարիքից: Դեղաչափն ավելացնելու և երկու սրվակի հասցնելու հնարավորությունը նրանք դիտարկում են միայն երկու շաբաթ անց:
Սկզբունք թիվ 5. Պացիենտները պետք է մորֆինը ստանան իրենց հարմար ժամերին:	Պացիենտները կարող են իրենց տրամադրվող փոքրաքանակ մորֆինն ընդունել իրենց հարմար ժամին: Մեծ մասը նշեց, որ ընդունում են գիշերվա ժամերին, որպեսզի գոնե մի քանի ժամ կարողանան քնել: Դա նշանակում է, որ շատերն օրվա ընթացքում տառապում են՝ չստանալով համարժեք ցավազրկում:

Սկզբունք   թիվ  1. « Բերանով »

Ցավազրկող   դեղերը   պետք   է   հնարավորության   դեպքում   ընդունվեն   ըմպելի   տեսքով : Ռեկտալ   մոմերն   օգտակար   են   դիսֆագիա  ( կուլ   տալու   դժվարություն ), անվերահսկելի   փսխումներ   կամ   աղեստամոքսային   անանցանելիություն   ունեցող   պացիենտների   դեպքում : Այդ   իրավիճակներում   այլընտրանքային   տարբերակ   է   նաև   շարունակական   ենթամաշկային   ինֆուզիան : Առկա   են   մեխանիկական   և   մարտկոցով   աշխատող   տարաբնույթ   մխոցներ :

Տե՜ս   ԱՀԿ - ի   ամոքման   ուղեցույցը^[77]

ԱՀԿ - ի   ցավի   ամոքման   ուղեցույցի   առաջին   սկզբունքը   բխում   է   բարեխիղճ   բժշկական   գործելակերպի   այն   հիմնարար   սկզբունքից , որի   համաձայն   պացիենտներին   բուժելիս   պետք   է   կիրառել   բժշկական   միջամտության   նվազ   միջամտող  ( ինվազիվ ), սակայն   արդյունավետ   տեսակը : Հաշվի   առնելով , որ   քաղցկեղի   քրոնիկ   ցավով   ապրող   պացիենտների   մեծ   մասի   պարագայում   ներարկային   ցավազրկող   դեղերն   ըմպելի   ցավազրկող   դեղերից   ավելի   արդյունավետ   չեն՝   ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս   օգտագործել   ըմպելի   դեղերը : Բացի   դրանից , ըմպելի   դեղերի   օգտագործման   դեպքում   բացառվում   է   ներարկումներին   բնորոշ   վարակի   ռիսկը , որը   հատկապես   բարձր   է   այն   հիվանդների   դեպքում , ում   իմունային   համակարգը   թուլացած   է , օրինակ , ՄԻԱՎ / ՁԻԱՀ - ի , քիմոթերապիայի   կամ   հեմատոլոգիական   որոշակի   չարորակ   երևույթների   պատճառով : Ուստի , ամոքման   ուղեցույցի   անկյունաքարն   է   ըմպելի   մորֆինը , որն   ԱՀԿ - ն   համարում   է   հիմնական   դեղ , որը   պետք   է   հասանելի   լինի   դրա   կարիքն   ունեցող   բոլոր   անձանց :^[78]

Երբ   պացիենտները   չեն   կարող   ըմպելի   դեղ   ընդունել , և   փոխարենն   օգտագործվում   են   ներարկային   ցավազրկողներ , ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս   պացիենտներին   բազմիցս   սրսկելու   փոխարեն   կիրառել   ենթամաշկային   ներարկման   տարբերակը :^[79]

Սկզբունք   թիվ  2. « Ժամացույցով »

Ցավազրկող   դեղերը   պետք   է   տալ  « ժամացույցով », այսինքն ` ֆիքսված   ժամանակային   հաճախականությամբ  ( անմիջական   ներգործության   դեղերի   դեպքում ` չորս   ժամը   մեկ   անգամ ): Դեղաչափը   պետք   է   տիտրավորել ` ելնելով   պացիենտի   ցավից , այսինքն ` աստիճանաբար   ավելացնել   այնքան , մինչև   պացիենտը   հասնի   հարմարավետ   վիճակի : Հաջորդ   դեղաչափը   պետք   է   տալ   նախքան   նախորդի   ազդեցության   լիովին   անցնելը : Այդկերպ   հնարավոր   է   շարունակաբար   մեղմել   ցավը :

Որոշ   պացիենտների   անհրաժեշտ   է  « փրկող » դեղաչափ   ստանալ   ցավի   ալիքային   և   սուր   բռնկումների   դեպքում : Այդ   դեղաչափը , որը   պետք   է   սովորական   չորս   ժամվա   դեղաչափի  50-100%- ը   կազմի , տրվում   է   ի   լրումն   սովորական   ժամանակացույցին :

Տե՜ս   ԱՀԿ - ի   ամոքման   ուղեցույցը^[80] 

Երկրորդ   սկզբունքը   բխում   է   այն   փաստից , որ   անմիջական   ներգործության   մորֆինի   ցավազրկող   էֆեկտը   տևում   է   չորսից   վեց   ժամ : Այսինքն , ցավի   շարունակական   զսպումն   ապահովելու   համար   պացիենտներին   անհրաժեշտ   է   մորֆինի   դեղաչափեր   ստանալ   չորս   ժամը   մեկ   անգամ : Դանդաղ   ներգործության   մորֆինը , որը   հաճախ   օգտագործվում   է   այն   ժամանակ , երբ   պացիենտը   հասցված   է   լինում   պատշաճ   դեղաչափին , պետք   է   տալ   արտադրողի   կողմից   առաջարկվող   հաճախականությամբ  ( սովորաբար ` 8- ից  12 ժամը   մեկ ):

Սկզբունք   թիվ  3. « Սանդղակով »

Առաջին   քայլը   ոչ   ափիոնային   դեղն   է : Եթե   այն   չի   մեղմում   ցավը , ապա   պետք   է   ավելացնել   թույլից   միջին   ցավի   համար   նախատեսված   ափիոնային   դեղամիջոց : Երբ   թույլից   միջին   ցավի   համար   նախատեսված   ափիոնային   դեղամիջոցի   և   ոչ   ափիոնային   դեղի   համակցությունը   չի   մեղմում   ցավը , պետք   է   դրանց   փոխարեն   կիրառել   միջինից   մինչև   սուր   ցավի   համար   նախատեսված   ափիոնային   դեղամիջոց : Միաժամանակ   կարելի   է   օգտագործել   դեղերի   նշված   խմբերից   միայն   մեկին   պատկանող   մեկ   դեղ : Որոշակի   ցուցումների   դեպքում   պետք   է   տալ   ադյուվանտ   դեղեր :

Եթե   կոնկրետ   դեղը   դադարում   է   ազդել , պետք   չէ   անցնել   նույն   արդյունավետությունն   ունեցող   այլընտրանքային   դեղի , այլ ` պետք   է   նշանակել   միանշանակորեն   ավելի   ուժեղ   դեղ :

Տե՜ս   ԱՀԿ - ի   ամոքման   ուղեցույցը^[81]

ԱՀԿ - ի   ուղեցույցի   համաձայն , պացիենտին   տրվող   ցավազրկող   դեղի   տեսակը   պետք   է   որոշել ` ելնելով   ցավի ուժգնությունից:

Թույլ   ցավի   դեպքում   պացիենտները   պետք   է   ստանան   առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   դեղեր , օրինակ ` իբուպրոֆեն   կամ   պարացետամոլ : Թույլից   միջին   ցավի   դեպքում ` ափիոնային   թույլ   դեղ , օրինակ ` կոդեին   կամ   տրամադոլ : Միջինից   մինչև   սուր   ցավի   դեպքում ` ափիոնային   ուժեղ   դեղ , օրինակ ` մորֆին   կամ   մեթադոն : Եթե   առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   դեղերը   կամ   ափիոնային   թույլ   դեղերը   չեն   ազդում   կամ   ցավը   սուր   է , ապա   պետք   է   տալ   ավելի   ուժեղ   տեսակի   ցավազրկող   դեղ :

Ուղեցույցի   մեջ   ընդգծված   է , որ  « մորֆինի   օգտագործումը   պետք   է   պայմանավորված   լինի   ցավի   ուժգնությամբ , այլ   ոչ ` կյանքի   ակնկալվող   տևողությամբ »:^[82]

Սկզբունք   թիվ  4. « Անհատականացնելով »

Ափիոնային   դեղերի   ստանդարտ   դեղաչափեր   գոյություն   չունեն : « Ճիշտ » է   այն   դեղաչափը , որը   մեղմում   է   պացիենտի   ցավը : Ըմպելի   մորֆինի   միջակայքը , օրինակ , տատանվում   է   ընդամենը  5 միլիգրամից   մինչև   ավելի   քան  1,000 միլիգրամը ` չորս   ժամվա   հաճախականությամբ : Թույլից   միջին   ցավի   համար   օգտագործվող   դեղերը   պրակտիկայում   դեղաչափի   սահմանափակում   ունեն   կամ   դեղային   խառնուրդի   պատճառով  ( այսինքն ` համակցված   են   ասպիրինի   կա՜մ   պարացետամոլի   հետ , որոնց   մեծ   դեղաչափերը   թունավոր   են ), կա՜մ   այն   պատճառով , որ   առավել   մեծ   դեղաչափերի  ( օրինակ ` կոդեինի ) պարագայում   անհամամասնորեն   ավելանում   են   բացասական   հետևանքները :

Տե՜ս   ԱՀԿ - ի   ամոքման   ուղեցույցը^[83] 

Ցավն   անհատական   փորձառություն   է : Տարբեր   մարդիկ   ցավը   տարբեր   կերպ   են   ընկալում : Տարբեր   մարդիկ   տարբեր   ձևերով   են   նյութափոխանակում   ցավազրկող   դեղերը : Քաղցկեղը   տարբեր   մարդկանց   մոտ   տարբեր   ձևերով   է   դրսևորվում : Այս   ամենի   հետևանքով   ցավի   տեսակները   և   ուժգնությունը   խիստ   տարբեր   են   լինում : Այդքան   շատ   փոփոխականների   դեպքում   բոլոր   անձանց   համար   ցավի   ամոքման   լավագույն   արդյունքին   կարելի   է   հասնել   միայն   անհատականացված   մոտեցմամբ : Ուստի , ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս   բժիշկներին  « ընտրել   առավել   պատշաճ   դեղը   և   կիրառել   անհատին   առավել   հարմար   դեղաչափը »:^[84]

Հույժ   կարևոր   է   կոնկրետ   պացիենտի   համար   մորֆինի   պատշաճ   դեղաչափը   գտնելը . եթե   դեղաչափը   չափազանց   ցածր   է , ապա   պացիենտի   ցավը   բավարար   չափով   չի   մեղմվի : Եթե   դեղաչափը   չափազանց   բարձր   է , ապա   պացիենտը   կկրի   անհարկի   բարդության   կողմնակի   հետևանքներ , ներառյալ ` քնկոտություն , փորկապություն   և   սրտխառնոց : Ճիշտ   դեղաչափի   պարագայում   առավելագույնի   է   հասցվում   ցավազրկող   ազդեցությունը , և   նվազագույնի   են   հասցվում   կողմնակի   հետևանքները :

Պացիենտի   դեղաչափի   պատշաճ   տիտրավորումից   հետո   հաճախ   օգտագործվում   է   դանդաղ   ներգործության   մորֆինը  ( որը   Հայաստանում   ներկայումս   հասանելի   չէ ): Այն   շատ   ավելի   հարմար   է   պացիենտներին   և   նրանց   խնամատարներին , քանի   որ   ամոքում   է   ցավն   առավել   երկար   ժամանակի   ընթացքում ` նրանց   թույլ   տալով , օրինակ , քնել   ողջ   գիշերը ` ստիպված   չլինելով   գիշերվա   կեսին   դեղեր   ընդունել :

Սկզբունք   թիվ  5. « Ուշադրություն   դարձնելով   մանրուքներին »

Ընդգծվում   է   ցավազրկող   դեղերը   կանոնավոր   կերպով   ընդունելու   անհրաժեշտությունը : Ըմպելի   մորֆինը   պետք   է   ընդունել   չորս   ժամը   մեկ   անգամ : Առաջին   և   վերջին   դեղաչափերը   պետք   է   կապակցված   լինեն   պացիենտի   արթնանալու   ժամին   և   քնելու   ժամին : Սովորաբար   օրվա   ընթացքում   լավագույն   լրացուցիչ   ժամերն   են  10:00- ն , 14:00- ն   և  18:00- ն : Այս   ժամանակացույցի   միջոցով   կարելի   է   հավասարակշռել   ցավազրկող   ազդեցության   տևողությունը   և   կողմնակի   հետևանքների   ծանրությունը :

Տե՜ս   ԱՀԿ - ի   ամոքման   ուղեցույցը^[85] 

Ցավ   ունեցող   պացիենտների   կյանքի   որակն   ապահովելու   համար   կարևոր   է   ոչ   միայն   ցավազրկող   դեղերը   կանոնավոր   կերպով   ստանալ , այլ   նաև ` դրանք   ստանալ   անձի   ժամանակացույցին   համապատասխանող   ժամերի : Գիշերվա   քունն   առավելագույնի   հասցնելու   համար , օրինակ , պացիենտները   պետք   է   դեղն   ընդունեն   քնելուց   անմիջապես   առաջ :

Սկզբունքներ   թե՞   գործելակերպ

Հաշվի   առնելով   սույն   զեկույցի  IV գլխում   արձանագրված   բազմաթիվ   խոչընդոտները՝   սակավաթիվ   են   այն   պացիենտները , ովքեր   կարող   են   իրենց   թույլ   տալ   ափիոնային   դեղերն   այնպես   ընդունելու   շքեղությունը , որպեսզի   առավելագույնս   օգուտ   քաղեն   այդ   դեղերի   ազդեցությունից :

Նախ , ըմպելի   մորֆինը   Հայաստանում   ընդհանրապես   առկա   չէ : Ավելին , այն   նույնիսկ   գրանցված   չէ   որպես   դեղ :^[86]  Պալիատիվ   խնամքի   կլինիկական   ուղենիշների   մեջ   հստակորեն   խորհուրդ   է   տրվում   ցավազրկման   համար   օգտագործել   ոչ   թե   միջմկանային   ներարկումները , այլև ` ըմպելի   դեղամիջոցները :<sup>[87]</sup>  Իշխանությունները   պալիատիվ   խնամքի   փորձնական   ծրագրի   երկու   վայրերում   կարճ   ժամանակով   թույլատրեցին   օգտագործել   մեթադոն  ( ըմպելի   սինթետիկ   ափիոնային   դեղ , որը   հաճախ   օգտագործվում   է   թմրամոլությունը   փոխարինմամբ   բուժող   թերապիայի   շրջանակում ): Մարինե   Խաչատրյանը , ում   մայրը   մասնակցում   էր   փորձնական   ծրագրերից   մեկին , վերհիշում   է , թե   ինչպես   էր   մայրը   մոտ   մեկ   տարի   ծանր   ցավերի   մեջ   տառապել , քանի   որ   խուճապի   էր   մատնվում   ասեղների   մասին   մտքից   և   չէր   կարողանում   ներարկային   ափիոնային   դեղեր   ստանալ : 2010 թվականին   նրա   մոտ   ախտորոշվել   էր   չորրորդ   փուլի   որովայնային   քաղցկեղ , որից   հետո   նա   մի   քանի   անգամ   քիմոթերապիայի   կուրսեր   էր   ստացել , որոնք   ապարդյուն   էին   անցել : 2011 թվակաին   նրա   մոտ   սկսվել   էին   սուր   ցավեր , Մարինեի   խոսքերով ` « մշտական   ցավեր »:

Նա   չէր   կարող   քայլել : Ցավից   գոռում   էր : Նրան   նշանակել   էին   ներարկային   տրամադոլ , բայց   մենք   չէինք   կարող   ներարկել , քանի   որ   վախենում   էր   ասեղներից : Երբ   ընդգրկվեց   փորձնական   ծրագրում   և   սկսեց   ստանալ   մեթադոն , միայն   այդ   ժամանակ   սկսեց   կրկին   իրեն   նորմալ   զգալ : Մեթադոնը   խմելուց   հետո   վեց   ժամ   հանգիստ   էր   և   կրկին   շփվում   էր   մեզ   հետ : Մեթադոն   խմելն   սկսելուց   մեկ   ամիս   հետո   նա   մահացավ , բայց   այդ   մի   քանի   տարիների   ընթացքում   դա   միակ   ամիսն   էր , որի   ընթացքում   նա   քնում   էր   նորմալ   մարդու   նման :^[88]

Երկրորդ   հանգամանքն   այն   է , որ   թեպետ   ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս   ներարկային   ցավազրկող   դեղերը   ներարկել   ենթամաշկային   ճանապարհով , Հայաստանում   ստանդարտ   պրակտիկայի   համաձայն   մորֆինը   ներարկվում   է   միջմկանային   ճանապարհով , որը   հաճախ   հանգեցնում   է   միջմկանային   մեծաթիվ   անհարկի   սրսկումների : Այդ   սրսկումները   կարող   են   բարդանալ , քանի   որ   որոշ   հիվանդներ   հիվանդության   պատճառով   հյուծված   են   լինում , և   նրանց   մոտ   զգալիորեն   նվազած   է   լինում   մկանային   հյուսվածքը : Ինչպես   բժիշկներից   մեկն   ասաց , « երբեմն   չգիտես ` փաստացի   մկանի   մեջ   ես   ներարկում , թե ` ոսկորի : Եթե   մկանային   հյուսվածք   ընդհանրապես   չկա , որը   նույնպես   պատահում   է , ապա   պրոբլեմ   է   դառնում »:^[89]  Ուռուցքաբաններից   մեկը   մեզ   ասաց , որ   չի   սիրում   ներարկումներ   նշանակել , քանի   որ   անձամբ   ինքը   չի   սիրում   ներարկումներ   և   չի   ցանկանում , որպեսզի   ուրիշներն   էլ   դրա   պատճառով   տանջվեն :^[90]  Մեկ   ուրիշը   բացատրեց , որ   լինում   են   դեպքեր , երբ   պացիենտի   ազգականները   հրաժարվում   են , քանի   որ   ներարկումները   ցավոտ   են , իսկ   իրենք   չեն   ուզում   լրացուցիչ   ցավ   պատճառել   պացիենտին ` նախընտրելով   փոխարենն   օգտագործել   ավելի   թույլ , ըմպելի   ցավազրկող   դեղեր :^[91]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցող   պացիենտներից   և   վերջիններիս   ընտանիքի   անդամներից   մի   քանիսը  ( օրինակ ` Մարինե   Խաչատրյանը ) ասեղների   նկատմամբ   ընդգծված   վախի   պատճառով   հրաժարվել   էին   ներարկումներից :

Երրորդ   հանգամանքն   այն   է , որ   բժիշկները , տրամագծորեն   շեղվելով  2- րդից   մինչև  5- րդ   սկզբունքներից , գրեթե   երբեք   չեն   իրականացնում   ցավազրկող   դեղերի   կլինիկական   տիտրավորում , այլ   կերպ   ասած ` նրանք   չեն   փորձում   յուրաքանչյուր   հիվանդի   համար   անհատապես   որոշել   ճիշտ   դեղաչափը : Սույն   զեկույցի   համար   անցկացրած   հարցազրույցներին   մասնակցած   գրեթե   բոլոր   ուռուցքաբաններն   ասացին , որ   եթե   պացիենտին   սկսում   են   տալ   ափիոնային   դեղեր , ապա   քիչ   թե   շատ   ինքնաբերաբար   սկսում   են   օրը   մեկ   սրվակի   դեղաչափից , չնայած   որ   գոյություն   չունի   ափիոնային   դեղերի   սկզբնական   դեղաչափը   սահմանափակող   որևէ   իրավական   կարգավորում : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցող   գրեթե   բոլոր   պացիենտները , ում   նշանակվել   էր   ափիոնային   դեղ , սկզբում   ստացել   էին   օրական   մեկ   սրվակի   դեղաչափը , որը   նրանց   ասելով   բավարար   չէ   ողջ   օրվա   ընթացքում   ցավը   մեղմելու   համար : Մի   քանիսն   էլ   ասացին , որ   սկսել   են   երկու   սրվակից :

Բժիշկներից   շատերը   նշեցին , որ   մոտ   երկու   շաբաթ   հետո   են   միայն   ավելացնում   դեղաչափը ` այն   հասցնելով   երկու   սրվակի , նույնիսկ   եթե   պարզ   է   լինում , որ   այդ   երկու   շաբաթների   ընթացքում   մեկ   սրվակը   բավարար   չէ   պացիենտի   ցավը   վերահսկելու   համար : Երևանի   պոլիկլինիկաներից   մեկում   աշխատող   ուռուցքաբանը   հետևյալը   բացատրեց  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին .

Սկսում   ենք   մորֆինի   մեկ   սրվակից , ապա ` ըստ   կարիքի   ավելացնում : Մոտ   երկու   շաբաթից   կամ   քսան   օրից   սովորաբար   ավելացնում   ենք   դեղաչափը : Հնարավոր   է , որ   դա   այնքան   էլ   մարդասիրական   մոտեցում   չէ , սակայն   այդպես   է : Գիտենք , որ  1 սրվակը   բավականացնում   է  4- ից  6 ժամ , սակայն   միշտ   սկսում   ենք  1 սրվակից   և   զուգահեռ   նշանակում   ցավազրկող   այլ   դեղեր : Ես   կարող   է   նաև   չհամաձայնվեմ   դրա   հետ , սակայն   այդպես   է :^[92]

Թեպետ   Հայաստանի   իրավական   կարգավորումներով   ափիոնային   դեղերի   դեղաչափի   սահմանափակումներ   չկան , գործնականում   ուռուցքաբանների   շրջանում   ոչ   պաշտոնական   ընկալում   կա , որի   համաձայն   մեկ   դեղատոմսով  10 սրվակից   ավելի   չի   կարող   նշանակվել :^[93] 

Երևանում   աշխատող   ուռուցքաբաններից   մեկն   էլ   ասաց , որ   մորֆինի   ազդեցությունը   երկարաձգելու   համար   ուռուցքաբանները   մեկ   սրվակը   բաժանում   են   երկու   մասի , որպեսզի   այն   ներարկվի   օրը   երկու   անգամ ` զուգահեռ   տալով   ցավազրկող   այլ ` ավելի   թույլ   դեղեր : « Մենք   սկսում   ենք   մեկ   սրվակից , ապա ` աստիճանաբար   ավելացնում , հնարավոր   է ` մեկ   ամսից   կամ  20 օրից : Մեկ   սրվակի   դեպքում   նշանակում   ենք   կեսն   առավոտյան , կեսը ` երեկոյան : Ավելացնել   կարող   ենք   առնվազն   մեկ   շաբաթ   հետո   միայն »:^[94] 

Բուժաշխատողները   և   պացիենտները   հայտնեցին  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին , որ   հաճախ   ափիոնային   դեղերին   հավելում   են   ցավազրկող   ավելի   թույլ   դեղեր , ափիոնային   թույլ   դեղեր , մկանային   ռելաքսանտներ   և   սեդատիվներ ` փորձելով   թուլացնել   ցավը   մորֆինի   դեղաչափերի   միջանկյալ   ժամանակահատվածում : Այնուհանդերձ , դրանք   հաճախ   բավականաչափ   ուժեղ   չեն , անգամ ` պատշաճ   դեղեր   չեն   ցավն   արդյունավետորեն   մեղմելու   համար , և   պացիենտների   համար   առաջացնում   են   անհարկի   կողմնակի   հետևանքների   վտանգներ : Հայաստանի   հարավային   քաղաքներից   մեկում , օրինակ , բժիշկը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ  « մեկ   սրվակը   բավարար   չէ , մենք   գիտենք , սակայն   մենք   ափիոնային   դեղերը   համադրում   ենք   ցավազրկող   այլ   դեղերի ` կետոնալի , դիկլոֆենակի   և   ուրիշների   հետ »:^[95]

Թեպետ   ԱՀԿ - ի   ցավի   ամոքման   ուղեցույցով   նախատեսվում   է   ցավազրկող   թույլ   դեղերի   և   ադյուվանտ   այլ   դեղերի   օգտագործումը ` ափիոնային   ցավազրկող   ուժեղ   դեղից   զատ ` վերջինիս   ցավազրկող   ազդեցությունն   ուժեղացնելու   և   սպեցիֆիկ   խնդիրների   բուժման   համար , խորհուրդ   չի   տրվում   դրանք   օգտագործել   որպես   այլընտրանք , քանի   որ   դրանք   չեն   կարող   բավարար   չափով   մեղմել   ցավը :^[96] 

Այդ   գործելակերպի   պատճառով   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդություններ   ունեցող   պացիենտներից   շատերն   ստիպված   են   լինում   իրենց   դեղաչափի   օգտագործմանն   առնչվող   դժվարագին   ընտրություններ   կատարել : Օրինակ , Լյուդմիլա   Լ .- ն , ում  24 ժամվա   հաշվարկով   նշանակել   էին   ընդամենը   մեկ   սրվակ   ափիոնային   դեղ , այն   պահում   էր   գիշերվա   համար , քանի   որ   դեղաչափը   հազիվ   էր   բավականացնում   երկու   ժամվա   համար , և   նա   նախընտրում   էր   քնել   այդ   երկու   ժամը : Նա   բացատրում   էր   հետևյալ   կերպ .

Օրվա   ընթացքում   դիմանում   եմ   ցավին : Ուրիշ   ի՞նչ   կարող   եմ   անել : Դեղատոմսս   ընդամենը   մեկ   սրվակի   համար   է : Ընդունում   եմ   այնպես , ինչպես   նշանակվել   է :^[97]

Երևանից  16 կիլոմետր   դեպի   հյուսիս - արևելք   գտնվող   Աբովյան   քաղաքի   բժշկական   կենտրոնում   աշխատող   բժիշկներից   մեկը , ով   հաստատեց   դեղաչափերի   ընտրության   վերոհիշյալ   օրինաչափությունները , հիշատակեց , որ  2012 թվականի   առաջին   յոթ   ամիսներին   ուռուցքաբանության  950 հաշվառված   հիվանդներից   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացել   են  6- ը , որոնցից  5- ն   արդեն   մահացել   են :^[98]  Մյուս   հիվանդի   երկու   ոտքերն   անդամահատվել   են , և   կլինիկայում   հաշվառվելու   պահի   դրությամբ   նա   արդեն   իսկ   օրական   ստանում   էր   հինգ   սրվակ   ափիոնային   դեղ : Ակնհայտ   էր , որ   բժիշկը   տվյալ   հիվանդի   մասին   խոսում   էր   որոշակի   լարվածությամբ   և   բացատրում   էր  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին , որ  10 օրը   մեկ   ընտանեկան   բժիշկն   առանց   նախնական   ծանուցման   այցելում   էր   նրան , տեղեկանք   կազմում   դատարկ   սրվակների   և   լիքը   սրվակների   մնացած   քանակության   մասին , և   տեղեկացնում   ոստիկանությանը , եթե   նա   նշանակված   դեղաչափից   ավելի   էր   օգտագործած   լինում :^[99] 

Մեկ   այլ   բժիշկ   հաստատեց , որ   տևական   ժամանակահատվածում   ափիոնային   դեղեր   ստանալը   հազվագյուտ   երևույթ   է , և   որ   դա   վկայում   է   Հայաստանում   տարածում   գտած   այն   համոզմունքի   մասին , որ   ափիոնային   դեղեր   կարելի   է   նշանակել   միայն   մահամերձ   հիվանդներին , այն   էլ ` կյանքի   վերջին   օրերին : « Սովորաբար   մեր   հիվանդներն   ափիոնային   դեղերն   ստանում   են   մեկ   շաբաթ   կամ   ավելի   քիչ : Եղել   է   դեպք , երբ   հիվանդն   այն   ստացել   է   մահանալուց   առաջ   ընդամենը   մեկ   օր », բացատրում   էր   բժիշկը :^[100]  Դեղատան   աշխատակիցը   նույնպես   խոսեց   բուժաշխատողների   շրջանում   առկա   այն   ոչ   պաշտոնական   ընկալման   մասին , որ   ափիոնային   դեղերը   պետք   է   հնարավորինս   ուշ   նշանակվեն   և   հնարավորինս   ցածր   դեղաչափով :^[101]  Ափիոնային   դեղերի   հիմնական   ներմուծողը   նշեց , որ   հիվանդը   հազվադեպ   է   ափիոնային   դեղեր   ստանում   մեկ   ամսից   ավելի   երկար : Ներմուծողն   ասաց , որ   որպես   կանոն , հիվանդն   ափիոնային   դեղերն   ստանում   է   ընդամենը   մի   քանի   օր   կամ   մեկ   շաբաթ :^[102]

Ի   վերջո , ցավի   հետևանքները   կրում   են   ոչ   միայն   քաղցկեղով   հիվանդ   մահամերձ   պացիենտները : Այնուամենայնիվ , Հայաստանում   ամբուլատոր   բուժօգնություն   ստացող   պացիենտներն   իրավունք   չունեն   ստանալ   ափիոնային   դեղեր : Ափիոնային   դեղեր   կարող   են   ստանալ   միայն   քաղցկեղով   հիվանդ   մահամերձ   պացիենտները , ովքեր   ուղարկված   են   լինում  « ախտանշանային   բուժման », այն   էլ ` սույն   զեկույցի  IV գլխում   նկարագրված   խիստ   բարդ   գործընթացն   ավարտելուց   հետո   միայն : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   մի   քանի   բուժաշխատողներ   ընդգծեցին   Հայաստանում   տարածված   այն   համոզմունքը , որ   ափիոնային   դեղեր   կարելի   է   նշանակել   միայն   սահմանափակ   ժամկետով , միայն   մահամերձ   պացիենտներին :^[103]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   մի   քանի   բժիշկ   բացատրեցին , որ   դժկամորեն   են   մորֆին   նշանակում , քանի   որ   մտավախություն   ունեն , որ   պացիենտները   կարող   են   կախվածություն   ձեռք   բերել   դեղից : Այդ   մտավախությունն   արտահայտեցին   նաև   որոշ   պացիենտներ , ովքեր   հրաժարվել   էին   մորֆինի   ավելի   մեծ   դեղաչափից : Այնուհանդերձ , այդ   մտավախությունները   գիտականորեն   հիմնավորված   չեն : ԱՀԿ - ի   ցավի   ամոքման   ուղեցույցի   մեջ   նշվում   է , որ  « կլինիկական   հարուստ   փորձը   ցույց   է   տվել , որ   ցավի   ամոքման   նպատակով   ափիոնային   դեղեր   ստանալու   արդյունքում   քաղցկեղով   հիվանդ   անձանց   մոտ   չի   առաջանում   հոգեբանական   կախվածություն  ( կախվածություն   թմրամիջոցներից )»:^[104]

---

IV. Դեղորայքի   առկայությունը

ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս   պետություններին   որդեգրել  « դեղերին   առնչվող   այնպիսի   քաղաքականություն , որը   կապահովի   հիմնական   դեղերի   առկայությունն   ախտանշանների   վարման , այդ   թվում ` ցավի   և   հոգեբանական   տառապանքի   ամոքման   համար , մասնավորապես ` ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   առկայությունը   ցավի   ամոքման   և   շնչառական   անբավարարության   համար »:^[105] 2013 թվականին   ԱՀԿ - ն   ցավին   և   պալիատիվ   խնամքին   նվիրված   բաժիններ   ստեղծեց   ԱՀԿ - ի   Հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկում   և   ԱՀԿ - ի   Երեխաների   հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկում : Այդ   բաժինները   ներառում   են   տեղեկություններ   այն   դեղերի   և   դեղային   խառնուրդների   վերաբերյալ , որոնք   ԱՀԿ - ն   էական   է   համարում   ցավի   կառավարման   և   պալիատիվ   խնամքի   համար : Պալիատիվ   խնամքի   վերաբերյալ   Առողջապահության   համաշխարհային   վեհաժողովի  2014 թվականի   բանաձևը   պետություններին   կոչ   է   անում  « վերանայել   և   համապատասխան   դեպքերում   փոփոխել   հսկվող   դեղերի   վերաբերյալ   ազգային   և   տեղական   օրենսդրությունը   և   քաղաքականությունը ` հղում   անելով   ցավի   վարման   դեղերի   հասանելիության   և   ռացիոնալ   օգտագործման   բարելավման   քաղաքականության   վերաբերյալ   ԱՀԿ - ի   ուղեցույցներին ` թմրադեղերի   հսկողության   վերաբերյալ   Միավորված   ազգերի   կազմակերպության   կոնվենցիաներին   համահունչ »:^[106]

Առողջության   իրավունքի   շրջանակում   պետությունները   պարտավոր   են   ապահովել   ԱՀԿ - ի   Հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկում   ներառված   բոլոր   դեղերի   առկայությունը   և   հասանելիությունը : Տնտեսական , սոցիալական   և   մշակութային   իրավունքների   հանձնաժողովը   եզրակացրել   է , որ   ԱՀԿ - ի   սահմանած   հիմնական   դեղերի   տրամադրումը   սկզբունքային   պարտավորություն   է , որը   չի   կարող   սահմանափակվել   ռեսուրսների   անբավարարության   մասին   հիմնավորումներով , և   որը   պետությունները   պարտավոր   են   կատարել   անհապաղ :^[107]

Հայաստանում  ( կամ   որևէ   երկրում ) ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   առկայությունն   ապահովելու   համար   նախևառաջ   անհրաժեշտ   է   գրանցել   այդ   դեղը : Ինչպես   նշվեց , ըմպելի   մորֆինը   Հայաստանում   գրանցված   չէ , և   ուստի ` չի   կարող   ներմուծվել , արտադրվել , նշանակվել   կամ   վաճառվել : Ավելին , ըմպելի   ուժեղ   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերից   և   ոչ   մեկը  ( բացառությամբ   մեթադոնի , որն   օգտագործվում   է   թմրամոլության   փոխարինմամբ   բուժման   թերապիայի   նպատակով ) ներկայումս   գրանցված   չէ   երկրում , այսինքն ` այդ   դեղերը   կարող   են   կիրառվել   միայն   ներարկմամբ , որը   փաստորեն   համահունչ   չէ   ԱՀԿ - ի   հանձնարարականներին :

ԱՂՅՈՒՍԱԿ 4. ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ ԳՐԱՆՑՎԱԾ ԱՓԻՈՆԱՅԻՆ ՑԱՎԱԶՐԿՈՂ ԴԵՂԵՐԸ

Անվանում	Դեղաչափ, նշանակման ձև	Օգտագործման ցուցում	Արտադրող	Գրանցման ամսաթիվ	Գրանցման ժամկետ
Մորֆինի հիդրոքլորիդ, 1% լուծույթ ներարկման համար	10 մգ/մլ (100/20x5/) 1 մլ սրվակ	Միջինից մինչև սուր ցավի կառավարում	«Զդոռովյե նառոդու», Ուկրաինա	05/12/2011	05/12/2016
Օմնոպոն-ԶՆ (մորֆինի հիդրոքլորիդ, պապավերինի հիդրոքլորիդ, կոդեին, նոսկապին, թեբաին)	11.5 մգ/մլ + 0.72 մգ/մլ + 1.44 մգ/մլ + 5.4 մգ/մլ + 0.1 մգ/մլ (100/20x5/) 1 մլ սրվակ	Միջինից մինչև սուր ցավի կառավարում	«Զդոռովյե նառոդու», Ուկրաինա	07/09/2012	05/12/2016
Պրոմեդոլ-ԶՆ (տրիմեպերիդինի հիդրոքլորիդ)	20 մգ/մլ (100/20x5/) 1 մլ սրվակ	Միջինից մինչև սուր ցավի կառավարում	«Զդոռովյե նառոդու», Ուկրաինա	07/09/2012	05/12/2016
Ֆենտանիլ	0.05 մգ/մլ (100/20x5/) 2 մլ սրվակ	Անեսթեզիա	«Զդոռովյե նառոդու», Ուկրաինա	05/12/2011	05/12/2016
Տրամադոլ, ներարկային լուծույթ	100 մգ/2մլ (5) սրվակ 2 մլ	Միջին ցավի կառավարում	«CRCA», Նովո Մեստո, Սլովենիա	27/03/2012	27/03/2017
Տրամադոլ, ներարկային լուծույթ	100 մգ/2 մլ (5) սրվակ	Միջին ցավի կառավարում	«Hemopharm AD», Սերբիա	14/09/2011	14/09/2016
Մեթադոն, խմելու հաբեր (մեթադոնի հիդրոքլորիդ), USP	5, 10 և 40 մգ հաբեր	Թմրամոլության փոխարինմամբ բուժման թերապիա, 2012թ. նաև օգտագործվել է ցավի կառավարման նպատակով` պալիատիվ խնամքի փորձնական ծրագրի իրականացման վայրերում:	«Mallinckrodt Inc.», ԱՄՆ	26/11/2014	26/11/2019

 

Ափիոնային   դեղամիջոցների   հասանելիության   խոչընդոտները

Պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   կառավարման   առկայության   և   հասանելիության ` սույն   զեկույցում   մատնանշված   հիմնախնդիրների   բուն   պատճառը   Հայաստանում   դեղերի   կարգավորման   դաշտն   է : Ափիոնային   դեղերի   նշանակման   ընթացակարգը   բարդ   է , ժամանակատար   և   զգալիորեն   բյուրոկրատացված :^[108]  Ամբուլատոր   պացիենտներին   ափիոնային   դեղամիջոցներ   նշանակելու   իրավունք   ունեն   միայն   ուռուցքաբանները : Ափիոնային   դեղամիջոցներ   տրամադրող   դեղատները   և   պոլիկլինիկաները   դրանք   բաց   են   թողնում   անվճար , սակայն   պարտավոր   են   սեփական   միջոցների   հաշվին   անվտանգության   ծախսատար   միջոցառումներ   իրականացնել : Դեղերի   նշանակման   և   բաց   թողնելու   նկատմամբ   ոստիկանության   հսկողությունը   խիստ   է , միջամտող , և   երկյուղ   է   պատճառում   ուռուցքաբաններին   և   դեղագործներին :

Կարգավորումների   նմանօրինակ   խստությունն   ըստ   երևույթին   նպաստում   է   նրան , որ   ուռուցքաբաններից   շատերը   հակված   չլինեն ` նշանակելու   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր : Ինչպես   առողջապահության   նախարարության   նախկին   պաշտոնյաներից   մեկը   բացատրեց , « մեր   համակարգում   հիմնական   խնդիրներից   մեկն   այն   է , որ   բժիշկները   վախենում   են   ափիոնային   դեղեր   նշանակել   կամ   նշանակում   են   անհարկի   ցածր   դեղաչափեր »:^[109]

Դեղաչափերի   որոշման   նկատմամբ   այդքան   խիստ   սահմանափակումները   և   գիտագործնական   ապացույցներով   չհիմնավորված   մոտեցումների   կիրառությունը   բացասաբար   են   ազդում   նաև   ցավազրկող   ուժեղ   դեղերի   նկատմամբ   պահանջարկի   վրա   և   խոչընդոտում   են   ափիոնային   լրացուցիչ   դեղերի   ներմուծումը   կամ   ափիոնային   ըմպելի   դեղերի   գրանցումը   մատակարարների   կողմից , քանի   որ   պահանջարկը   խիստ   անկանխատեսելի   է :^[110]  Ներարկային   մորֆին   ներմուծող   միակ   ընկերությունը ` « Արֆարմացիա »- ն , հայտնեց , որ   մորֆինի   օգտագործման   ծավալը   երկրում   վերջին   հինգ   տարիներին   նվազել   է :^[111]

Ափիոնային   դեղերի   նշանակման   իրավունքի   սահմանափակումը   բացառապես   ուռուցքաբաններով   և   քաղցկեղ   ունեցող   անձանցով

Առողջապահության   նախարարության   կողմից  1994 թվականին   ընդունված   իրավակարգավորումների   համաձայն՝   քաղցկեղ   ունեցող   ստացիոնար   հիվանդներին   տեղական   պոլիկլինիկաներում   ափիոնային   դեղեր   նշանակելու   իրավունք   ունեն   միայն   ուռուցքաբանները :^[112]  Կարգի   մեջ   հստակորեն   նշվում   է , որ   ափիոնային   դեղեր   կարելի   է   նշանակել   միայն   պոլիկլինիկական   հսկողության   ներքո   գտնվող   քաղցկեղով   հիվանդներին , և   շարադրվում   է   նշանակման   գործընթացի   մանրակրկիտ   նկարագրությունը :^[113] 

2002 թվականին   Հայաստանում   ընդունվեց  « Թմրամիջոցների   և   հոգեմետ   նյութերի   մասին » օրենքի   փոփոխված   տարբերակը , որով   նախատեսվում   է   բժշկական   օգտագործման   համար   նման   դեղամիջոցների   բացթողնման   լայն   շրջանակ ` միաժամանակ   կառավարությանը   լիազորելով   համապատասխան   ընթացակարգեր   սահմանել :<sup>[114]</sup>  Այնուհանդերձ , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   բոլոր   ուռուցքաբանները   նշեցին , որ   առաջնորդվում   են  1994 թվականի   կարգով :<sup>[115]</sup> « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ն   իսկապես   չկարողացավ   գտնել  2002 թվականի   օրենքի   կատարումն   ապահովող   որևէ   ենթաօրենսդրական   ակտ , որը   կփոփոխեր   ափիոնային   դեղերի   նշանակման ` սույն   զեկույցում   նկարագրված   գործընթացը :

1994 թվականի   կարգի   համաձայն , այդ   դեղամիջոցներն   ստանալու   իրավունք   չունեն   քաղցկեղից   զատ   այլ   հիվանդությունների   պատճառով   միջինից   մինչև   սուր   ցավ   ունեցող   պացիենտները : Անգամ   սույն   զեկույցի   այլ   մասերում   նկարագրված ` պալիատիվ   խնամքի   փորձնական   ծրագրերի   շրջանակում   հնարավոր   չէր   ափիոնային   դեղեր   նշանակել   փորձնական   ծրագրին   մասնակցող , բայց   ոչ   թե   քաղցկեղ , այլ ` ուրիշ   հիվանդություններ   ունեցող   այն  13 պացիենտին , ովքեր   հայտնում   էին   միջինից   մինչև   սուր   ցավի   առկայության   մասին :^[116]  Ինչպես   նշվեց , միջինից   մինչև   սուր   ցավը   քաղցկեղից   զատ   բազմաթիվ   այլ   առողջական   խնդիրների   դեպքում   հաճախ   հանդիպող   ախտանշան   է , և   այդպիսի   խնդիրներ   ունեցող   ամբուլատոր   հիվանդներին   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   նշանակելու   իրավական   արգելքն   ամեն   տարի   հազարավոր   հայաստանցիների   դատապարտում   է   անհարկի   տառապանքի :

Հավասարապես   խնդրահարույց   է   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   նշանակման   իրավունքը   միայն   ուռուցքաբաններին   վերապահող   արտասովոր   իրավանորմը : Եվրոպայի  43 պետությունում   ափիոնային   դեղամիջոցների   իրավական   կարգավորումների   վերաբերյալ  2009 թվականի   ուսումնասիրությամբ  ( որը   չէր   ներառել   Հայաստանը ) պարզվել   էր , որ   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   նշանակման   իրավունքը   միայն   ուռուցքաբաններին   վերապահող   պետություններն   են   միայն   Չեռնոգորիան   և   Ուկրաինան :^[117] « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   հարցազրույցներ   անցկացրեց   մի   քանի   բժիշկների , ներառյալ ` անեսթեզիոլոգների   հետ , ովքեր   ցավի   կառավարման   դասընթացներ   են   դասավանդում   ուսանողների   և   ուռուցքաբանների   համար , սակայն   անձամբ   իրավունք   չունեն   ափիոնային   դեղամիջոցներ   նշանակել   ամբուլատոր   հիվանդներին :^[118]

Հայաստանում   գործող   իրավակարգավորումների   սահմանափակ   բնույթը   հակասում   է   պետության   մակարդակով   հսկվող   նյութերին   առնչվող   քաղաքականության   վերաբերյալ   ԱՀԿ - ի   ուղենիշներին , որոնց   համաձայն  « թմրամիջոցների   հսկողության   օրենսդրությունը   և   քաղաքականությունը   հավասարակշռելիս   խելամիտ   է   բժշկական   որոշումների   կայացումը   թողնել   նրանց , ովքեր   տիրապետում   են   բժշկական   խնդիրներին »: Այլ   կերպ   ասած , պացիենտներին   նշանակվող   դեղամիջոցների   ընտրության   կլինիկական   որոշումները   պետք   է   կայացնեն   բուժմասնագետները : Ուղենիշների   համաձայն , « պետությունները   պետք   է   ապահովեն   հսկվող   դեղամիջոցների   առկայության   և   հասանելիության   խնդիրների   լուծումը   քաղցկեղի   դեմ   պայքարի , ՄԻԱՎ / ՁԻԱՀ - ի   և   հոգեկան   առողջության   վերաբերյալ   առանձին   առողջապահական   քաղաքականության   շրջանակում »:^[119]  ԱՀԿ - ի   քաղաքականությամբ   նաև   նախատեսվում   է , որ  « հսկող   դեղամիջոցների   հասանելիությունը   չպետք   է   սահմանափակել   միայն   վերը   նշված   խմբերով »:^[120] 

Քաղցկեղի   բիոպսիայով   հաստատված   ախտորոշման   առկայության   պահանջը

Ինչպես   նշվեց , քաղցկեղով   հիվանդներին   հաշվառելու   և   բուժման   կամ   ախտանշանային   բուժման   իրականացման   պատասխանատուն   պոլիկլինիկաների   ուռուցքաբաններնն   են : Այնուհանդերձ , որպեսզի   տեղական   պոլիկլինիկան   հաշվառի   քաղցկեղով   հիվանդ   անձին   և   ըստ   այդմ   կարողանա   վերջիվերջո   նրա   համար   նշանակել   ափիոնային   ուժեղ   ցավազրկող   դեղեր , առողջապահական   համակարգում   պետք   է   նախևառաջ   բիոպսիայով   հաստատվի   նրանց   ախտորոշումը : Այլ   կերպ   ասած , կլինիկական   դիտարկման   վրա   հիմնված   ախտորոշումը   բավարար   չէ   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերով   ցավի   վարում   նախաձեռնելու   համար : Այդ   խիստ   արտառոց   պահանջը   քաղցկեղով   հիվանդ   հազարավոր   մարդկանց   դատապարտում   է   անհարկի   տառապանքի :

Այդ   ախտորոշումը   տալու   համար   անհրաժեշտ   սարքավորումներ   և   մասնագետներ   ունեն   ընդամենը   երեք   հաստատություն ` Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնը   Երևանում   և   ուռուցքաբանության   երկու   դիսպանսերները   Գյումրի   և   Վանաձոր   քաղաքներում : Գործնականում   դա   նշանակում   է , որ   ափիոնային   դեղամիջոցներ   ստանալու   համար   պացիենտները   ստիպված   են   լինում   իրենց   ախտորոշումը   հաստատելու   համար   այցելել   նշված   երեք   կենտրոնից   որևէ   մեկը :

Այդ   հանգամանքով   պայմանավորված՝   առանձնապես   ծանր   վիճակում   են   հայտնվում   հեռավոր   գյուղական   բնակավայրերում   ապրող՝   ցավազրկող   ուժեղ   դեղերի   կարիք   ունեցող   պացիենտները : Երևանից  95 կիլոմետր   հյուսիս - արևելք   գտնվող   Դիլիջան   քաղաքում   աշխատող   բժիշկներից   մեկը   բացատրեց , որ   պացիենտը   նախ   զննվում   է   թերապևտի   կողմից , ով   նրան   ուղեգրում   է   տեղի   ուռուցքաբանի   մոտ : Եթե   վերջինս   կլինիկական   ախտորոշում   է   տալիս   կամ   ունենում   է   քաղցկեղի   կասկած , ապա   պացիենտը   ուղարկվում   է   Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոն ` Երևան , որտեղ   ախտորոշումը   հաստատելու   դեպքում   պացիենտը   տեղի   պոլիկլինիկայում   հաշվառվում   է   որպես   քաղցկեղով   հիվանդ :^[121]

Հայաստանում   քաղցկեղով   հիվանդ   անձանց   ընդհանուր   թվի   մոտ   կեսը   հիվանդության   երրորդ   կամ   չորրորդ   փուլերում   են   առաջին   անգամ   ախտորոշվում , և   շատերը   չեն   կարողանում   պաշտոնապես   ախտորոշվելու   համար   հասնել   ուռուցքաբանության   կենտրոններից   որևէ   մեկը : Մայրաքաղաք   Երևանից   մոտ  60 կմ   դեպի   արևմուտք   գտնվող   Արմավիրի   մարզում   աշխատող   բժիշկներից   մեկը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   պատմեց   մի   պացիենտի   մասին , ով   իր   մոտ   բուժվում   էր   ենթաստամոքսային   գեղձի   քաղցկեղից   և   ցավի   կառավարման   համար   ափիոնային   դեղերի   կարիք   ուներ : Այնուամենայնիվ , պացիենտը   չափազանց   թույլ   էր   Երևան   ճանապարհորդելու   կամ   տրանսպորտային   միջոցով   տեղափոխվելու   համար , որի   հետևանքով   պաշտոնապես   հնարավոր   չէր   նրան   հաշվառել   որպես   քաղցկեղով   հիվանդ : Արդյունքում   բժիշկը   չէր   կարողանում   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   նշանակել , և   պացիենտը   մնում   էր   ցավի   մեջ :^[122]  Բժիշկը   հիշեց   նաև   մեկ   այլ   պացիենտի   պատմություն , ում   անհրաժեշտ   էին   ափիոնային   դեղամիջոցներ , սակայն   նա   չէր   կարող   ճանապարհորդել   Երևան : Բժիշկը   մասնագիտացված   բժիշկների   ժողով   հրավիրեց   իր   կլինիկայում ` փորձելով   շրջանցել   ախտորոշումը   հաստատելու   պահանջը , սակայն   նրան   չթույլատրվեց   տրամադոլից   ավելի   ուժեղ   որևէ   դեղ   նշանակել , իսկ   տրամադոլը   որպես   ափիոնային   ցավազրկող   դեղամիջոց   ընդհանուր   առմամբ   բավականաչափ   ուժեղ   չէ   սուր   ցավն   ամոքելու   համար :^[123]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   Մյասնիկյանում   զրուցեց  84- ամյա   Ամալյա   Ա .- ի   հետ , ով   սուր   ցավեր   ուներ   ստամոքսի   շրջանում , սակայն   ի   վիճակի   չէր   հատել  60 կիլոմետրը   և   ախտորոշվելու   համար   հասնել   Երևան : Նա  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   ցավերն   սկսվել   էին  2012 թվականի   ամռանը . « Ցավն   ամեն   անգամ   տևում   է   երեքից   չորս   ժամ : Գիշերները   հիմնականում   չեմ   կարողանում   քնել , անգամ   կողքի   վրա   շուռ   գալ   չեմ   կարող , այնքան   է   ցավում »:^[124]  Նա   բացատրեց , որ   Երևան   ճանապարհորդելը   ֆինանսապես   մատչելի   չէ . « Պետք   է   տաքսու   գումարը   վճարենք , հետո   վճարենք   Ուռուցքաբանության   կենտրոնում   անկետայի   համար , բժիշկներին   վճարենք   տարբեր   տեղերում , անալիզներ , ստուգումներ   և   այլն … այդքան   փող   չունենք »:^[125]  Նա   առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   տարբեր   ցավազրկող   դեղեր   էր   օգտագործում , սակայն   դրանք   ընդամենը   շատ   կարճ   ժամանակի   ընթացքում   էին   տանելի   դարձնում   ցավը , որը   երբևէ   իսպառ   չէր   վերանում : Ամալյային   մեկ   տարի   առաջ   վիրահատած   բժիշկը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   գիտի , որ   Ամալյային   ափիոնային   դեղամիջոցներ   են   անհրաժեշտ , սակայն   առանց   հաստատված   ախտորոշման   ինքը   չի   կարող   դրանք   նշանակել :^[126]

Ինչպես   արդեն   նշվեց , Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնի   տրամադրած   տվյալներով , 2013 թվականին   քաղցկեղից   մահացած  5,581 հիվանդներից  1,274- ն   ախտորոշվել   են   հետմահու : Նրանցից   ոչ   մեկը   պաշտոնապես   հաստատված   ախտորոշում   չի   ստացել , և   հավանական   է , որ   նրանցից   շատերն   ունեցել   են   սուր   ցավեր :

Հայաստանը   չպետք   է   ափիոնային   դեղամիջոցները   սահմանափակի   միայն   քաղցկեղով   հիվանդ   անձանցով   կամ   պահանջի   բիոպսիայով   հաստատված   ախտորոշում : Պացիենտի   կլինիկական   զննության   հիման   վրա   բժշկի   կայացրած   որոշումը   պետք   է   բավարար   լինի   ափիոնային   դեղամիջոցներ   նշանակելու   համար :

Նշանակման   խրթին   ընթացակարգը

Հայաստանում   ափիոնային   դեղերի   նշանակման   ընթացակարգը   բարդ   է , ժամանակատար   և   զգալիորեն   բյուրոկրատացված : Առողջապահության   նախարարության  1994 թվականի   հրամանի  6- րդ   կետը   կանոնակարգում   է   ուռուցքաբանության   հիվանդներին   ափիոնային   դեղերի   նշանակման   ընթացակարգը : Ափիոնային   դեղեր   նշանակելու   ցանկություն   ունեցող   բժիշկը   պարտավոր   է   նախևառաջ   թույլտվություն   ստանալ   մշտական   հանձնաժողովից , որի   կազմում   են   տվյալ   պացիենտի   ուռուցքաբանը , պոլիկլինիկայի   գլխավոր   բժիշկը   և / կամ   նրա   տեղակալը , գլխավոր   բուժքույրը , գլխավոր   թերապևտը , իսկ   որոշ   դեպքերում ` կլինիկայում   աշխատող   ևս   մեկ   կամ   երկու   մասնագիտացված   բժիշկ : Եթե   հիվանդին   սովորական   ցավազրկող   դեղեր , իսկ   այնուհետև ` ցավազրկող   հոգեմետ   դեղեր   տալուց   հետո   ցավը   պահպանվում   է , հանձնաժողովը   տնայց   է   կատարում   և   որոշում   կայացնում   ափիոնային   դեղերի   նշանակման   նպատակահարմարության   մասին : Մշտական   հանձնաժողովի   որոշումը   պետք   է   լինի   գրավոր , ներառի   դեղամիջոցի   անվանումը   և   դեղաչափը , և   գրանցվի   հատուկ   մատյանում   ու   կցվի   նաև   հիվանդի   անկետային :^[127]  Թեպետ   Ռուսաստանի   և   Ուկրաինայի   նման   պետություններում   դեղատոմսի   վրա   պահանջվում   են   նաև   հանձնաժողովի   անդամների   ստորագրությունները , դրանք   ավելի   փոքր   հանձնաժողովներ   են ` Ուկրաինայի   դեպքում՝ , օրինակ , այն   կազմված   է   բուժող   բժշկից   և   կլինիկայի   գլխավոր   բժշկից   կամ   նրա   տեղակալից   ընդ   որում ` պացիենտին   տանն   այցելելու   պահանջ   չկա :^[128]  Պալիատիվ   խնամքի   առաջատար   գերմանացի   բժիշկ , Հոսպիսային   և   պալիատիվ   խնամքի   միջազգային   ընկերակցության   նախագահ , գերմանացի   պրոֆեսոր   Լուկաս   Ռադբրուխը   նշում   է , որ   Եվրոպական   միության   բոլոր   անդամ   պետություններում   բժշկին   թույլատրված   է   անհատապես   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   նշանակել :^[129]

Պացիենտի   դեղատոմսի   մեջ   որևէ   փոփոխություն   կատարելու   համար   պահանջվում   է   մշտական   հանձնաժողովի   թույլտվությունը : Կարգի   համաձայն , հանձնաժողովը   կարող   է   թույլտվություն   տալ   միայն   պացիենտին   զննելուց   հետո : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   պարզեց , որ   երկրի   ներսում   պրակտիկայի   որոշակի   տարբերություններ   կան : Ուռուցքաբաններից   առնվազն   մեկն   ասաց , որ   ինքն   անհրաժեշտության   դեպքում   կարող   է   փոխել   դեղաչափը ` առանց   մշտական   հանձնաժողովի   կրկնայցի , սակայն   ցանկացած   պարագայում   պահանջվելու   է   հանձնաժողովի   պաշտոնական   հաստատումը :

Ափիոնային   դեղատոմսերը   գրվում   են   Հայաստանի   կառավարության   սահմանած   հատուկ   ձևաթղթով   և   պետք   է   պարունակեն   չորս   տարբեր   կնիքներ :^[130]  Ձևաթուղթն   ինքնին   պետք   է   պարունակի   առողջապահության   նախարարության   կնիքը : Դեղատոմսը   ստորագրում   և   իր   անձնական   կնիքով   կնքում   է   դեղատոմսը   դուրս   գրող   ուռուցքաբանը :^[131]  Դեղատոմսը   պետք   է   ներառի   նաև   դեղատոմսի   կնիքը , հիմնարկի   գլխավոր   բժշկի   կամ   նրա   տեղակալի   ստորագրությունը   և   կնիքը , ինչպես   նաև ` հիմնարկի   կլոր   կնիքը :

Եթե   ափիոնային   դեղեր   ընդունող   պացիենտը   մասնագիտացված   կամ   ախտանշանային   բուժման   համար   վերստին   մուտք   է   գործում   ստացիոնար , ապա   կլինիկան   դադարեցնում   է   ափիոնային   դեղատոմսեր   դուրս   գրելը , քանի   որ   պացիենտը   ափիոնային   դեղերը   ստանում   է   հիվանդանոցի   կամ   այլ   ստացիոնար   հիմնարկի   միջոցով :

Ցավի   կառավարման   համար   ափիոնային   դեղերի   անհրաժեշտության   վերաբերյալ   մշտական   հանձնաժողովի   որոշումները   լավագույն   դեպքում   կարելի   է   կամայական   համարել : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   արձանագրած   դեպքերից   մեկում   Երևանի   պոլիկլինիկաներից   մեկում   աշխատող   ուռուցքաբանը   հիշեց , որ   մշտական   հանձնաժողովը   հրաժարվել   է   ավելի   ուժեղ   ափիոնային   դեղ   նշանակել , քանի   որ   պացիենտը   չափազանց   բարձր   է   խոսել . « Վերջերս   մի   դեպք   ունեցանք , երբ   պացիենտը   կարծում   էր , որ   տրամադոլն   այլևս   չի   օգնում , և   պահանջում   էր   ավելի   ուժեղ   ցավազրկող   դեղ : Հանձնաժողովը   գնաց   նրա   տուն   և   սկզբում   տրամադոլ   տվեց , որպեսզի   պարզի , թե   իրոք   այն   չի   բավականացնում : Պացիենտն   այնքան   բարձր   էր   խոսում , որ   կարծեցինք , որ   դեռևս   չափազանց   վաղ   է   նրան   այդ   աղբը  ( խոսքն   ափիոնային   դեղերի   մասին   է ) տալու   համար »:^[132]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   մի   քանի   բուժաշխատողներ   նշեցին , որ   կնախընտրեին   նշանակման   ավելի   պարզ   ընթացակարգ   ունենալ , որը   պակաս   ժամանակ   կխլեր   բոլոր   մասնակիցներից , և   որում   նվազեցված   կլինեին   պահանջվող   ձևաթղթերը   և   տեղեկանքները : « Ընթացակարգերը   երբեմն   այնքան   ծանր   են   և   ժամանակատար , որ   ավարտելու   պահի   դրությամբ   այդ   ամենի   կարիքն   այլևս   չի   լինում : Ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   նման   դեղերի   նկատմամբ   պահանջարկը   մեծ   է , սակայն   դրան   առնչվող   թղթաբանությունը   հաճախ   անիմաստ   շատ   է »:^[133]

Հաշվի   առնելով , որ   նշանակման   ընթացակարգն   այդքան   բարդ   է՝   պացիենտները   երբեմն   մահանում   են   սոսկալի   ցավի   մեջ ` այդպես   էլ   չստանալով   ափիոնային   դեղեր : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   հարցազրույց   անցկացրեց   Անահիտ   Ղարիբյանի   հետ , ում  79- ամյա   հայրը ` Սերգեյը , մահացել   էր  2012 թվականի   սեպտեմբերին ` թոքերի   չորրորդ   փուլի   քաղցկեղի   ախտորոշումից   մեկ   ամիս   անց : Նրա   վիճակն   արագորեն   վատթարացել   էր , և   առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   ցավազրկող   դեղերը   չէին   օգնում : Անահիտը   փորձել   էր   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   դեղատոմս   ստանալ   նրա   համար , սակայն   ապարդյուն , և   հայրը   մահացել   էր   նախքան   մշտական   հանձնաժողովի   այցելությունը   և   գնահատումը : Ահա   թե   ինչ   ասաց   Անահիտը .

Հայրս   սոսկալի   ցավի   մեջ   էր : Մահանալուց   առաջ   նա   օրը  6- ից  8 ժամ   բղավում   էր : Ժամերի   հետ   նրա   ձայնը   թուլանում   էր : Ցավը   շատ   ծանր   էր   ազդում   նրա   վրա . նա   ոչ   մեկին   չէր   ցանկանում   տեսնել , այդ   թվում ` թոռներին : Շտապօգնություն   էինք   կանչում , բայց   նրանք   շատ   չէին   կարողանում   օգնել , քանի   որ   ընդամենը   սրսկում   էին   դիմեդրոլ  ( որը   թույլ   ցավազրկող   դեղ   է ), ինչը   շատ   բան   չէր   փոխում : Մի   անգամ   այնպես   էր   ստացվել , որ   շաբաթ - կիրակի   օրեր   էին , երկուշաբթին   տոն   օր   էր , իսկ   երեքշաբթի   մեր   ուռուցքաբանը   չէր   աշխատում : Երբ   չորեքշաբթի   այցելեցի   նրան , նա   ասաց , որ   ափիոնային   դեղեր   նշանակելն   այդքան   հեշտ   չէ , և   որ   նախ   պետք   է   այցելի   մշտական   հանձնաժողովը : Երբ   խնդրեցի   նախաձեռնել   գործընթացը , նա   ասաց , որ   սկզբում   պետք   է   նշանակի   տրամադոլրի   ներարկում , որը   վերցրեցի , բայց   շատ   չօգնեց , և   հայրս   ցավի   մեջ   մահացավ :^[134]

Նմանատիպ   պատմություն   պատմեց   Աննա   Ա .- ն , ում   մորեղբայրը   մահացել   էր  2014 թվականի   ամռանն   ստամոքսի   ուռուցքից : Երբ   մորեղբոր   մոտ   սուր   ցավեր   էին   սկսվել , նա   արդեն   անշարժունակ   էր , և   Աննան , ով   բուժաշխատող   էր , փորձել   էր   հավաքել   բոլոր   անհրաժեշտ   փաստաթղթերն   ափիոնային   դեղատոմսի   համար   տեղի   կլինիկայի   ուռուցքաբանին   դիմելու   նպատակով : Նա   կարողացել   էր   գրավոր   ախտորոշում   ստանալ   Ուռուցքաբանության   ազգային   կենտրոնից , որում   հաստատվում   էր , որ   Աննայի   մորեղբորը   հնարավոր   չէր   վիրահատել   կամ   բուժել , և   խորհուրդ   էր   տվում   ախտանշանային   բուժում   իրականացնել : Նա   գրավոր   հաստատումը   տարել   էր   տեղի   ուռուցքաբանի   մոտ ` վերջինիս   բացատրելով , որ   մորեղբայրը   սուր   ցավի   մեջ   է , և   որ   նրան   չեն   օգնում   սովորական   ցավազրկող   դեղերը : Կլինիկայի   ուռուցքաբանը   նրան   ասել   էր , որ   մշտական   հանձնաժողովը  3-4 օրից   կկարողանա   այցելել , և   որ   այդ   ընթացքում   նա   պետք   է   փորձի   առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   ցավազրկող   դեղերը : Ցավը , սակայն , շարունակվեց , և   հիվանդը   մահացավ   նախքան   հանձնաժողովի   այցելությունը :^[135]

Գրանցումների   վարումը

Ափիոնային   դեղերի   նշանակումը   Հայաստանում   հաշվետվական   լուրջ   բեռ   է   առաջացնում   նաև   ուռուցքաբանների   համար : Նրանք   պարտավոր   են   ափիոնային   դեղատոմսի   հետ   կատարվող   յուրաքանչյուր   գործողություն   գրանցել   մի   քանի   տարբեր   մատյաններում , այդ   թվում ` մի   մատյանում , որը   պետք   է   պարտադիր   պահել   չհրկիզվող   պահարանում :

Ափիոնային ցավազրկող դեղերի դեղատոմսեր գրելու կարգը, ներառյալ` դուրս գրված յուրաքանչյուր ափիոնային դեղատոմսի վերաբերյալ գրանցումները կլինիկայում պահպանելու կարգը, նախատեսվում է առողջապահության նախարարության 2002 թվականի հրամանով: Հրամանով սահմանվում է հետևյալը.

 

Թմրադեղերի   դեղատոմսային   ձևաթղթերի   հաշվառման   համար   վարվում   է   մատյան , որտեղ   նշվում   են   հերթական   համարը , ստացման   ամսաթիվը , որտեղից   է   ստացված , սերիան , համարը , քանակը , բացթողման   ամսաթիվը , ում   է   տրվել  ( հիվանդի   Ա . Ա . Հ .), ամբուլատոր   քարտի   համարը , դեղատոմսի   բովանդակությունը , դեղատոմսի   սերիան , համարը , ստացողի   ստորագրությունը   և   մնացորդը : Մատյանի   էջերը   պետք   է   լինեն   համարակալված , կարած   և   վավերացրած   կազմակերպության   տնօրենի   ստորագրությամբ   ու   կնիքով : Թմրադեղեր   բաց   թողնող   դեղատոմսերի   բովանդակությունը , համարը   և   սերիան   բժիշկը   պարտավոր   է   գրանցել   հիվանդի   ամբուլատոր   քարտի   մեջ : Թմրադեղերի   դեղատոմսային   ձևաթղթերը   պետք   է   պահվեն   մետաղյա , չհրկիզվող   պահարանում :^[136]

Սույն   զեկույցի   համար   անցկացված   հարցազրույցներին   մասնակցած   ուռուցքաբաններից   շատերը   նշեցին , որ   ափիոնային   դեղատոմսերի   հաշվառման   պահանջները   չափազանց   ծանր   են : Ուռուցքաբաններից   մեկն   ասաց . « Կարծես   ամբողջ   օրը   զբաղված   ենք   միայն   փաստաթղթեր   գրելով   և   մատյաններ   լրացնելով ` քիչ   ժամանակ   թողնելով   հիվանդների   բուն   խնամքի   համար »:^[137] 

Ափիոնային   դեղերի   բաց   թողնման   կարգը

Ափիոնային   դեղերի   նշանակումից   հետո   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդությամբ   ապրող   պացիենտը   կամ   նրա   ազգականը   պարտավոր   են   այցելել   կլինիկա   և   վերցնել   չորս   տարբեր   կնիքներով   կնքված   դեղատոմսը , ստանալ   դեղը   մասնագիտացված   դեղատանը , և   նախքան   նոր   դեղատոմս   ստանալը   վերադարձնել   դատարկ   սրվակները : Նրանք   պարտավոր   են   գործընթացը   կրկնել   երկու   օրը   մեկ   անգամ , իսկ   որոշ   դեպքերում ` ամեն   օր , քանի   որ   գործնականում   բժիշկների   նշանակած   ափիոնային   դեղերի   քանակությունը   բավականացնում   է   ընդամենը  24- ից  48 ժամվա   համար  ( տե՜ս   ստորև ): Թեպետ  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հետ   հարցազրույցներում   ուռուցքաբանների   մեծ   մասը   նշեց , որ   դեղատոմսերը   պատրաստում   են   նախապես , կամ   անհրաժեշտ   բոլոր   կնիքները   հավաքելու   գործում   նրանց   օգնում   է   բուժքույրը , ամբողջ   գործընթացը   կարող   է   մի   քանի   ժամ   տևել : Դա   լուրջ   բեռ   է   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդությամբ   ապրող   պացիենտի   ընտանիքի   անդամների   համար :

Երևանում   ափիոնային   դեղատոմսերով   դեղեր   տալիս   է   ընդամենը   մեկ   դեղատուն : Հայաստանի   մարզերում   պացիենտները   կարող   են   դեղատոմսով   դեղ   ստանալ   վերջինս   նշանակող   պոլիկլինիկայում , որը   սովորաբար   գտնվում   է   ավելի   խոշոր   բուժկենտրոնում :

Ինչպես   նշվեց , դեղատոմսով   նշանակվող   ափիոնային   դեղերը   բաց   են   թողնվում   անվճար :

Ափիոնային   դեղատոմսերի   վավերականության   ժամկետը   կարգավորող   պետական   իրավանորմերը   համահունչ   չեն : Դեղատոմսային   ձևաթուղթը   կարգավորող  2001 թվականի   կառավարության   որոշմամբ   նախատեսվում   է   վավերականության  20- օրյա   ժամկետ :^[138] « Թմրամիջոցների   և   հոգեմետ   նյութերի   մասին » Հայաստանի   Հանրապետության  2002 թվականի   օրենքով , սակայն , սահմանվում   է   ափիոնային   դեղատոմսերի   վավերականության  10- օրյա   ժամկետ : 2002 թվականի   օրենքում   ուղղակիորեն   նշված   չէ , որ   դրա   ընդունմամբ   ուժը   կորցրած   է   ճանաչվում   կառավարության  2001 թվականի   որոշումը : Ներարկային   մորֆին   ներմուծող   միակ   ընկերության ` « Արֆարմացիա »- ի   դեղագործները   պրակտիկայում   ափիոնային   դեղատոմսերը   տրամադրում   են   միայն   այն   դեպքում , երբ   դրանք   դուրս   գրված   են   լինում   նույն   օրը :

Լյուդմիլան ` մանկապարտեզի   նախկին   դաստիարակչուհին , ում   մասին   նշվել   էր   վերևում , և   ում   մոտ  2002 թվականին   ախտորոշվել   էր   կրծքի   քաղցկեղ , իսկ  2010 թվականին   առաջացել   էին   սուր   ցավեր , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   այցելության   պահին ` 2012 թվականին , ստանում   էր   մեկ   սրվակ   օմնոպոն : Թեպետ   ափիոնային   դեղերը   կարճ   ժամանակով   թեթևացնում   էին   սուր   ցավը , երկու   օրը   մեկ   անգամ   դեղեր   ձեռք   բերելը   դժվարություններ   էր   առաջացնում   նրա   և   նրա   ընտանիքի   անդամների   համար .

Խիստ   անհարմար   է : Ինչ - որ   մեկը   պետք   է   երկու   օրը   մեկ   այցելի   պոլիկլինիկա   և   վերադարձնի   դատարկ   սրվակները , ստանա   նոր   դեղատոմս , ապա ` ստանի   այն   մեկ   այլ   դեղատանը : Մի   քանի   ժամ   է   տևում : Այսօր   գնացող   չկար   և   ստիպված   եղա   ինքս   գնալ : Բժիշկս   ինձ   տեսնելով   ապշել   էր , բայց   ի՞նչ   կարող   էի   անել : Լավ   կլիներ , որ   օրումեջ   գնալու   փոխարեն   գոնե   շաբաթը   մեկ   անգամ   հնարավոր   լիներ   գնալ :^[139]

Ուռուցքաբաններից   մեկը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   ասաց , որ   երբ   պացիենտների   ազգականներին   բացատրում   է   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   դեղատոմսերն   ստանալու   և   դեղերի   տրամադրման   կարգը , նրանք   երբեմն   որոշում   են   չօգտվել , քանի   որ   պարզապես   բավականաչափ   ժամանակ   կամ   տրանսպորտի   գումար   չունեն :^[140]

Պացիենտները , նրանց   ընտանիքի   անդամները   և   ուռուցքաբանները   նշեցին , որ   այդ   խրթին   ընթացակարգերը   ծանր   ազդեցություն   ունեն   պացիենտների   ընտանիքի   անդամների   վրա : Երևանի   արվարձաններից   մեկում   աշխատող   ուռուցքաբաններից   մեկը   հիշեց   մի   դեպք , երբ   պացիենտի   դուստրը   ստիպված   էր   եղել   աշխատանքից   դուրս   գալ , որպեսզի   բավականաչափ   ժամանակ   ունենա   մահամերձ   մոր   ցավազրկող   դեղերի   դեղատոմսերը   ստանալու   համար : Նա   ստիպված   էր   օրումեջ   այցելել   պոլիկլինիկա   դատարկ   սրվակները   վերադարձնելու   և   նոր   դեղատոմս   ստանալու   համար , որից   հետո   դեղատոմսով   դեղը   վերցնելու   համար   ստիպված   էր   գնալ   Երևանում   գործող   մասնագիտացված   դեղատունը : Ողջ   գործընթացն   օրական   խլում   էր   երեքից   չորս   ժամ : Իրենից   բացի   մորը   խնամող   չկար , որը   նշանակում   էր , որ   երբ   դուստրը   գնում   էր   ցավազրկող   դեղեր   բերելու , մայրը   մնում   էր   մենակ ` առանց   խնամողի :^[141]  Ահա   թե   ինչ   ասաց   ուռուցքաբանը .

 

Ափիոնային   դեղեր   ստանալը   ծայրահեղ   բարդ   ընթացակարգ   է : Մենք   դեղատոմսը   գրում   ենք   օրումեջ , որպեսզի   այն   բավարարի   երկու   օր : Թաղից   մինչև   պոլիկլինիկա   հասնելու   համար   պացիենտի   ազգականից   սովորաբար   պահանջվում   է  15- ից  20 րոպե , հետո ` ևս   մոտ  20 րոպե   սրվակները   վերադարձնելու   և   նոր   դեղատոմս   ստանալու   համար ` դրա   բոլոր   կնիքներով   հանդերձ , ապա ` ևս   մոտ   մեկ   ժամ   Երևանի   կենտրոն   հասնելու   համար , որտեղ   գտնվում   է   դեղատունը , ապա   ևս   մեկ   ժամ ` տուն   վերադառնալու   համար : Այդ   ամենը   կարող   է   տևել   առնվազն   երեք   ժամ , գումարած   տրանսպորտային   ծախսերը , որոնք   հաճախ   կարող   են   լրացուցիչ   բեռ   առաջացնել :^[142]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   արձանագրած   դեպքերից   մեկում   բժիշկը   պացիենտին   խորհուրդ   էր   տվել   իր  20- ամյա   որդուն   չուղարկել   դեղատոմս   վերցնելու , քանի   որ   նա   չափազանց   երիտասարդ   էր   համարվում   ափիոնային   դեղերի   հետ   առնչություն   ունենալու   համար : Պացիենտի   որդուն   թույլատրում   էին   վերադարձնել   դատարկ   սրվակները , սակայն   դեղատոմսը   վերցնելու   և   դեղը   ստանալու   համար   ստիպված   գործընթացին   մասնակից   էր   դառնում   պացիենտի   քույրը :^[143]  Երևանից   մոտ  50 կիլոմետր   հարավ   գտնվող   Արարատ   քաղաքում   ափիոնային   դեղերի   դեղատոմսերը   տրվում   են   յուրաքանչյուր   անգամ   ընդամենը   մեկ   օրվա   համար , բացառությամբ   ուրբաթ   օրվա , երբ   նշանակվում   է   եռօրյա   դեղաչափ : Թեպետ   դեղատոմսերը   լցվում   են   նույն   բուժկենտրոնում , որում   դրանք   դուրս   են   գրվում , որոշ   պացիենտների   ընտանիքի   անդամների   համար   ամբողջ   գործընթացը , միևնույն   է , բարդ   է   և   անհարկի   ժամանակատար : Պացիենտներից   մեկի   ամուսինն   ասաց , որ   օրական   մոտ   մեկ   ժամ   է   ծախսում   կնոջ   ցավազրկող   դեղերն   ստանալու   վրա , որը   նշանակում   էր , որ   իր   բացակայության   ընթացքում   կինը   մնում   է   առանց   խնամողի :^[144]  Նա   ասաց , որ   իր   համար   խիստ   օգտակար   կլիներ , եթե   կարողանար   վերցնել   շաբաթվա   դեղաչափը , և   որ   ինքն   անգամ   փորձել   էր   տեղի   ոստիկանապետին   համոզել , որ   իրեն   թույլատրի   այդպես   վարվել , սակայն ` ապարդյուն :^[145]

Երևանից  254 կիլոմետր   հարավ   գտնվող   Գորիս   քաղաքում   նույնպես   ափիոնային   դեղատոմսը   յուրաքանչյուր   անգամ   տրվում   է   մեկ   օրվա   համար , ընդ   որում ` այն   պետք   է   լցվի   դուրսգրման   օրը : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   բուժաշխատողներից   ոմանք   փորձեցին   հիմնավորել   ավելի   խիստ   հսկողության   անհրաժեշտությունը ` մատնացույց   անելով   այն   փաստը , որ   տվյալ   շրջանում   փակ   ռեժիմի   քրեակատարողական   հիմնարկ   կա : Գորիսում   այլ   շրջանների   համեմատ   կարծես   հատկապես   մեծ   է   ցավազրկող   ուժեղ   դեղերի   անհրաժեշտությունը , քանի   որ   Հայաստանի   այլ   մարզերի   համեմատ   այս   մարզում   հաշվառված   ուռուցքաբանության   հիվանդների   թիվը   կրկնակի   անգամ   բարձր   է :^[146] 

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   ուռուցքաբանների   մեծ   մասը   նշեցին , որ   ափիոնային   դեղերը   նշանակվում   են   կյանքի   վերջին   փուլում , և   գրեթե   երբեք   դրանց   օգտագործման   տևողությունը   չի   գերազանցում   մեկ   ամիսը : Գորիսի   կլինիկայի   գլխավոր   բժիշկը   հաստատեց   դա ` ասելով , որ   այն   պայմանավորված   է   պահանջվող   փաստաթղթերի   ծավալով , ինչպես   նաև ` այդ   դեղերը   նշանակող   ուռուցքաբանների   մտավախություններով :^[147] 

Գլխավոր   բժիշկը   նաև   հիշատակեց   այն   առանձնակի   դժվարությունները , որոնք   պացիենտները   և   նրանց   ընտանիքի   անդամները   կրում   են   հեռավոր   գյուղական   բնակավայրերում , քանի   որ   ափիոնային   դեղերն   առկա   են   միայն   մարզային   բուժկենտրոններում : Ամբուլատորիաներ   կոչվող   տեղական   որոշ   կլինիկաներ , ինչպես   նաև ` փոքր   հիվանդանոցները   չունեն   ափիոնային   ցավազրկող   ուժեղ   դեղերը   պահպանելու   և   դուրս   գրելու   համար   անհրաժեշտ   լիցենզիան : Դա   նշանակում   է , որ   պացիենտները   կամ   նրանց   ազգականները   հաճախ   ստիպված   են   լինում   երկար   ճանապարհ   անցնել ` հասնելով   մարզկենտրոն , հաճախ ` վատ   ճանապարհներով , սահմանափակ   հանրային   տրանսպորտով , որպեսզի   կարողանան   ցավազրկող   ուժեղ   դեղերի   դեղատոմսեր   ստանալ : Խոսելով   սովորական   պրակտիկայից   մեկ   անգամ   կատարված   բացառության   մասին ` Գորիսի   գլխավոր   բժիշկն   ասաց , որ   հեռավոր   գյուղերից   մեկում   աշխատող   ընտանեկան   բժշկին   թույլատրել   է   վերցնել   ափիոնային   ուժեղ   ցավազրկող   դեղերի   շաբաթական   դեղաչափը , ապա ` օրվա   կտրվածքով   այն   բաց   թողնել   տվյալ   գյուղում   բնակվող   պացիենտին :^[148]

Երևանից   մոտ  70 կիլոմետր   դեպի   արևմուտք   գտնվող   Արմավիրի   մարզում   աշխատող   բժիշկներից   մեկը   բացատրեց , որ   մարզկենտրոնից   ամենահեռու   գտնվող   գյուղը , որում   տրվում   են   ափիոնային   դեղատոմսեր , Մյասնիկյանն   է , որը   մոտ  43 կիլոմետր   հեռու   է : Օրը   երկու   ավտոբուս   կա ` առավոտյան  9- ին   և   ցերեկվա  1- ին , սակայն   օրումեջ   քաղաք   հասնելը   բավական   դժվար   է , հատկապես ` վատ   եղանակի   պայմաններում :^[149]

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ն   այցելեց   նաև   Երևանից   մոտ  130 կիլոմետր   հյուսիս - արևմուտք   գտնվող   Գյումրի   քաղաքը , որի   բնակչությունը   մոտ  250,000 է : Գյումրիում   գործում   են   հինգ   պոլիկլինիկաներ , ինչպես   նաև ` ուռուցքաբանական   դիսպանսեր , որում   իրականացվում   է   քաղցկեղի   ախտորոշում   և   բուժում : Այնուամենայնիվ , տեղի   պոլիկլինիկաները  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   այցելության   ժամանակ   հաստիքային   ուռուցքաբան   չունեին : Փոխարենը , դիսպանսերի   ուռուցքաբանը   մասնակցում   էր   ափիոնային   դեղատոմսերը   հաստատելու   նպատակով   այդ   պոլիկլինիկաներում   գործող   մշտական   հանձնաժողովների   աշխատանքներին : Պացիենտները   կամ   նրանց   խնամողները   նախ   ստիպված   են   լինում   վերցնել   դեղատոմսը   դիսպանսերից , ստանալ   անհրաժեշտ   կնիքները , ապա ` նույն   դեղատանը   ստանալ   դեղը :^[150]

Յուրաքանչյուր   անգամ   ընդամենը   մեկ   կամ   երկու   օրվա   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   դեղատոմսեր   դուրս   գրելու   հայաստանյան   պրակտիկան   Եվրոպայի   խորհրդի   անդամ   պետությունների   շարքում   կարելի   է   դասել   բաց   թողնման   առավել   սահմանափակող   ռեժիմների   շարքին : Եվրոպայում   ափիոնային   դեղամիջոցների   կարգավորման   վերաբերյալ  2009 թվականի   ուսումնասիրությամբ , որի   շրջանակում   բաց   թողնման   վերաբերյալ   տեղեկություններ   էին   հավաքվել  41 պետությունների   մասին , պարզվեց , որ   պետություններից  27- ը   թույլատրել   են   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերը   մեկ   դեղատոմսով   միանգամից  28 օրվա   համար   նշանակելը , 5- ը ` 10-15 օրվա   համար , իսկ  9- ը ` ոչ   ավելի   քան  7 օրվա   համար :^[151]  Ռուսաստանը , Ուկրաինան   և   Ալբանիան , որոնք   թույլատրել   էին   դեղատոմսը   համապատասխանաբար  5, 1 և  7 օրվա   համար   նշանակելը , վերջերս   վերանայել   են   ժամկետները ` դրանք   հասցնելով  15 օրվա   Ռուսաստանի   և   Ուկրաինայի   պարագայում , և  28 օրվա ` Ալբանիայի   պարագայում :

Լիցենզավորման   բարդ   ընթացակարգը

Թեպետ   կենտրոնական   բոլոր   շրջանային   հիվանդանոցներն   ունեն   ստացիոնար   հիվանդներին   ափիոնային   դեղամիջոցներ   բաց   թողնելու   լիցենզիա , ամբուլատոր   հիվանդների   ափիոնային   դեղատոմսերով   դեղեր   տրամադրելու   լիցենզիա   ունի   միայն   մեկ   դեղատուն   Երևանում , ինչպես   նաև ` դեղատներ   ունեցող   սակավաթիվ   մարզային   կլինիկաներ , հիմնականում ` մարզկենտրոններում : Համապատասխան   լիցենզիայի   համար   դիմող   կլինիկաների   և   դեղատների   թիվը   մեծ   չէ ` պայմանավորված   փաստաթղթային   պահանջներով   և   գողությունը   և   կողոպուտը   կանխելու   համար   օրենքով   պահանջվող   անվտանգության   միջոցառումների   ծախսերով : Հաշվի   առնելով , որ   պետությունն   ափիոնային   դեղերը   տրամադրում   է   անվճար , իսկ   անվտանգության   տեխնիկայի   տեղադրման   և   պահպանության   ծախսերը   կրում   են   դեղատները   և   կլինիկաները՝   նրանք   լիցենզիան   ստանալու   մեծ   շահագրգռվածություն   չունեն : Ոստիկանության   հսկողությունը   և   քրեական   պատասխանատվության   հնարավորությունն   իրենց   հերթին   հետ   են   պահում   դեղատներին   և   կլինիկաներին   լիցենզիայի   համար   դիմելուց : Դեղատներից   մեկի   աշխատողն   այսպես   նկարագրեց   ափիոնային   դեղերի   հետ   առնչվող   բուժաշխատողների   տագնապայնությունը . « Մեկ   սրվակ   կորցնես , բանտը   քեզ   է   սպասում …»:^[152]

Կառավարության   կողմից  2010 թվականին   ընդունված   որոշման   համաձայն , ափիոնային   դեղեր   պահպանելու   և   բաց   թողնելու   լիցենզիայի   համար   դիմող   դեղատները   պարտավոր   են   ունենալ   երկաթե   դռնով   պահեստ , երկաթե   ճաղավանդակներով   պատուհաններ , հատակին   և   պատին   եռակցված   չհրկիզվող   երկաթե   պահարան , ընդ   որում ` պահեստը   պետք   է   ունենա   նաև   խոնավաչափ   և   ահազանգման   ձայնալուսային   համակարգ ` էներգամատակարարման   պահուստային   համակարգով :^[153] 

Գորիսի   կենտրոնական   շրջանային   հիվանդանոցի   գլխավոր   բժիշկն   այսպես   բացատրեց   լիցենզիան   ստանալու   ծախսերը   և   մյուս   ծանր   պահանջները .

 

Մեզ   անհրաժեշտ   է   փաստաթղթերի   մի   ամբողջ   կույտ   հավաքել , ներառյալ ` 16 տարբեր   վկայականներ   և   տեղեկանքներ … Տարեկան  1,500 դոլար   վճարում   ենք   ուղղակիորեն   ոստիկանությանը   միացված   ահազանգման   համակարգի , առանձին   սենյակում   պահվող   սեյֆի   և   այլ   բաների   համար … Գլխացավանք   է :^[154]

Երևանում   ափիոնային   դեղատոմսերով   դեղեր   տրամադրող   միակ   դեղատան   սեփականատերը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   ամսական  2,000 դոլարից   ավելի   է   ծախսում   անվտանգության   վրա :^[155]

Թեպետ   Թմրադեղերի   մասին  1961 թվականի   միասնական   կոնվենցիայով   Հայաստանը   միանշանակորեն   իրավունք   և   անգամ   պարտավորություն   ունի ` կարգավորելու   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   տնօրինումը   և   պահեստավորումը , այն   պարտավոր   է   նաև   ապահովել , որպեսզի   կարգավորման   պահանջներն   անհարկի   կամ   անհամամասնորեն   չխոչընդոտեն   այդ   հիմնական   դեղերի   հասանելիությանը : Ակնհայտ   է , որ   վերոհիշյալ   պահանջները   զգալիորեն   խոչընդոտում   են   դեղերի   հասանելիությանը   և   պետք   է   վերանայվեն ` պատշաճ   հավասարակշռություն   ապահովելով   դեղերի   անվտանգությունը   և   դրանց   հասանելիությունը   երաշխավորելու   նպատակների   միջև :

Ոստիկանական   խիստ   հսկողությունը

Հայաստանում   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   նշանակման   գործընթացի   նկատմամբ   ոստիկանության   հսկողությունն   արտառոց   աստիճանի   է   հասնում : Հսկողության   կոնկրետ   գործողությունները , որոնք   մարզից   մարզ   որոշակիորեն   տարբերվում   են , նախատեսված   չեն   Հայաստանի   օրենսդրությամբ : Թեպետ   ոստիկանությունը   և   իրավապահ   այլ   մարմիններն   իրավաչափ   շահ   ունեն ` կանխելու   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   մուտքը   սև   շուկա , նրանք   իրավունք   չունեն   միջամտել   պատշաճ   բժշկական   գործունեությանը   կամ   պարբերաբար   գաղտնի   բժշկական   տեղեկություններ   պահանջել   հիվանդանոցներից , կլինիկաներից   կամ   դեղատներից   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացող   պացիենտների   վերաբերյալ :

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   բոլոր   ուռուցքաբանները   նշեցին , որ   իրենք   ամենամսյա   գրավոր   տեղեկանքներ   են   ներկայացնում   ոստիկանությանն   ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացող   պացիենտների   վերաբերյալ : Այդ   տեղեկանքները   ներառում   են   պացիենտի   անունը , հասցեն , անձը   հաստատող   փաստաթղթի   տվյալները , ախտորոշումը , նշանակված   դեղաչափը   և   դեղատոմսը   վերցնող   և   դեղը   ստացող   անձի   անունը   և   այլ   տվյալները : Ափիոնային   դեղատոմսերով   դեղեր   տրամադրող   դեղատները   նույնպես   այդօրինակ   տեղեկություններ   պարունակող   գրավոր   տեղեկանքներ   են   ուղարկում   ոստիկանությանը : Ոստիկանությունը   նաև   ոչ   պարբերական , ոչ   պաշտոնական   ստուգումներ   է   անցկացնում   պոլիկլինիկաներում , մասնակցում   լիքը   սրվակների , իսկ   երբեմն   նաև ` դատարկ   սրվակների   ոչնչացմանը : Ափիոնային   ցավազրկող   դեղեր   ստացող   պացիենտների   անունները   պարբերաբար   հաղորդելը   խախտում   է   մասնավոր   կյանքի   գաղտնիքի   իրավունքը   և   առողջության   իրավունքի   կարևորագույն   բաղադրիչ   հանդիսացող   առողջական   գաղտնիքի   իրավունքը :^[156]

Երևանի   պոլիկլինիկաներից   մեկում   աշխատող   ուռուցքաբանը   հետևյալ   բացատրությունը   տվեց . « Մենք   ամենամսյա   տեղեկանքներ   ենք   ներկայացնում   ոստիկանության   շրջանային   բաժնին   ափիոնային   դեղերի   նշանակում   ստացած   պացիենտների , ներառյալ ` նրանց   ախտորոշումները , դեղաչափը , հասցեները   և   դեղը   վերցնող   ընտանիքի   անդամի   տվյալները »:^[157]  Երևանում   և   Հայաստանի   մարզերում  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   բոլոր  17 ուռուցքաբանները   նշեցին , որ   այդ   նույն   ընթացակարգով   են   առաջնորդվում :

Ուռուցքաբաններից   մեկն   ասաց , որ   ոստիկանությանը   տեղեկացնում   է   յուրաքանչյուր   պացիենտի   մասին ` ևս   մեկ   տեղեկանք   ուղարկելով   դեղատոմսի   փոփոխությունների   դեպքում : « Հենց   նշանակում   եմ   թմրամիջոցներ , դեղատանը   և   ոստիկանությանը   գրավոր   տեղեկացնում   եմ   տվյալ   հասցեով   գտնվող   անձի՝   թմրադեղերը   ստանալու , ինչպես   նաև ` դեղաչափի   մասին : Տեղեկացնում   եմ   նաև   դեղաչափի   փոփոխության   մասին »:^[158]

Բժիշկներից   մեկը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   անհարմար   է   զգում   ոստիկանության   այդ   տեղեկանքների   կապակցությամբ , քանի   որ   նման   տեղեկություններ   ներկայացնելու   իրավական   հիմքն   իրեն   հայտնի   չէ , և   ինքը   կարծում   է , որ   պացիենտին   վերաբերող   գաղտնի   տեղեկությունների   բացահայտումը   ճիշտ   չէ : 2011 թվականին   նա   անգամ   փորձել   էր   դադարեցնել   ամսական   հաշվետվություններ   ներկայացնելը , սակայն   ստիպված   վերսկսել   էր   դրանք ` ոստիկանության   պահանջով . « Երբ   ոստիկանությունը   հարցրեց , թե   ինչու   եմ   դադարեցրել   տեղեկանքներ   ներկայացնելը , ես   նրանց   ասացի , որ   իրենք   պետք   է   պաշտոնապես   պահանջեն   այդ   տեղեկությունները , և   նրանք   դա   արեցին , և   ես   ստիպված   վերսկսեցի   տեղեկությունների   տրամադրումը ` կլինիկայի   տնօրենի   անունով   նրանց   ուղարկած   գրավոր   նամակի   հիման   վրա »:^[159]

Ոստիկանությունը   նաև   ստուգումներ   է   անցկացնում   ափիոնային   դեղատոմսերով   դեղեր   տրամադրող   հիմնարկներում :^[160]  Դեղատներից   մեկի   աշխատողն   ասաց , որ   ոստիկանությունը   պարբերաբար   ստուգում   է   դեղատան   կողմից   տրված   դեղատոմսերը :^[161]

Պացիենտի   խնամատարները   պարտավոր   են   ափիոնային   դատարկ   սրվակները   վերադարձնել   դեղատոմսը   դուրս   գրած   պոլիկլինիկային : Պրակտիկայում   աշխատողները   սովորաբար   ոչնչացնում   են   դատարկ   սրվակները   մոտավորապես  10 օրը   մեկ   անգամ :^[162]  Պացիենտի   մահանալուց   հետո   մնացող   չօգտագործված   սրվակները   ենթակա   են   ոչնչացման   առանձին   գործընթացի   շրջանակում :^[163]  Հայաստանի   Հանրապետության   կառավարության  2010 թվականի   որոշմամբ   պահանջվում   է   ոստիկանության   ներկայությունը   լիքը   սրվակների   ոչնչացման   գործընթացին :^[164]  Մի   քանի   պոլիկլինիկաների   աշխատողները  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեցին , որ   ոստիկանները   ներկա   են   լինում   նաև   և   հետևում   են   դատարկ   սրվակների   ոչնչացմանը ` համոզվելու   համար , որ   սրվակի   հերթական   համարը   համապատասխանում   է   դեղատան   մատյանում   հաշվառված   սրվակի   համարին :

Հայաստանի   մարզերից   մեկում   բժիշկներից   մեկը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   ոստիկանությունը  10 օրը   մեկ   գալիս   և   ստուգում   է   ափիոնային   նշանակումների   վերաբերյալ   տեղեկություններ   պարունակող   բոլոր   մատյանները , ինչպես   նաև ` ականատես   լինում   դատարկ   սրվակների   ոչնչացմանը : Բժշկի   մոտ   այն   զգացումն   է , որ   ոստիկանությունը   չի   վստահում   բժիշկներին , և   այդ   ընկալման   հետևանքով   նվազում   է   նրանց   կողմից   ափիոնային   դեղեր   նշանակելու   հավանականությունը .

 

Բժիշկներին   այստեղ   չեն   վստահում : Ոչ   ոք   չի   ցանկանում   ուռուցքաբան   աշխատել , իսկ   նրանք , ովքեր   աշխատում   են , նախընտրում   են   չնշանակել   ափիոնային   դեղեր , քանի   որ   չեն   ուզում   գործ   ունենալ   ոստիկանության   հետ : Ինչու՞   պետք   է   ոստիկանությունը   վերահսկի   մեզ :^[165]

Նա   նաև   բացատրեց , որ   իր   բժշկական   պրակտիկայում   տևական   ժամանակահատվածով   նշանակել   էր   մի   քանի   սրվակ , որի   շնորհիվ   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   պացիենտը   կարողացել   էր   բնականոն   կյանք   վարել , աշխատել   և   խաղալ   թոռների   հետ : « Ոստիկանները   խիստ   զարմացած   էին   և   գալիս   ու   հարցնում   էին   ինձ , թե   ինչպես   է   այդ   անձն   ափիոնային   դեղեր   ստանում   և   քայլում , խաղում   թոռների   հետ : Ստիպված   էի   փաստարկել   և   բացատրել , որ   ոչ   մի   հանցանք   չեմ   գործել , բայց   ոչ   բոլոր   բժիշկները   կուզենային   այդպիսի   առնչություն   ունենալ   ոստիկանության   հետ », ասաց   նա :^[166]

Բժիշկներից   մի   քանիսը   կարծիք   հայտնեցին , թե   ոստիկանությանը   տեղեկացնելն   անհրաժեշտ   է   թմրամիջոցների   ապօրինի   տարածումը   կամ   օգտագործումը   կանխելու   համար : Դիլիջանում   աշխատող   բժիշկներից   մեկն , օրինակ , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   ասաց   հետևյալը . « Մենք   ոստիկանությունից   փոխադարձ   կախվածության   մեջ   ենք   և   պարբերաբար   տեղեկանքներ   ենք   ներկայացնում   թմրադեղերի   նշանակումների   վերաբերյալ : Մեզ   չեն   ճնշում : Պարզապես   կամավոր   համագործակցում   ենք , և   կարծում   եմ , որ   դա   լավ   է , քանի   որ   թույլ   է   տալիս   կատարելագործել   հսկողությունը »:^[167]

Ոստիկանության   տեսանկյունը

Ոստիկանության   պաշտոնյաները  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեցին , որ   իրենք   չեն   կարծում , թե   ոստիկանությունը   չափազանց   խիստ   հսկողություն   է   իրականացնում   ափիոնային   դեղեր   նշանակող   և   բաց   թողնող   բժիշկների   և   բուժհիմնարկների   նկատմամբ : Նրանք   ասացին , որ   առողջապահության   նախարարությունն   է   զբաղվել   դրանով , և   ոստիկանության   դերը   բնորոշեցին   միայն   որպես   մշտադիտարկում , որի   նպատակն   է   բացառել   պացիենտների   կամ   նրանց   ընտանիքի   անդամների   կողմից   թմրադեղերի   չարաշահումը   կամ   ապօրինի   վաճառքը :^[168]  Նրանք   բացատրեցին , որ   թեպետ   ոստիկանությունը   մասնակցում   է   սրվակների   ոչնչացմանը , նրանք   փորձում   են   բուժհիմնարկներին   չանհանգստացնել   անակնկալ   ստուգումներով , բացառությամբ   երբ   տեղեկություններ   են   ստանում   հանցավոր   գործունեության   մասին : Հայաստանի   Հանրապետության   ոստիկանապետի   տեղակալը   նշեց , որ   վերջին   երկու   տարիներին   ոստիկանությունն   առողջապահական   համակարգում   ափիոնային   դեղերի   չարաշահման   որևէ   դեպք   չի   հայտնաբերել ` դա   վերագրելով   ոստիկանության   կողմից   իրականացվող   հսկողությանը :<sup>[169]</sup>  Ինչ   վերաբերվում   է   պարտադիր   տեղեկանքներ   ներկայացնելու   գործընթացին , ներառյալ ` պացիենտներին   վերաբերող   բժշկական   գաղտնի   տեղեկություններին , ոստիկանության   պաշտոնյան   պատասխանեց , որ   իրենք   ընդամենը   հաշվառում   են   բոլոր   տեղեկանքները . « Երբ   անձին   ափիոնային   դեղեր   են   նշանակում , մենք   ստանում   ենք   ծանուցում , ներառյալ՝   անձի   անունը : … անգամ   եթե   ստանում   ենք   տեղեկություն   ախտորոշման   մասին , մեզ   դա   անհրաժեշտ   չէ , և   մենք   դա   չենք   տարածում »:^[170] 

Բժշկական   տեղեկությունների   գաղտնիությունը   հարգելու   իրավունքն   առողջության   իրավունքի   հիմքում   ընկած   կարևորագույն   սկզբունքներից   է : ՄԱԿ - ի   տնտեսական , սոցիալական   և   մշակութային   իրավունքների   հանձնաժողովը   պետություններին   խորհուրդ   է   տվել , որ   թեպետ  « տեղեկությունների   հասանելիությունն » առողջության   իրավունքի   բաղադրիչներից   է , այն  « չպետք   է   վտանգի   անձնական   տվյալների   գաղտնիությունը   պահանջելու   իրավունքը », իսկ   ընդունելիության   մասով   նշել   է , որ  « առողջապահական   բոլոր   հիմնարկները , ապրանքները   և   ծառայությունները   պետք   է  … նախագծված   լինեն   այնպես , որպեսզի   հարգվի   գաղտնիությունը »:^[171]  Այս   իրավունքն   առանձին   պաշտպանված   է   նաև   մասնավոր   կյանքի   գաղտնիքի   պաշտպանության   շրջանակում ` Մարդու   իրավունքների   և   հիմնարար   ազատությունների   եվրոպական   կոնվենցիայով   ու   Քաղաքացիական   և   քաղաքական   իրավունքների   մասին   միջազգային   դաշնագրով , ընդ   որում ` Հայաստանը   միացել   է   նշված   երկու   միջազգային   իրավական   փաստաթղթերին :^[172]

Թեպետ   ափիոնային   դեղերի   նշանակման   վերաբերյալ   վիճակագրական   տվյալների   հավաքումը   կարող   է   կարևոր   և   իրավաչափ   նպատակի   ծառայել , սույն   զեկույցի   համար   հավաքված   փաստական   տվյալները   վկայում   են   այն   մասին , որ   պոլիկլինիկաներից   շատերում   ուռուցքաբանները   պացիենտներին   վերաբերող   որոշակի   տեղեկություններ   են   պարբերաբար   տրամադրում   իրավապահ   մարմիններին , ընդ   որում ` տեղեկությունները   պարունակում   են   գաղտնի   բժշկական   տվյալներ , ներառյալ ` պացիենտի   ախտորոշումը : Թեպետ   մասնավոր   կյանքի   գաղտնիքի   իրավունքի   շրջանակում   բժշկական   տեղեկությունների   գաղտնիության   վերաբերյալ   կանոնը   բացարձակ   չէ , այդ   կանոնի   նկատմամբ   միջամտությունները   կամ   դրա   խախտումները   պետք   է   խստագույնս   հիմնավորված   լինեն , մինչդեռ   ափիոնային   դեղեր   ստացող   պացիենտների   մասին   տեղեկություններ   տրամադրելու   հայաստանյան   պրակտիկան   շեղվում   է   այդ   սկզբունքից :^[173]

Հաշվի   առնելով , որ   բժշկական   տվյալները   կարող   են   խիստ   անձնական   և   զգայուն   լինել՝   այդ   տեղեկություններն   առանց   պացիենտների   համաձայնության   հաղորդելու   կամ   բացահայտելու   նպատակով   պետության   կողմից   ձեռնարկվող   միջոցառումների   անհրաժեշտությունը   պետք   է   զգուշորեն   վերլուծել   և   համոզիչ   կերպով   հիմնավորել :^[174]

Ափիոնային   ըմպելի   դեղամիջոցների   ներդրման   խոչընդոտները

Արդեն   առնվազն   հինգ   տարի   է , ինչ   Հայաստանում   առկախված   է   ըմպելի   մորֆինի   գրանցման   գործընթացը : Ըմպելի   մորֆինը   շրջանառության   մեջ   մտցնելու   համար   ներմուծողները   և   արտադրողները   պետք   է   զգալի   միջոցներ   և   ռեսուրսներ   ներդնեն , մինչդեռ   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերը   ներմուծողից   գնելու   և   դրանց   բավարար   քանակությունը   բուժհիմնարկներին   բաց   թողնելու   բացառիկ   իրավունքը   վերապահված   է   կառավարությանը : Մինչ   օրս , սակայն , կառավարությունը   պատրաստ   չէ , « Արֆարմացիա »- ի   կողմից   ներմուծվելու   դեպքում , ըմպելի   մորֆինի   որոշակի   քանակություն   գնելու   պարտավորություն   ստանձնել :

« Արֆարմացիա »- ի   տնօրեն   Ստեփան   Ավանեսյանը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ  2010 թվականից   ինքը   հետաքրքրվել   է   ափիոնային   ըմպելի   դեղերը   Հայաստանում   գրանցելու   և   ներմուծելու   խնդրով :^[175]  Այնուամենայնիվ , եթե   պետությունը   չպարտավորվի   գնել   ներմուծվող   ըմպելի   մորֆինի   որոշակի   քանակություն , ապա   նրա   բացատրության   համաձայն , դրա   գրանցումը   և   ներմուծումը   տնտեսապես   նպատակահարմար   չի   լինի  « Արֆարմացիա »- ի   համար , իսկ   արտադրողների   համար   շահեկան   չի   լինի   գրանցման   փաթեթը   ներկայացնելու   համար   անհրաժեշտ   տեղեկությունները   հավաքելու   դժվարության   հաղթահարումը : « Եթե   կառավարությունը   չի   գնում   դեղը   նախքան   դրա   ժամկետը   լրանալը , ես   իմ   ներդրումը   կորցնելու   ռիսկ   եմ   կրում »: Հաշվի   առնելով , որ   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերի   բժշկական   օգտագործումը   վերջին   ութ   տարիներին   կայուն   տեմպով   նվազել   է՝   Ավանեսյանը   կասկած   հայտնեց   այն   մասին , որ   ըմպելի   մորֆինի   գրանցումը   և   ներմուծումը   կարող   են   տնտեսապես   շահեկան   լինել :^[176]  Ներմուծողի   համար   առկա   ռիսկերը   նկարագրելու   նպատակով   Ավանեսյանը   բացատրեց , որ   մոտ  2009 թվականին   Հայաստանում   գրանցվեց   և   ներմուծվեց   ֆենտանիլի   պլաստիր ` վիրակապ , որն   ափիոնային   ցավազրկող   դեղն   արձակում   է   պացիենտի   մաշկի   մեջ , սակայն   այն   չօգտագործվեց , որի   հետևանքով   ամբողջ   խմբաքանակը   ստիպված   եղան   ամբողջովին   ոչնչացնել :^[177] 

Ի   հակադրություն   դրան , կառավարությունը   խոսեց   արտադրողների   շրջանում   հետաքրքրության   պակասի   մասին : Հայաստանում   դեղերի   գրանցմամբ   զբաղվող   պետական   մարմնի   ղեկավար   Հակոբ   Թոփչյանը  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   տեղեկացրեց , որ   իր   գերատեսչությունը   պատրաստ   է   քննարկել   ըմպելի   մորֆինի   գրանցման   վերաբերյալ   արտադրողների   դիմումները , սակայն   ոչ   մեկը   պաշտոնապես   չի   դիմել   և   չի   ներկայացրել   գրանցման   համար   պահանջվող   փաթեթը :^[178] 

Մարդու   իրավունքների   վերաբերյալ   միջազգային   իրավանորմերի   համաձայն՝   կառավարություններն   են   պարտավոր   ապահովել   ԱՀԿ - ի   Հիմնական   դեղերի   օրինակելի   ցանկում   ներառված   դեղերի   առկայությունը : Եթե   նրանք   դա   չեն   անում , ապա   խախտում   են   առողջության   իրավունքը : Ուստի , Հայաստանի   կառավարությանն   անհրաժեշտ   է   միջոցներ   ձեռնարկել   և   ապահովել   ըմպելի   մորֆինի   առկայությունը ` կա՜մ   այն   ուղղակի   ներմուծելու   ճանապարհով , կա՜մ   ապահովելով   դեղագործական   մատակարարների   կողմից   դրա   ներմուծման   համար   անհրաժեշտ   պայմանների   առկայությունը :

---

 

V. Բուժաշխատողների   կրթությունը / վերապատրաստումը

Պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   ամոքման   ծառայությունների   մասին   բուժաշխատողների   ոչ   բավարար   տեղեկացվածությունը   պալիատիվ   խնամքի   լրջագույն   խոչընդոտներից   է   աշխարհի   բազմաթիվ   պետություններում : Տվյալ   թեմայով   վերապատրաստումների   անբավարարության   հետևանքով   բուժաշխատողներից   շատերը   ոչ   լիովին   են   հասկանում   պալիատիվ   խնամքը   կամ   չունեն   դա   ցուցաբերելու   համար   անհրաժեշտ   հմտություններ , և   փոխարենը   հավատում   են   ափիոնային   ուժեղ   ցավազրկող   դեղերի   վերաբերյալ   շրջանառող   տարբեր   առասպելներին   և   թյուրիմացություններին :

Տնտեսական , սոցիալական   և   մշակութային   իրավունքների   հանձնաժողովը   բուժաշխատողների   պատշաճ   վերապատրաստումը   կարևորագույն   պարտավորություն   է   համարում :^[179]  Ըստ   այդմ , ԱՀԿ - ն   խորհուրդ   է   տալիս  « պալիատիվ   խնամքին  ( ներառյալ ` էթիկայի   խնդիրներին ) առնչվող   կրթություն   կազմակերպել   բժշկական   և   բուժքույրական   համալսարանների   և   մասնագիտական   կրթության   հաստատությունների   ուսանողների , ինչպես   նաև ` բոլոր   օղակների   բուժաշխատողների   համար »:^[180]  Առողջապահության   համաշխարհային   վեհաժողովի  2014 թվականի   բանաձևը   պետություններին   կոչ   է   անում   պալիատիվ   խնամքը   ներառել  « բուժաշխատողների   համար   իրականացվող   շարունակական   կրթության   և   վերապատրաստման   հիմնական   ծրագրերի   մեջ », մասնավորապես `

ա)         պալիատիվ խնամքի թեմայով բազային կրթությունը և շարունակական կրթությունը պետք է ներառել բժիշկների և բուժքույրերի մասնագիտական կրթության բոլոր բուհական ծրագրերում, ինչպես նաև` առաջնային բուժօգնության օղակում խնամք իրականացնողների, ներառյալ` բուժաշխատողների, պացիենտների հոգևոր կարիքները հոգացող խնամատարների և սոցիալական աշխատողների ընթացիկ վերապատրաստման ծրագրերում,

բ)         միջանկյալ վերապատրաստումներ պետք է կազմակերպել բոլոր այն բուժաշխատողների համար, ովքեր կանոնավոր կերպով աշխատում են կյանքի համար վտանգավոր հիվանդություններ ունեցող պացիենտների հետ, ներառյալ` ուռուցքաբանության, տարափոխիկ հիվանդությունների, մանկաբուժության, ծերաբուժության և ներքին բժշկության ոլորտներում աշխատողների համար, և

գ)         պալիատիվ խնամքի մասնագիտացված վերապատրաստումներ պետք է կազմակերպել այն բուժաշխատողներին պատրաստելու համար, ովքեր ղեկավարելու են ախտանշանների վարման սովորական կարիքներից ավելի լուրջ կարիքներ ունեցող պացիենտների համալիր խնամքը:^[181]

Պալիատիվ   խնամքի   եվրոպական   ասոցիացիան  ( կրճատ՝  «EAPC») պալիատիվ   խնամքի   թեմայով   բուհական   կրթության   և   մասնագետների   վերապատրաստման   օրինակելի   ուսումնական   ծրագիր   է   մշակել : Դրանում   խորհուրդ   է   տալիս   բժշկական   բուհերի   բակալավրիատի   ուսանողների   համար   իրականացնել  40 ժամ   ուսուցում   պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   վարման   թեմայով , ներառյալ ` պալիատիվ   խնամքի   որոշ   կլինիկական   առանձնահատկությունները , ընդ   որում ` սահմանել   թեմայի   վերաբերյալ   նրանց   գիտելիքների   թեստավորման   պահանջ :^[182]  Խորհուրդ   են   տալիս   նաև   լրացուցիչ  40 ժամ   տեսական   վերապատրաստում   և  160 ժամ   կլինիկական   պատրաստում   կազմակերպել   մասնագետների   համար   մեկ   այլ   ոլորտում , օրինակ ` ներքին   բժշկության   ոլորտում   մասնագիտացումն   ավարտելուց   հետո :^[183]

Հայաստանում   ուռուցքաբանության   կամ   անեսթեզիոլոգիայի   մեջ   մասնագիտացող   բժիշկները   ներկայումս   գործնական   մակարդակում   չեն   ծանոթանում   պալիատիվ   խնամքին   և   ցավի   կառավարմանը : Սույն   զեկույցի   համար   անցկացված   հարցազրույցներին   մասնակցած   գրեթե   բոլոր   բուժաշխատողները   նշեցին , որ   ծանր   ախտորոշման   մասին   հայտնելու   կամ   կյանքի   վերջին   շրջանի   վերաբերյալ   քննարկումներ   անցկացնելու   թեմայով   որևէ   վերապատրաստում   չեն   ստացել : Նրանց   մեծ   մասը   տեղյակ   չէին   կամ   ընդամենը   մասամբ   էին   տեղյակ   ցավի   ամոքման   միջազգային   լավագույն   փորձին , հատկապես ` ափիոնի   վրա   հիմնված   ցավազրկող   դեղերի   մասով :

Բժիշկներից   և   բուժքույրերից   շատերն   այն   սխալ   համոզմունքը   հայտնեցին , թե   պացիենտներին   մորֆին   տալը   նրանց   կվերածի  « թմրամոլների »: Նրանք   ֆիզիկական   կախվածությունը   և   տոլերանտությունը   շփոթում   էին   կախվածության   համախտանիշի  ( մոլուցքի ) հետ : Պացիենտի   կողմից   ավելի   շատ   մորֆին   պահանջելը   մեկնաբանում   էին   որպես  « մոլուցքային   կախվածության » նշան ` հնարավոր   չհամարելով , որ   իրականում   ներկայիս   դեղաչափը   կարող   է   պարզապես   չբավականացնել : Հավատացած   էին , թե   մորֆինի   մեկ   դեղաչափը   կարող   է   մեղմել   ցավն   ակտիվ   ներգործության  4-6 ժամից   շատ   ավելի   երկար , հատկապես   եթե   համադրվում   է   առանց   դեղատոմսի   վաճառվող   ցավազրկող   այլ   դեղերի   հետ :

Կրթությունը   և   վերապատրաստումը

Առնվազն  2012 թվականից   ի   վեր   անկախ   որոշ   կազմակերպություններ   պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   կառավարման   թեմայով   դասընթացներ   են   կազմակերպում   Հայաստանում   ուռուցքաբանների   համար , սակայն   դա   ո՜չ   համակարգված   է , ո՜չ՝   պարտադիր : Բժշկական   կրթության   հաստատություններում   պարտադիր   ուսումնական   ծրագիրը   չի   ներառում   պալիատիվ   խնամքի   թեմայի   կոնկրետ   դասավանդում : Հայաստանի   բժշկական   կրթության   հաստատություններում   դեռևս   չեն   ներդրվել   պալիատիվ   խնամքի   մասնագիտացմանը   հանգեցնող   օրդինատուրայի   կամ   ռեզիդենտուրայի   ծրագրեր , թեպետ   կրթության   և   գիտության   նախարարությունը   պլանավորում   է   պալիատիվ   խնամքը   ներառել   ուսումնական   ծրագրերում :

Պալիատիվ   և   հակացավային   օգնության   հայկական   ասոցիացիան , որը   մասնագիտական   միություն   է , կամընտիր   մի   շարք   վերապատրաստման   դասընթացներ   է   կազմակերպել   Երևանի   հիվանդանոցներում   և   մարզային   բուժկենտրոններում , ներառյալ ` պալիատիվ   խնամքի   ներածության , պալիատիվ   խնամքի   շրջանակում   ցավի   վարման , ախտանշանների   հսկողության   և   պալիատիվ   խնամքի   բուժքույրական   գործի   թեմաներով   դասընթացներ :^[184] 

Հայաստանի   բժշկական   կրթության   առաջատար   հաստատության ` Երևանի   պետական   բժշկական   համալսարանի   պրոֆեսորներ   Նարինե   Մովսիսյանը   և   Արտաշես   Թադևոսյանը , սերտորեն   համագործակցելով   բուհի   ղեկավարության   հետ , « Բաց   հասարակության   հիմնադրամներ  - Հայաստան » կազմակերպության   աջակցությամբ   մշակել   են   պալիատիվ   խնամքի   ուսումնական   ծրագիր   և   պլանավորում   են   կրթության   և   վերապատրաստման   կենտրոն   ստեղծել ` կլինիկական   աշխատանքի   տեղավորման   հնարավորություններով : Համալսարանը   ծրագրում   է   պալիատիվ   խնամքի   առաջին   դասընթացներն   սկսել  2015 թվականի   աշնանային   կիսամյակից ` ընդհանուր   բժշկության   հոսքի   ուսանողների   համար , ինչպես   նաև ` բժիշկների   առաջին   խումբը   հավաքագրել   շարունակական   բժշկական   կրթության  60- ժամյա   դասընթացի   համար :

2014 թվականի   սեպտեմբերին   Հայաստանի   կառավարությունը   հաստատեց   առողջապահության   ազգային   համակարգում   պալիատիվ   խնամքի   ենթամասնագիտացման   ստեղծման   մասին   որոշումը : Այնուհանդերձ , դեռևս   անհրաժեշտ   է   մասնագիտական   որակավորման   պահանջներ   մշակել   պալիատիվ   խնամքի   ենթամասնագիտացման   համար , իսկ   այնուհետև ` ներդնել   դրանք   կրթական   համակարգում : Պալիատիվ   խնամքի   վերաբերյալ   Հայաստանի   կառավարության   միջոցառումների   ծրագրով   նախատեսվում   է   պալիատիվ   խնամքի   մասնագիտացում   ստեղծել , որի   համար   կպահանջվի   կրթության   նախարարության   հաստատումը :

Հայաստանի   բժշկական   և   բուժքույրական   կրթության   բոլոր   հաստատությունները   պետական   են   և   գործում   են   կրթության   և   գիտության   նախարարության   ենթակայության   տակ : Այսպիսով , կառավարությունը   միանշանակորեն   ի   վիճակի   է   ապահովել   պալիատիվ   խնամքի   համարժեք   դասավանդման   կազմակերպումը : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   հավատացած   է , որ   բժշկական   և   բուժքույրական   բոլոր   ուսանողները   պետք   է   բազային   ուսուցում   ստանան   պալիատիվ   խնամքի   և   ցավի   ամոքման   թեմաներով : Կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդություններ   ունեցող   անձանց   խնամքին   հաճախ   ներգրավվող   մասնագիտությունների   տեր   անձինք   նույնպես   պետք   է   պարտավոր   լինեն   մանրակրկիտ   կերպով   վերապատրաստվել , այդ   թվում ` ծանոթանալ   կլինիկական   պրակտիկային :

Թյուր   կարծիքներ   ցավն   ամոքող   դեղամիջոցների   մասին

Սույն   զեկույցի   համար   անցկացված   հարցազրույցներին   մասնակցած   բժիշկներից   շատերը   սխալ   պատկերացումներ   ունեն   ափիոնի   վրա   հիմնված   ցավազրկող   դեղերի   ճիշտ   դեղաչափի   և   ներգործության   մասին , թերևս ` կրթության   և   վերապատրաստման   պակասի   պատճառով : Որոշ   բժիշկներ   ասացին , որ   իրենց   կարծիքով   պացիենտներին   մորֆին   տալը   նրանց   կվերածի  « թմրամոլների »: Ուռուցքաբաններից   մեկը , օրինակ , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   ասաց   հետևյալը . « Որոշ   պացիենտներ   հրաժարվում   են   դրանից  ( ափիոնային   դեղերից ): Ոմանք   ցանկանում   են   ավելի   վաղ   սկսել : Պետք   է   զգույշ   լինենք , որպեսզի   նրանց   կախվածության   մեջ   չգցենք   թմրադեղերից »:<sup>[185]</sup>  Մեկ   այլ   բժիշկ   մորֆինը  « աղբ » անվանեց :<sup>[186]</sup>  Երրորդ   ուռուցքաբանը , ով   չնայած  10 տարվա   կլինիկական   փորձին , չէր   լսել   ցավի   վարման   ԱՀԿ - ի   սկզբունքների   մասին , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեց , որ   ինքն   ափիոնային   ցավազրկող   դեղերը   նշանակում   է   սեփական  « բնազդով », այլ   ոչ ` ելնելով   պացիենտի   ցավի   ծանրությունից :^[187]

Մի   քանի   ուռուցքաբաններ   ասացին , որ   իրենց   կարծիքով   ափիոնային   դեղերը   պետք   է   նշանակվեն   միայն   պացիենտի   կյանքի   վերջին   օրերին , և   անհանգստություն   էին   զգում   այն   դեպքերում , երբ   ափիոնային   դեղերի   նշանակումից   մի   քանի   ամիս   անց   պացիենտը   դեռևս   կենդանի   էր   լինում :

Ախտորոշման   մասին   հայտնելը . լռության   դավադրությունը

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ը   պարզեց , որ   Հայաստանում   ուռուցքաբանների   մեծ   մասն   ախտորոշումը   և   կանխատեսումը   չեն   քննարկում   իրենց   պացիենտների   հետ : Պացիենտների   հետ   հաղորդակցության   պակասը , հատկապես   երբ   կանխատեսումը   բացասական   է , վկայում   է   պալիատիվ   խնամքի   գծով   վերապատրաստման   բացակայության   մասին : « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հետ   զրույցներում   բոլոր   ուռուցքաբաններն   ընդգծեցին , որ   իրենք   չեն   վերապատրաստվել   կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդություններով   ապրող   պացիենտների   հետ   բարդ   խոսակցությունների   վարման   թեմայով   և   վախենում   էին , որ   ի   վիճակի   չեն   լինի   ճիշտ   ուղղորդել   պացիենտներին   ախտորոշման   կամ   կանխատեսման   մասին   նրանց   տեղեկացնելուց   հետո :

« Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ի   հարցազրույցներին   մասնակցած   գրեթե   բոլոր   ուռուցքաբանները   նշեցին , որ   իրենք   երբևէ   չեն   քննարկում   ախտորոշումը   պացիենտի   հետ , և   որ   փոխարենը   կա՜մ   թաքցնում   են   ճշմարտությունը , կա՜մ   էականորեն   մեղմում   են   այն : Նրանք   բացատրեցին , որ   չէին   ցանկանում   պացիենտներին   զրկել   հույսից   կամ   ծանր   տառապանք   պատճառել   նրանց : Միևնույն   ժամանակ , բժիշկները   միշտ   տեղեկացնում   են   պացիենտի   ընտանիքին ` պացիենտին   պահելով   մթության   մեջ , որը   հաճախ   ստեղծում   է  « լռության   դավադրություն »: Որոշ   դեպքերում   ընտանիքը   բժշկին   խնդրում   է   ախտորոշման   կամ   կանխատեսման   մասին   չտեղեկացնել   պացիենտին : Որոշ   բժիշկներ  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեցին , որ   նույնիսկ   պացիենտի   կողմից   ուղղակի   հարց   հնչելու   դեպքում   իրենք   նրա   հետ   բաց   կերպով   չեն   խոսում : Ասացին   նաև , որ   իրենց   կարծիքով   պացիենտներից   շատերը   զգում   են , որ   բժիշկն   իրենցից   տեղեկություններ   է   թաքցնում :

Երևանի   պոլիկլինիկաներից   մեկում   աշխատող   ուռուցքաբանը , օրինակ , « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   ասաց   հետևյալը . « Ես   պացիենտներին   երբեք   չեմ   հայտնում   նրանց   ախտորոշման   մասին : Պացիենտներն   իհարկե   գիտեն , զգում   են , սակայն   ոչ   ոք   չի   խոսում   դրա   մասին : Եթե   պացիենտն   ուղղակի   հարց   է   տալիս   ինձ , ես   միևնույն   է   չեմ   ասում   ճշմարտությունը , պարզապես   ասում   եմ , որ   հետվիրահատական   վիճակ   է   և   որ   ինքը   շուտով   կապաքինվի : Մենք   դժվար   զրույցներ   վարելու   թեմայով   վերապատրաստված   չենք »:^[188]

Մեկ   այլ   ուռուցքաբան   բացատրեց , որ   ծանր   ախտորոշման   մասին   հայտնելու   թեմայով   հատուկ   պատրաստում   չի   անցել   և   նախընտրում   է , որ   դա   անի   հատուկ   ծառայությունը . « Ես   երբեք   պացիենտներին   չեմ   ասում   նրանց   ախտորոշումը : Կարծում   եմ ` բոլորն   էլ   ամեն   ինչ   գիտեն , ներառյալ՝   պացիենտը   և   նրա   ազգականները , սակայն   ես   երբևէ   չեմ   ասում : Նրանց   հետ   խոսում   եմ   միայն   դրական   ոգով ; Երբեմն   նրանց   հետ   խոսելիս   կարծես   հոգեբան   լինեմ : Լավ   կլիներ , եթե   առանձին   ծառայություն   լիներ , որը   կխոսեր   պացիենտների   հետ »:^[189]

Երևանում   աշխատող   մեկ   այլ   ուռուցքաբան   մեզ   ասաց . « Չեմ   կարծում , թե   պացիենտները   ցանկանում   են   իմանալ   իրենց   ախտորոշումը : Նրանք   հաճախ   հարցնում   են , թե   որքան   կյանք   է   մնացել   իրենց : Ես   դրան   չեմ   պատասխանում ` միայն   ասում   եմ , որ   իրենց   մոտ   ամեն   ինչ   նորմալ   է , կապրեն , և   պետք   է   դրական   մտածեն »:^[190]

Մի   քանի   ուռուցքաբան  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեցին , որ   իրենց   թվում   է , որ   իրենք  « ճշմարտությունը   թաքցնելու   միջոցով   երկարացնում   են   պացիենտների   կյանքը »:^[191]  Մյուսներն   էլ   ասացին , որ  « վատ   լուրը » չեն   հաղորդում ` վախենալով , որ   ախտորոշումը   կարող   է   սխալ   լինել :<sup>[192]</sup>  Մի   քանի   բժիշկ  « Հյումն   Րայթս   Վոտչ »- ին   հայտնեցին , որ   իրենց   համար   հատկապես   դժվար   է   ընտանիքի   անդամների   հետ   շփվելը . « Ինձ   համար   երբեմն   ավելի   հեշտ   է   աշխատել   մահամերձ   պացիենտների , քան ` նրանց   ազգականների   հետ   և   պատասխանել   վերջիններիս   հարցերին »:^[193]  Նա   նույնպես   ընդգծեց   պացիենտների   և   ընտանիքի   անդամների   հետ   ծանր   զրույցներ   վարելու   հմտությունների   թեմայով   լրացուցիչ   վերապատրաստումների   անհրաժեշտությունը :

Թեպետ   բժիշկները   որոշ   դեպքերում   պացիենտներից   թաքցնում   են   ախտորոշման   կամ   կանխատեսման   վերաբերյալ   տեղեկությունները , կամ ` նրանց   փորձելով   պաշտպանել   կամ   վատ   լուրերը   հաղորդելու   հմտություններ   չունենալու   պատճառով   անգամ   սխալ   տեղեկություններ   են   հաղորդում , հետևանքն   այն   է , որ   պացիենտին   թողնում   են , որպեսզի   միայնակ   տառապի , հաճախ ` խորասուզվելով   մտահոգության   և   կասկածի   մեջ , չկարողանալով   տալ   հարցեր   և   ստանալ   պատասխաններ , զրկված   լինելով   սիրելիներին  « մնաս   բարով » ասելու   կամ   սեփական   գործերը   կարգավորելու   հնարավորություններից : Այս   պրակտիկան   ուղղակիորեն   հակասում   է   պալիատիվ   խնամքի   էությանը , որի   շրջանակում   մահանալը   համարվում   է   կյանքի   բնականոն   մաս , և   փորձ   է   արվում   օգնել   մահամերձ   անձանց ` հնարավորինս   բարձր   պահելու   կյանքի   որակը : Դա   ներառում   է , մասնավորապես , կյանքի   տևողությունը   սահմանափակող   հիվանդությունների   ֆիզիկական , հոգեբանական , սոցիալական   և   հոգևոր   հետևանքների   հաղթահարման   գործում   նրանց   և   ընտանիքի   անդամներին   ցուցաբերվող   օգնությունը , ինչպես   նաև   նրանց   և   ընտանիքի   անդամների   մոտ   ծառացող   կասկածների   և   մտահոգությունների   փարատումը :

ԱՀԿ -