В 2002 г. Хьюман Райтс Вотч было документировано существование в Китае сети психиатрических учреждений, в которых вместе с больными на «принудительном лечении» содержались разного рода инакомыслящие. Так, Тань Гуйхуа была задержана 12 сентября 1999 г. за участие в запрещенной секте «Фалун Гонг» и отправлена в психиатрическую больницу в Цзяочжоу в провинции Шандун. Поскольку она «упорствовала в своих заблуждениях», там ее неоднократно подвергали электрошоковому воздействию и накачивали нейролептиками.[1]
Если говорить о проблеме причастности медиков к пыткам или жестокому, бесчеловечному или унижающему достоинство обращению, то традиционно внимание правозащитного сообщества было обращено на ситуации, связанные с лишением людей свободы. Самым заметным историческим прецедентом стал суд над нацистскими «врачами» в Нюрнберге в 1946 - 47 гг. Из резонансных событий недавнего времени можно назвать участие американских военврачей - психиатров и психологов в «поведенческом консультировании» оперативников, которые допрашивали узников Гуантанамо.
На самом же деле проблема стоит намного шире, и в последнее время все большее внимание уделяется жестокому обращению в обычных медицинских или реабилитационных учреждениях, таких как больницы, детские приемники-распределители, приюты, наркологические клиники и так называемые «центры социальной реабилитации». Имеют место случаи, когда их персонал необоснованно, дискриминационно или произвольно отказывает в лечении или своими действиями/бездействием без медицинской необходимости причиняет пациентам сильную боль или страдания. Такие действия/бездействие могут совершаться в рамках государственной политики, могут противоречить ей, а бывает и так, что государством соответствующие вопросы вообще не регламентированы, но, в любом случае, речь идет о ситуациях, которые могут быть квалифицированы как пытки или жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение. Соответственно, встает вопрос об ответственности медиков и государства.
Исчерпывающего определения жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения пока не существует, однако в международном праве довольно ясно признается возможность такого рода недозволенного обращения в медицинских учреждениях. Так, статья 7 Международного пакта о гражданских и политических правах - первого международного договора, прямо затрагивающего запрет жестокого обращения, гласит, что «никто не должен подвергаться пыткам или жестоким, бесчеловечным или унижающим его достоинство обращению или наказанию. В частности, ни одно лицо не должно без его свободного согласия подвергаться медицинским или научным опытам». Из статьи 16 Конвенции ООН против пыток 1984 г., прецедентного права Европейского суда по правам человека и позиции спецдокладчика ООН по пыткам следует, как минимум, что недозволенное обращение включает «умышленное причинение сильных страданий, как душевных, так и физических, являющихся неоправданными в данных обстоятельствах».[2] По мнению Манфреда Новака, отличие пыток от жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения заключается в том, что последнее может быть следствием не только действия, но и бездействия.[3]
Пытки или жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение запрещаются всеми существующими этическими стандартами в области медицины. Токийская декларация Всемирной медицинской ассоциации безоговорочно осуждает как само недозволенное обращение, так и «любые действия, направленные на ослабление способности жертвы сопротивляться ему».[4] Клятва Гиппократа обязывает врача прилагать все усилия для лечения любого больного, уважать неприкосновенность его частной жизни и «воздерживаться от причинения ему всякого вреда или несправедливости».
Несмотря на все эти клятвы, декларации и призывы создать постоянно действующий «Международный медицинский трибунал» для уголовного преследования медработников, нарушающих права человека, сообщения о фактах причастности медиков к пыткам или жестокому обращению продолжают поступать с удручающим постоянством, в то время как государства и профессиональные ассоциации не проявляют большой заинтересованности или оказываются не в состоянии обеспечить ответственность. В тех случаях, когда встает вопрос о той или иной конкретной области медицинской практики, суды традиционно склонны прислушиваться к «экспертному» мнению или не хотят оценивать сравнительную обоснованность конфликтующих подходов. С другой стороны, профильными международными институтами, такими как Европейский суд по правам человека, пока еще не наработан достаточный массив прецедентных решений по отнесению конкретных действий медработников к пыткам или жестокому, бесчеловечному или унижающему достоинство обращению.
Что же следует предпринять в сложившейся ситуации?
Признание недозволенного обращения с пациентом разновидностью пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения
Хьюман Райтс Вотч неоднократно сообщала о самом различном недозволенном обращении с пациентами и лицами, находящимися под врачебным наблюдением, включая принудительный анальный и вагинальный осмотр, женское обрезание, необеспечение возможности аборта по неотложным медицинским показаниям, проблемы в паллиативной помощи и лечении наркозависимости. В некоторых случаях такое обращение действительно квалифицируется как пытки или жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство, однако оставление без помощи с аналогичными последствиями чаще всего и правозащитным, и медицинским сообществом трактуется более узко - как нарушение права на «наивысший достижимый уровень здоровья». Подобная интерпретация низводит эти нарушения до уровня «второстепенных» - зависящих от возможностей государства, подрывая безоговорочную обязанность властей защищать всех лиц от пыток и жестокого обращения и предупреждать такие факты. Соответственно, врачи, профессиональные медицинские ассоциации и правозащитники далеко не всегда с должной решительностью реагируют на такие нарушения в профессиональной практике и на соответствующие недостатки в политике государства.
В качестве первого шага правозащитникам и профессионалам в области здравоохранения необходимо выработать ясное представление о том, каким образом врачебная практика и соответствующая государственная политика могут приводить к пыткам или жестокому, бесчеловечному или унижающему достоинство обращению. Ниже приводятся отдельные примеры из собственных исследований Хьюман Райтс Вотч.
Принудительный анальный или вагинальный осмотр
Комитет ООН против пыток признает их разновидностью государственный принудительный анальный осмотр, а Межамериканский суд по правам человека - обследование на предмет определения девственности. Как установлено Хьюман Райтс Вотч, такие обследования безнаказанно проводятся в Египте, Ливии и Иордании.
В Египте принудительному, причем далеко не поверхностному, анальному осмотру врачом подвергаются мужчины, задерживаемые по подозрению в гомосексуализме, который в этой стране преследуется по закону как «развратные действия». Прокуратура считает такой осмотр неотъемлемой частью доказывания вины, однако сами врачи признают, что с уверенностью установить с его помощью факт полового контакта невозможно. В 2003 г. Хьюман Райтс Вотч документировала эту практику в докладе «Время пыток».[5] Один из наших собеседников - Зияд рассказывал об унижении и издевательствах, через которые ему пришлось пройти: в осмотровом кабинете «начальник» в грубой форме велел ему раздеться, встать на колени и «задрать задницу», после чего он сам и еще шестеро врачей стали пальцами и другими предметами обследовать задний проход, не обращая внимания на слезы и протесты со стороны Зияда.
В Ливии и Иордании нами была документирована практика принудительного «определения девственности». В Ливии такое обследование проводится в центрах «социальной реабилитации», куда женщин и девочек помещают по подозрению в нарушении моральных норм, иногда на неопределенно долгий срок.[6] В Иордании на такое обследование полиция направляет женщин по просьбе семьи, в том числе при отсутствии каких-либо доказательств совершения преступления.[7] В обеих странах решающая роль в установлении «виновности» женщины принадлежит медработникам. Несмотря на их высокую субъективность с медицинской точки зрения, результаты таких обследований используются органами уголовного преследования или сообщаются семье для принятия родственниками решения о дальнейшей судьбе женщины.
Калечащие операции на женских половых органах
В 2009 г. Хьюман Райтс Вотч было установлено, что в иракском Курдистане медработники проводят калечащие операции на женских половых органах и способствуют распространению ложных представлений о «женском обрезании». Такие операции определяются Всемирной организацией здравоохранения как «все процедуры по частичному или полному удалению наружных женских гениталий или причинение других травм женским половым органам по немедицинским причинам».
Нами было установлено, что эти операции проводятся акушерами и что масштабы такой практики и вред от нее, как правило, преуменьшаются врачами и чиновниками от здравоохранения. Так, в интервью Хьюман Райтс Вотч врач рассказывала, как она объясняла женщинам, что «обрезание - это просто так: оно никак не сказывается в жизни, потому что женщина чувствует всеми частями тела».[8] Чиновники от здравоохранения один за другим уверяли нас, что женское обрезание не имеет широкого распространения, и дезинформировали общество через СМИ. При этом опросы показывают, что через эту процедуру проходит почти половина девочек. Одна женщина рассказывала нам, как по телевидению «[государственный] доктор объясняла, что обрезание - это нормально... ‘Будешь, - говорит, - делать или нет - никакой разницы'».
Комитет ООН по правам человека признал калечащие операции на женских половых органах нарушением запрета пыток или жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения по Международному пакту о гражданских и политических правах. То обстоятельство, что подобные практики являются посягательством на физическое здоровье и человеческое достоинство женщин и девочек, неоднократно отмечал и Комитет ООН против пыток. В иракском Курдистане со стороны врачей и чиновников налицо как неправомерные действия (проведение операций или заведомое дезинформирование пациентов), так и бездействие, выражающееся в непринятии государственных мер по пресечению такой практики.
Лечение наркозависимости
Отказ в лечении наркозависимости и синдрома отмены также признается некоторыми экспертами, правозащитниками и судами как разновидность жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения. Однако, как и в случае с калечащими операциями на женских половых органах, медработники и чиновники от здравоохранения нередко преуменьшают или отрицают тяжесть причиняемых этим страданий.[9] Государственная политика, запрещающая эффективные методики лечения наркопотребителей и предлагающая вместо этого принудительный труд и изоляцию от общества, может быть признана подпадающей под определение пытки по статье 1 Конвенции ООН 1984 г.: умышленное причинение должностными лицами сильной боли или страданий в качестве наказания за наркозависимость или в силу дискриминации, в данном случае - по признаку наркопотребления.
В Китае нами была выявлена практика, когда предполагаемого наркопотребителя могут в административном порядке отправить в центр принудительной дезинтоксикации на срок до семи лет на основании одного лишь анализа мочи. Сходная ситуация наблюдается и в Камбодже, где нами были обследованы государственные наркологические изоляторы, куда людей отправляют якобы на «лечение». Однако многие из «пациентов» таких изоляторов в действительности не нуждаются в лечении, поскольку не страдают наркозависимостью, а для тех, кто страдает, лечение отсутствует. Результаты наших исследований в обеих странах свидетельствуют о том, что в наркологических изоляторах, как правило, не обеспечивается ни медикаментозное сопровождение синдрома отмены, ни эффективное лечение зависимости.[10] Вместо этого «пациенты» подвергаются физическим, а иногда и сексуальным, издевательствам и принуждаются к продолжительному бесплатному труду.
Аборты
Очередным примером потенциальных негативных последствий государственной политики в области здравоохранения служит полный запрет абортов, даже по неотложным показаниям. Одной из немногих стран мира, где такой запрет не предусматривает никаких исключений, даже при прямой опасности для жизни женщины, остается Никарагуа. В 2007 г. нами было установлено, что тотальный запрет абортов с уголовной ответственностью для врачей приводит к отказу в оказании неотложной помощи и к предотвратимой смертности.[11] Врач из Манагуа рассказывает об одном из случаев из своей практики: «Было ясно, что нужен терапевтический аборт. Делать никто не хотел, потому что плод был еще жив. Женщина пролежала у нас два дня без лечения, потом сама выдавила плод. Но к тому времени у нее уже был септический шок, и через пять дней она умерла».
Комитет ООН по правам человека признал уголовную ответственность за аборт, в том числе в случаях, когда беременность вызвана изнасилованием, нарушением запрета жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения по статье 7 Международного пакта о гражданских и политических правах. Некоторые правозащитные организации даже утверждают, что введение правительством Никарагуа полного запрета абортов вопреки предупреждениям о его негативных последствиях для здоровья женщин составляет умысел на причинение вреда, основанный на дискриминации, и подпадает под определение пытки по статье 1 Конвенции ООН 1984 г.
Паллиативная помощь
В 2009 г. Хьюман Райтс Вотч документировала непринятие правительством Индии мер по обеспечению доступности адекватных обезболивающих средств для людей, страдающих от сильной, но излечимой боли.[12] Нами было установлено, что в год надлежащее лечение могут получить менее 4% из примерно 1 млн. больных раком в конечной стадии. Несмотря на то что большинство пациентов поступают в региональные онкологические центры уже в запущенной стадии и испытывают сильные боли, онкологические больницы, как правило, не имеют отделений паллиативной помощи, не оказывают такого ухода и даже не имеют запасов морфина, который во всем мире признан недорогим и эффективным обезболивающим средством.
От боли страдают и больные СПИДом и туберкулезом. У одного из наших собеседников вследствие туберкулезного поражения позвоночника произошло сильное искривление ног и наблюдались сильнейшие боли. Хотя туберкулез требует длительного и систематического лечения, ему прописали лишь слабый анальгетик и заверили его, что боль сама пройдет по мере улучшения общего состояния. Человеку же пришлось в течение шести месяцев постоянно страдать от боли.
Недавно спецдокладчик ООН по пыткам отметил, что устаревшие и неоправданно ограничительные законы в области контроля за наркотиками являются одним из факторов, способствующих массовому необеспечению государствами лечения для людей, страдающих от умеренной или сильной боли. Он признал «фактический отказ в доступе к обезболивающим средствам, если это причиняет острую боль или страдания», разновидностью жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения, отметив, что «следует принять все меры для обеспечения полного доступа к этим средствам и преодолеть существующие препятствия нормативного, воспитательного и мировоззренческого характера для предоставления полного доступа к паллиативной помощи».[13]
Обеспечение медработникам возможности противостоять жестокой политике государства
После признания вышеописанных нарушений - в форме как конкретных действий, так и бездействия - разновидностью пыток или жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения следующим важнейшим шагом должно быть упразднение законодательства и нормативных установок, которые вызывают или допускают такие нарушения, либо способствуют им. Для этого медработники и профессиональные медицинские ассоциации должны иметь возможность активно участвовать в реформах.
Медики неизбежно оказываются в сложной ситуации, когда их профессиональных долг по отношению к пациенту вступает в противоречие с ограничительными нормами. В Никарагуа, как уже отмечалось, аборт по неотложным показаниям может быть чреват для врача уголовным преследованием. В условиях жесткого антинаркотического законодательства медработнику также грозят неприятности или уголовное преследование всего лишь за попытку наилучшим образом помочь больному, нуждающемуся в облегчении боли или эффективном лечении наркозависимости.
На Украине мы встречались с врачами-наркологами, у которых возникали проблемы с органами по контролю за наркотиками. Один из них рассказывал: «Меня проверяли каждую неделю. Склоняли на всех совещаниях. Говорили, что я наркоманам наркотики раздаю... ОБНОН [отдел по борьбе с незаконным оборотом наркотиков] меня научил не баловаться. Они говорили, что если найдут хоть какие-то нарушения - меня посадят». По его словам, давление оказывалось и на его пациентов, из-за чего некоторые забросили лечение и вернулись к нелегальному наркопотреблению.[14]
С другой стороны, бывают и ситуации, когда медработники прикрывают законодательством собственное уклонение от обязанности ограждать пациентов от вреда, дискриминации, пыток или жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения. В таких случаях крайне важна активная позиция профессиональных ассоциаций, которые должны поддерживать принципиальных врачей, обличать беспринципных коллег и ставить перед властями вопросы реформирования нормативной сферы. Так, профессиональному сообществу принадлежит заметная роль в усилиях по борьбе с калечащими операциями на женских половых органах в египетских больницах и с обследованием на предмет определения девственности в Турции.
На глобальном уровне Всемирная медицинская ассоциация призывает коллег «выполнять свой врачебный долг служения гуманизму и противостоять любым попыткам принуждения к действиям, которые противоречили бы этическим принципам, определяющим верность этому долгу; оказывать поддержку врачам, которые сталкиваются с трудностями вследствие своего сопротивления такому давлению или из-за своих попыток словом или делом протестовать против таких бесчеловечных процедур». ВМА прямо критикует правительства за «любое вовлечение или попытки вовлечь врачей в акты пыток или других видов жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания».[15] На национальном уровне врачи и правозащитники должны настойчиво добиваться от профессиональных ассоциаций осуждения порочных нормативных установок и выступления в поддержку соблюдения их членами этических и международно-правовых обязательств.
Формирование более действенных механизмов ответственности
К борьбе с нарушениями в здравоохранении должны быть привлечены и другие субъекты, такие как пострадавшие, специализированные организации по защите прав пациентов и правозащитные организации общего профиля, а также международные механизмы защиты прав человека. Содержащиеся в международных договорах нормы о запрещении пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения открывают широкие и еще в полной мере не используемые возможности правовой защиты. Параллельно необходимо формировать более действенные механизмы ответственности на национальном и региональном уровне, которые могли бы рассматривать недостатки государственной политики в области здравоохранения.
Комитет ООН по правам человека подчеркивает, что статья 7 Международного пакта о гражданских и политических правах защищает, в частности, пациентов в медицинских учреждениях.[16] В Руководстве ООН по освещению нарушений прав человека также отмечается, что «статья 7 защищает не только задержанных лиц от недозволенного обращения со стороны должностных лиц или лиц, действующих не в официальном качестве либо вне всяких официальных полномочий, но и вообще любых лиц. Этот аспект особенно актуален в ситуации, касающейся ... пациентов в ... медицинских учреждениях - как государственных, так и частных».[17]
Акцентирование абсолютного и не допускающего права отступления характера запрета пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения открывает дополнительные возможности для обеспечения ответственности не только в рамках узкоспециальных механизмов, связанных с правом на наивысший достижимый уровень здоровья. Так, человек может искать правовой защиты в рамках Конвенции ООН против пыток 1984 г., которая к тому же обязывает государства принимать конкретные меры по предупреждению пыток и недозволенного обращения. Созданный в соответствии с Конвенцией Комитет ООН против пыток рассматривает случаи систематической практики пыток и периодические доклады государств о выполнении Конвенции. В соответствии с Факультативным протоколом 2002 г. создан Подкомитет по предупреждению пыток, который может осуществлять самостоятельные посещения государств-участников. Последние также обязаны создавать независимый орган по мониторингу мест содержания под стражей. Вопросы пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения также находятся в компетенции Комитета ООН по правам человека, контролирующего соблюдение государствами-участниками Международного пакта о гражданских и политических правах, и соответствующего спецдокладчика ООН. Таким образом, с расширением признания определенных нарушений в здравоохранении разновидностью пыток и жестокого обращения перед их жертвами открывается целый ряд новых каналов правовой защиты.
Необходимо также обеспечить наличие более действенных механизмов ответственности на национальном уровне. Этические кодексы профессиональных ассоциаций и уголовный закон должны прямо запрещать приведенные выше виды обращения, а соответствующие дисциплинарные комиссии и суды должны иметь достаточные полномочия для расследования и привлечения к ответственности по фактам нарушений в медицинских учреждениях или при участии медработников. Следует также ввести практику систематического регионального и международного реагирования на те аспекты национальной нормативно-правовой базы в области здравоохранения, которые противоречат запрету пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения.
Заключение
Действия или бездействие медицинских работников вне зависимости от их соответствия или несоответствия государственным нормативным установкам, равно как и при полном отсутствии таких установок, приводящие к умышленному неоправданному причинению сильной физической или душевной боли, должны соответствующим образом квалифицироваться, осуждаться и пресекаться. Эффективное реагирование на недостатки нормативно-правового характера и предупреждение пыток и жестокого обращения в здравоохранении возможно только на основе широкого признания серьезности таких нарушений, активизации совместных усилий врачей и правозащитников и усиления механизмов ответственности и правовой защиты. Тогда, наверное, можно будет с чистой совестью вспоминать о клятве Гиппократа в той ее части, которая касается непричинения больному вреда или несправедливости.
[1] Human Rights Watch and Geneva Initiative on Psychiatry, Dangerous Minds: Political Psychiatry in China Today and its Origins in the Mao Era (New York: Human Rights Watch, 2002), http://www.hrw.org/en/reports/2002/08/13/dangerous-minds.
[2] M. Nowak, "What Practices Constitute Torture?" Human Rights Quarterly 28(2006), p. 821, ссылка на: A. Boulesbaa, The UN Convention on Torture and the Prospects for Enforcement (Martinus Nijhoff Publishers, 1999).
[3] M. Nowak and E. McArthur, The United Nations Convention Against Torture. A Commentary (New York: Oxford University Press, 2008), p. 553.
[4] World Medical Association, Declaration of Tokyo, 1975.
[5] Human Rights Watch, In a Time of Torture, The Assault on Justice in Egypt's Crackdown on Homosexual Conduct (New York: Human Rights Watch, 2003), http://www.hrw.org/en/reports/2004/02/29/time-torture-0.
[6] Human Rights Watch, Libya - A Threat to Society? Arbitrary Detention of Women and Girls for "Social Rehabilitation," vol. 18, no. 2(E), February 2006, http://www.hrw.org/en/reports/2006/02/27/libya-threat-society.
[7] Human Rights Watch, Honoring the Killers: Justice Denied For "Honor" Crimes in Jordan, vol. 16, no.1(E), April 2004, http://www.hrw.org/en/reports/2004/04/19/honoring-killers-0.
[8] Human Rights Watch, Iraq -They Took Me and Told Me Nothing (готовится к публикации).
[9] Хьюман Райтс Вотч. Право на реабилитацию: Проблемы лечения наркозависимости в Российской Федерации с точки зрения международных стандартов. Т. 19, № 7(D), ноябрь 2007 г., http://www.hrw.org/ru/reports/2007/11/07.
[10] Human Rights Watch, An Unbreakable Cycle: Drug Dependency Treatment, Mandatory Confinement, and HIV/AIDS in China's Guangxi Province, 1-56432-416-8, December 2008, http://www.hrw.org/en/reports/2008/12/09/unbreakable-cycle-0; Human Rights Watch, Cambodia - Skin on the Cable (готовится к публикации).
[11] Human Rights Watch, Over Their Dead Bodies: Denial of Access to Emergency Obstetric Care and Therapeutic Abortion in Nicaragua, vol. 19, no. 2(B), October 2007, http://www.hrw.org/en/reports/2007/10/01/over-their-dead-bodies.
[12] Human Rights Watch, Unbearable Pain: India's Obligation to Ensure Palliative Care, 1-56432-555-5, October 2009, http://www.hrw.org/en/reports/2009/10/28/unbearable-pain-0.
[13] Совет ООН по правам человека. Доклад Специального докладчика по вопросу о пытках и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания Манфреда Новака. A/HRC/10/44, 14 января 2009 г.
[14] Human Rights Watch, Rhetoric and Risk: Human Rights Abuses Impeding Ukraine's Fight Against HIV/AIDS, vol. 18, no. 2(D), March 2006, http://www.hrw.org/en/reports/2006/03/01/rhetoric-and-risk-0.
[15] World Medical Association, Declaration Concerning Support for Medical Doctors Refusing to Participate in, or to Condone, the Use of Torture or Other Forms of Cruel, Inhuman or Degrading Treatment, 1997.
[16] Комитет ООН по правам человека. Замечание общего порядка № 20 (1992), A/47/40, пп. 5, 7.
[17] E. Rosenthal and C.J. Sundram, "International Human Rights in Mental Health Legislation," New York Law School Journal of International and Comparative Law 21/469 (2002), p. 515.