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Efectos de la norma sobre el aborto terapéutico

Las mujeres tienen miedo de atenderse. Ése es el primer paso. …Y los médicos tienen miedo de atenderlas. …Es un factor psicológico. …Y eso sí puede haber causado muertes.

—Oficial de una agencia de Naciones Unidas en Nicaragua¹⁶

A pesar de tener menos de un año de vigencia al momento de nuestra visita a Nicaragua en agosto del 2007, los efectos deletéreos de la norma jurídica estaban a la vista. Si bien -hasta donde se sabe- no hay médicos procesados por el delito de aborto, la sola posibilidad de verse imputados por salvar una vida tiene efectos funestos.

Denegación de acceso al aborto en casos en que peligran la vida o la salud de la mujer embarazada

La inclusión del aborto terapéutico en la norma jurídica se orienta a suprimir el acceso a servicios legales cuyo sentido es salvar vidas y preservar la salud. En consecuencia, se acate o no, ésta contraviene directamente las normas internacionales de derechos humanos sobre el derecho a la vida, la salud y la no discriminación, así como una serie de otros derechos humanos claramente establecidos.¹⁷

No es factible dimensionar cuántas mujeres se hayan visto impedidas de acceder a un aborto terapéutico seguro, o con qué efectos, a raíz de la prohibición. Funcionarios del Ministerio de Salud de Nicaragua señalaron a Human Rights Watch que no disponen de documentación oficial en torno a los efectos de la prohibición, ni intenciones de recopilarla.¹⁸

No obstante, un médico de un importante centro hospitalario de Managua atestiguó respecto de un caso:

Aquí [en el hospital] hemos tenido mujeres que han fallecido… Por ejemplo, [nombre omitido] fue a un centro y se hizo un ultrasonido. Era claro que necesitaba un aborto terapéutico. Nadie quiso hacer un aborto porque el feto se quedaba vivo. La señora se quedó dos días sin hacerle nada hasta que expulsó el feto solo. En ese entonces ya estaba en situación de choque séptico y murió cinco días después. Esto fue en marzo 2007.”¹⁹

Existen dos grandes motivos por los que es prácticamente inevitable que la nueva norma jurídica provoque muertes maternas prevenibles. En primer lugar, porque incluso en países con sistemas de salud universal y métodos anticonceptivos modernos, es imposible pronosticar y prevenir todos los embarazos que puedan poner en peligro la vida o la salud de la gestante. Por ende, no es factible eliminar de raíz la necesidad de contar con el aborto terapéutico. En segundo lugar, porque es perfectamente posible prever el efecto de determinadas patologías sobre la salud de la gestante o sobre el buen desarrollo de la preñez. En consecuencia, las muertes o graves efectos sobre la salud que se derivan de la denegación del aborto terapéutico son en muchos casos previsibles y prevenibles.²⁰

Es igualmente inevitable que las mujeres que bajo la anterior norma jurídica tenían acceso al aborto terapéutico se vean hoy obligadas a recurrir a una atención clandestina –y potencialmente insalubre- para salvar sus vidas o cautelar su salud, como fue el caso de Mariana S., de 30 años, y de Sofía M., de 20.

Mariana S. padece de un trastorno crónico que le exige ingerir medicamentos a diario. Al saber que estaba embarazada, suspendió el tratamiento bajo la recomendación de un farmacéutico. Mariana S. narró así el rápido deterioro de su estado de salud: “Inmediatamente que me embaracé empecé con mis problemas de salud horribles. …Me puse bien mal, me afectó mucho. …No me sentía bien de andar en la calle, casi me desmayaba. …Pasé como cinco días sin dormir …con malestares y dolores.”²¹

Como madre soltera con dos hijos, Mariana S. decidió que para cuidarlos adecuadamente debía interrumpir su embarazo. Mariana S. estaba al tanto de la norma antiaborto: “Sentí mucho miedo. …Lo traumático fue el no poder hablar de eso, porque era un delito.” Luego de tratar de inducir un aborto con inyecciones y pastillas, Mariana S. supo de una clínica de costo asequible y afortunadamente no sufrió complicaciones a raíz de la intervención.

Sobre la norma antiaborto dijo lo siguiente: “Yo considero que antes sí me lo hubieran hecho [practicado un aborto terapéutico] por el problema de [salud] que tengo. …Que despenalicen el aborto terapéutico [otra vez] porque van a salvar más vidas así. En mi caso, por ejemplo, el aborto me salvó a mí y a los dos hijos que ya tengo.”²²

Sofía M., paciente psiquiátrica de 20 años de edad, pasó por igual trance. Su médico señaló a Human Rights Watch que Sofía M. padecía de un trastorno mental que, sin tratamiento, provoca conductas violentas.²³ En marzo del 2007, al descubrir que estaba embarazada, Sofía M. supo que no podría llevar su embarazo a término: “No quiero matar la vida. Pero en mi caso no lo puedo tener. …No naciera sano el niño porque no puedo dejar de tomar las pastillas. …Si yo no puedo cuidarme sola, ¿cómo voy a cuidar a un niño?”²⁴

Sofía M. y su madre deambularon de una clínica en otra, sin encontrar a nadie dispuesto a hacer un aborto, por temor a la nueva ley: “Dijeron no, no podían porque era algo que no estaba en la ley.” Eventualmente localizaron a un prestador clandestino a través de una amiga, relatando a Human Rights Watch la angustia de tener que recurrir a un servicio ilegal: “Tenía miedo, no sabía cómo era.”²⁵

Denegación o tardanza en prestar otros tipos de atención obstétrica de urgencia

En la mayoría de los casos, la penalización total del aborto, incluyendo el de carácter terapéutico, tiene además un efecto restrictivo sobre el acceso a los servicios de salud reproductiva en general.²⁶ En diversos países este efecto inhibitorio se atribuye, por un lado, a la información incompleta, inexacta o simplemente inaccesible en torno a la norma jurídica, y por el otro, al temor de los funcionarios públicos a sufrir represalias por actuar al margen de lo dispuesto en la ley. Nicaragua no es la excepción.

“El efecto [de la prohibición] lo hemos visto en el personal médico,” señala a Human Rights Watch el Dr. Jorge Orochena, funcionario del Ministerio de Salud. “Hemos tenido situaciones que deben atenderse, [pero] por miedo no atienden rápido.”²⁷ Esta apreciación fue confirmada por una profesional que se desempeña en una clínica popular en las cercanías de un importante hospital de Managua: “El mero día que pasa la ley [penalizando todo tipo de aborto], viene gente a la clínica desde el hospital. Empiezan a venir, me dicen, ‘en el hospital me dicen que acá me va a atender, que allá no pueden.’ …Muchas no eran ni que ver con el aborto.”²⁸

En un intento por paliar los efectos de la norma, en diciembre del 2006 el Ministerio de Salud difundió una serie de protocolos obligatorios para la atención de la gran mayoría de las emergencias obstétricas, entre ellas embarazos ectópicos y atención post-aborto.²⁹

De ser respetados, es posible que estos protocolos pudieran subsanar buena parte de las negativas consecuencias de la norma jurídica. Sin embargo, la investigación realizada por Human Rights Watch indica que en ocasiones los protocolos no son acatados. Más aún, nuestras entrevistas con pacientes, personal médico y funcionarios del Ministerio de Salud apuntan a que donde se desestiman las normas o se dilata su aplicación, generalmente se debe directamente al temor que provoca la norma jurídica.

Un funcionario del Ministerio de Salud que declaró bajo reserva de identidad señaló que “En un hospital de referencia nacional …nos dijeron claramente los especialistas [de obstetricia y ginecología] que si se presentaba un caso [de emergencia obstétrica], no le iban a poner más atención. …Interpretan [los protocolos] como les conviene para no verse involucrados”, agregando que, no obstante, no todo el personal médico ha reaccionado de igual forma: “Si hubiera una negatividad de totalmente no atender a las mujeres, ya tendríamos a estas alturas cualquier cantidad de muertes maternas [y no es así].”³⁰

El Ministerio de Salud no fiscaliza la aplicación de los protocolos, no sistematiza las quejas recibidas en casos de retraso o denegación de la atención médica, y hasta la fecha no investiga los efectos de la norma jurídica en las vidas y la salud de las mujeres.³¹ El gobierno tampoco ha hecho esfuerzos por educar a la población en torno a la legitimidad de la atención post-aborto, cualquiera que sea la causa de éste, ni parece investigar y sancionar adecuadamente a todos los profesionales de la salud que niegan o entorpecen innecesariamente el acceso a servicios que son perfectamente legales.

A pesar de la falta de datos y estudios oficiales, queda claro que la denegación o retraso en la atención de emergencias obstétricas afecta a centenares de mujeres y niñas nicaragüenses cada año. La Organización Panamericana de la Salud estima que cada día una mujer nicaragüense se enfrentará con un embarazo ectópico³² y cada dos días con un aborto por embarazo molar³³ y con un embarazo asociado con cáncer.³⁴ Todos estos casos generan la necesidad de contar con atención obstétrica de emergencia, generalmente para tratar abortos sépticos,³⁵ ulteriores infecciones y/o choques sépticos³⁶ y, en el caso de los embarazos ectópicos, para remover quirúrgicamente el óvulo fertilizado.³⁷ Es más, los protocolos de salud nicaragüenses instruyen directamente la atención completa e inmediata de todas estas emergencias.

El caso de Olga María Reyes, de 24 años de edad, ilustra hasta qué punto el temor médico a verse imputados por aborto incide en retrasar la atención obstétrica de urgencia, al extremo de causar la muerte. Olga María, quien cursaba un embarazo de seis a ocho semanas, falleció en un hospital público de León en abril del 2007 debido, según los médicos que hablaron con la familia, a la tardía remoción de un embarazo ectópico. Pese a que Olga María había presentado una ecografía hecha en una clínica privada que demostraba ruptura del embarazo ectópico, se le dejó esperando por horas, a pesar de las normas del Ministerio de Salud que exigen la pronta atención de los embarazos ectópicos. Cuando Olga María fue operada ya era demasiado tarde. Falleció de un paro cerebral provocado por una hemorragia masiva.³⁸

Cabe aclarar que en Nicaragua la normativa vigente no prohíbe la interrupción del embarazo ectópico, intervención que la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud no considera como aborto terapéutico dado que, por definición, presupone la remoción de un óvulo fertilizado inviable.³⁹

Otro botón de muestra lo constituye el caso de la hija de 22 años de Ángela M., quien a pesar de presentar una hemorragia asociada al embarazo pasó varios días en un hospital público de Managua sin recibir atención, no obstante la obligación bajo la normativa y pautas vigentes en el sentido de atender prontamente las emergencias con riesgo vital. En noviembre del 2006, a días de haberse promulgado la prohibición total del aborto, Ángela M. relató a Human Rights Watch la inexcusable falta de atención: “Ella estaba sangrando… Por eso la llevé de emergencia al hospital… pero le dijeron los médicos que no tiene nada… Volvió a sentirse mal [con fiebre y hemorragias] y el martes la ingresaron… Le pusieron suero con la presión baja… ‘Mami’, me dice, ‘no me están dando trato’… No le pusieron nada, nada.”⁴⁰

De las observaciones hechas por los médicos, Ángela M. concluye que a su hija no la atendieron por temor a verse acusados de efectuar un aborto terapéutico. La hija de Ángela M. fue trasladada a otro centro hospitalario de Managua cuando era ya demasiado tarde: “Murió de un paro cardíaco… Me la llevaron toda morada, irreconocible. Para mí que ni era mi hija.”⁴¹

En las entrevistas con personal médico realizadas por Human Rights Watch conocimos muchos otros casos de emergencias obstétricas que, debiendo haber sido tratadas, incluso en plena vigencia de la nueva norma jurídica, terminaron con las pacientes abandonadas a su suerte. “Una muchacha de 17 años vino a mi clínica,” relató un médico. “Los familiares me llegaron a pedir ayuda. El hospital dice que no le atienden el sangrado por la ley. …Era un embarazo de 12 semanas, sangrando. …La reviso, era un aborto incompleto con sangrado.”⁴²

En efecto, y no obstante la prohibición total del aborto inducido, las normas de atención post-aborto exigen a los hospitales públicos atender de forma integral casos tales como el de la hija de Ángela M. y el de la muchacha de 17 a quien devolvieron del hospital. En caso de abortos incompletos o espontáneos en mujeres que cursan hasta doce semanas de embarazo, el tratamiento incluye “disponer la evacuación del útero lo más pronto posible,” es decir, la terminación del aborto o pérdida.⁴³ En mujeres que cursan más de doce semanas de embarazo, se instruye al personal médico a que “procure la expulsión espontánea del producto de la concepción y posteriormente haga limpieza de la cavidad uterina.”⁴⁴

Temor a solicitar tratamiento

Pese a ser el más difícil de medir, el mayor efecto potencial de prohibir el aborto bajo toda circunstancia es un fuerte incremento en el temor de mujeres y niñas a solicitar atención médica por complicaciones del embarazo, en especial las hemorragias, por temor a ser imputadas por aborto. Todas las mujeres y familiares entrevistadas por Human Rights Watch se manifestaron afectadas por una fuerte angustia en tal sentido, en especial debido a la amplia cobertura de prensa que se da al tema.

Si bien es cierto que el gobierno nicaragüense tiene la obligación de velar por la libertad de prensa y expresión, tiene también la correspondiente obligación de garantizar el acceso a información exacta y completa en torno a problemas de salud pública, en especial su prevención y control.⁴⁵ Donde en el ámbito público predomine información incompleta o inexacta —como la que difunden grupos contrarios a la despenalización del aborto terapéutico, en uso por cierto de su legítimo derecho a expresarse— el Estado podrá tener la responsabilidad de llevar a cabo campañas de información pública destinadas a rectificar las percepciones erróneas. Ello adquiere especial relevancia respecto de servicios médicos que pueden salvar vidas, tales como la atención post-aborto, la que en palabras del Ministerio de Salud de Nicaragua, se orienta a “prevenir las complicaciones que originan la muerte y discapacidad de la mujer embarazada.”⁴⁶