kazah

Июнь 2003 г. Т.15, № 4(D)

РАЗДУВАЯ ПЛАМЯ

Нарушения прав человека как фактор распространения эпидемии СПИДа в Казахстане

Недостатки государственных программ в области ВИЧ/СПИД

Государственные программы борьбы с ВИЧ/СПИД продолжают в значительной степени оставаться в рамках советской политики контроля и репрессий. Соответствующие функции разделены между СПИД-центрами, наркологическими центрами и кожно-венерологическими диспансерами (последние отвечают за выявление и лечение ИППП). Результаты наблюдений Хьюман Райтс Вотч свидетельствуют о том, что некоторые СПИД-центры начинают преодолевать это наследие, уделяя все больше внимания добровольному консультированию и тестированию и предлагая различные виды помощи в одном месте. Тем не менее представители групп риска по-прежнему опасаются того, что в случае обращения в государственное учреждение наличие у них ВИЧ или ИППП или занесение их в категорию ПИН, РКС или МСМ станет известным и будет в дальнейшем использовано против них. Помимо этого, многие медицинские работники, как представляется, далеко не в полной мере осознают связь между стигматизацией и нарушениями прав ЛВС или групп риска и распространением эпидемии СПИДа. В такой ситуации не приходится удивляться заявлениям многих наблюдателей о том, что программы помощи в государственных учреждениях работают не в полную силу. По словам главврача Чимкентского КВД, в предыдущем году к ним для проверки на ИППП обратились всего 250-300 человек, причем только 20% из них просили провести обследование на ВИЧ.[159] Особую тревогу вызывает недоверие к государственному здравоохранению в среде ПИН, поскольку именно в этой группе риска ВИЧ имеет наибольшее распространение. Как показывают результаты наших исследований, чаще всего представители групп риска сталкиваются с государством через систему уголовной юстиции.

Должностные лица, тем не менее, заявляют о позитивных результатах профилактической работы СПИД-центров в Карагандинской и Павлодарской областях. По словам главврача карагандинского СПИД-центра, использование различных методик предупреждения приводит к неуклонному снижению процента новых случаев ВИЧ-инфекции в Карагандинской области после 1998 г.[160] По данным ЮНЭЙДС, в Темиртау профилактическими программами охвачено 60% ПИН.[161] Главврач павлодарского СПИД-центра указывал на то, что 30-35% ПИН в области имеют возможность воспользоваться пунктами доверия, и что благодаря профилактическим программам в 2002 г. темпы роста числа ВИЧ-инфицированных стабилизировались.[162] Следует отметить, что ПИН и РКС, с которыми представители Хьюман Райтс Вотч встречались в Караганде и Павлодаре, отмечали гуманное отношение к ЛВС и оказание им лечебной помощи в СПИД-центрах обоих городов, а также уважительное отношение персонала к РКС и наркопотребителям. Не исключено, что это является одним из факторов успехов профилактической работы, о которых говорят руководители СПИД-центров.

Государственные СПИД-центры придерживаются политики конфиденциальности и анонимности, однако отдельные формы их работы, похоже, противоречат этим принципам; в любом случае, преобладание среди представителей групп риска общего ощущения отсутствия конфиденциальности не вызывает сомнений. Утверждают, в частности, что Республиканский СПИД-центр ведет базу данных по всем зарегистрированным носителям ВИЧ в стране.[163] Последние в случае смены места жительства должны регистрироваться в местном СПИД-центре. В одном из областных СПИД-центров, как говорят, потребовали указывать на присылаемых из КВД пробах крови имя и адрес тестируемого, что создавало серьезную опасность разглашения конфиденциальной информации. В последние годы в адрес того же СПИД-центра раздавались обвинения в предоставлении полиции личных данных ПИН, приходивших на анонимное тестирование, в результате чего многих арестовывали и привлекали к уголовной ответственности.[164]

Программы снижения вреда

Действующие в Казахстане программы снижения вреда включают обмен шприцев, распространение информации об их безопасном использовании, раздачу презервативов, добровольное обследование на ВИЧ и ИППП, предоставление печатных материалов о ВИЧ/СПИД и наркозависимости, психологическое консультирование и выдачу направлений в медучреждения. Такие услуги – частично или в полном объеме – оказываются через сеть стационарных или мобильных «пунктов доверия», призванных обеспечивать конфиденциальность и доверительность общения. Обмен шприцев уже давно признан во всем мире высоко эффективным средством ограничения передачи ВИЧ в среде ПИН.[165] Однако, по оценкам ООН, о серьезной эффективности программ снижения вреда можно говорить только в случае охвата по меньшей мере половины ПИН в данной местности. В Казахстане же программы снижения вреда на сегодняшний день охватывают от 8 до 10% групп риска, и последние исследования свидетельствуют о сохранении массового характера опасного поведения.[166] По признанию зам. главврача алма-атинского СПИД-центра, они работают всего лишь с 1-2% ПИН в городе.[167] ПИН и сотрудники программ снижения вреда говорили представителям Хьюман Райтс Вотч, что в Темиртау основная часть наркопотребителей, опасаясь последствий и огласки, по-прежнему не спешит обращаться в СПИД-центр и программы снижения вреда, несмотря на все усилия по приданию последним «человеческого лица».[168] Помимо стигматизации и дискриминации, местные эксперты в области ВИЧ/СПИД и последние исследования называют еще целый ряд факторов, препятствующих достижению пунктами доверия широкого охвата: размещение в диспансерах или больницах, чреватое нарушением анонимности; притеснения и слежка за посетителями со стороны сотрудников полиции; малочисленность и недоступность самих пунктов доверия; неправильная или недостаточная подготовка сотрудников; нехватка штатных сотрудников и добровольных помощников.

Наркопотребители отмечают, что при всей важности и необходимости пунктов доверия как профилактического института их широкому распространению все еще препятствуют общий страх, дискриминация и устойчивое отношение к их посетителям как к преступникам. 27-летний Балджан К. из Павлодара говорит, что страх сильнее перспективы получения бесплатных шприцев:

Пункты доверия действительно удобны, потому что можно пойти туда и поменять использованные шприцы в любое время для и ночи, и даром получить новые. Но наркоманы еще не привыкли, что можно вот так прийти и получить бесплатный шприц. Они думают, что за ними будет «хвост», или что-то плохое про них говорить будут. Им проще купить новый шприц в аптеке за 5-10 тенге [3-6 центов], как они всегда делали.[169]

Страх быть признанным шприцевым наркоманом и связанной с этим стигматизации также остаются широко распространенными. Говорит Виталий Бумаков из Алма-Аты: «… В любом случае наркоманы боятся, они напуганы, и не только боятся – они вообще не говорят, что употребляют наркотики. Скрывают это, поэтому и на пункт обмена не ходят, лучше в аптеке купят. На наркотики деньги находят, так что и на шприц наберут».[170] Родители ПИН рассказывали, что их дети не хотели обращаться в службы обмена шприцев из-за негативного отношения в обществе к наркоманам: «Наши дети не ходят на пункты обмена, потому что или боятся, или им стыдно, или просто в аптеке купить проще».[171]

Одной из причин настороженного отношения большинства ПИН к пунктам доверия служит страх столкнуться с бездушным обращением. Сотрудники СПИД-центров и программ снижения вреда говорили представителям Хьюман Райтс Вотч о необходимости сделать пункты доверия более гостеприимными, т.е. менее казенными, через набор персонала из контактных и доброжелательных людей и создание там комфортной обстановки. Говорит доброволец программы снижения вреда из Павлодара Василий С.: «Нам бы на пунктах доверия все по-домашнему сделать… Они [ПИН] голодные всегда. Надо сесть с человеком, поговорить, предложить чаю, хлеба, а не просто: ‘Вот тебе шприц, так, что еще?’… Им много не надо… Короче, человеку самому захочется прийти».[172] Однако отношение многих сотрудников программ снижения вреда отличается отсутствием должной подготовки и способствует укреплению у наркопотребителей ощущения позора и отверженности. Виталий Бумаков привел в качестве примера свое последнее посещение пункта доверия в одной из поликлиник в Алма-Ате, когда ему пришлось оправдываться и всякое желание вернуться исчезло. В регистратуре он спросил, где находится пункт доверия:

«А Вам зачем?» - она [медсестра] спрашивает. Говорю: «Мне шприцы нужны». А она так свысока: «А Вы знаете, что это только для наркоманов?» Она вот так с ходу меня в наркоманы записала. … Знаете, часто первая реакция, когда человек на ВИЧ анализ сдавать приходит – просто провериться, а не потому что ему справка нужна или в МВД – тогда все вокруг, и медперсонал тоже, думают: «А-а, он только-только от жены ушел или спит с кем попало».[173]

Вмешательство полиции в деятельность программ снижения вреда

Многие работники государственного здравоохранения и сотрудники программ снижения вреда утверждали, что они или их коллеги подвергаются правоохранительными органами притеснениям и дискриминации. Причинами служит непонимание полицией сущности их работы, недостаточная подготовка в области ВИЧ/СПИД и укоренившийся репрессивный подход. В одном из случаев в Алма-Ате в 2002 г. добровольный помощник был задержан полицией, когда у него обнаружили адресованную наркопотребителям брошюру о безопасных методах инъекционного поведения. Его коллега рассказывает:

Он забрал буклет «Советы шприцевым наркоманам»… Потом пошел домой и пропал на три дня. Потом появился, говорит, что когда ехал домой на машине, его остановили для проверки документов, а когда доставал документы – буклет увидели. Сразу заинтересовались: «А, ты наркоман? Давай-ка тебя потрясем», - наркотики подбросили. За 250 долларов откупился… С ним в машине еще один человек был, так его не взяли… Я теперь  и сам боюсь раздавать эту литературу на пункте, потому что этот буклет у людей найдут – проблемы будут.[174]

Главврач павлодарского СПИД-центра также отмечал наличие проблемы вмешательства полиции: «Полиция может прицепиться на пункте доверия или обмена – следить начнут… Недавно одного из моих добровольцев, Михаила Нижника, задержали с двумя коробками пустых шприцев. Я когда узнал – позвонил в полицию, только так удалось его вытащить».[175] Заключенные колонии № 162/2 в Павлодарской области[176] рассказали представителям Хьюман Райтс Вотч о случае, когда человек был арестован и осужден за хранение наркотиков: его взяли у места продажи наркотиков с карточкой анонимного обращения павлодарского СПИД-центра.[177] По словам наших собеседников, этот человек провел в тюрьме четыре месяца, после чего суд признал арест необоснованным.[178]

Судя по рассказам ПИН, посещающих пункты доверия, полиция не ведет там регулярного наблюдения. Однако в Павлодаре и Алма-Ате несколько человек утверждали, что сотрудники полиции на регулярной основе отслеживают аптеки, чтобы выявить наркопотребителей, покупающих средства дезинфекции и шприцы; последних иногда на выходе останавливают для допроса или личного обыска. Некоторые ПИН говорили, что пользовались грязными шприцами, чтобы не попасть на глаза полиции. Виталий Бумаков из Алма-Аты:

В аптеку стремно ходить, потому что полиция – они прямо там стоят, смотрят, кто шприцы покупает. Человек заходит, воду в ампулах покупает, шприц – значит, колется – его тут же забирают… Иногда я по три-четыре раза одним шприцем кололся… или грязные брал… Это когда денег не было на чистые или когда из-за полиции страшно было в аптеку идти.[179]

На практике всеобщая боязнь попасть на глаза полиции становится одним из факторов подрыва эффективности программ снижения вреда. Так, в Чимкенте сотрудники программ говорили, что когда полиция проводит «рейды», чтобы выполнить свой план, число посетителей пунктов доверия заметно сокращается, в результате чего падает и отдача от мобильных пунктов.[180] Представляется, что полицейская практика использования пунктов доверия для выявления, притеснения и ареста наркопотребителей, широко распространенная во многих местах еще несколько лет назад, в настоящее время постепенно уходит благодаря осознанию полицией важной роли пунктов доверия и систематической просветительской работе в правоохранительных органах.[181] Однако говорить о решении этой проблемы пока рано. Результаты проведенного в 2002 г. обследования девяти городов Казахстана свидетельствуют о том, что для 43% респондентов боязнь попасть в поле зрения полиции остается одним из факторов ограничения доступа к одноразовым шприцам на пунктах доверия или в аптеках.[182] Так, в Караганде сотрудники полиции следовали за мобильным пунктом доверия, а в Чимкенте притеснения и аресты привели к закрытию одного из пунктов в 2002 г.[183] По словам 34-летнего добровольца программы снижения вреда из Чимкента Евгении В., сотрудники полиции зачастую изымают презервативы у наставников[184]: «Полиция сплошь и рядом отбирает у добровольцев презервативы, когда они рейды проводят… Они им самим [полиции] нужны, просто отбирают – никаких объяснений».[185] В Алма-Ате сотрудники мобильного пункта доверия, работающие с РКС, говорили представителям Хьюман Райтс Вотч, что полиция, которая регулярно притесняет РКС, «испаряется» вечером, когда приезжает мобильный пункт, и вновь появляется после того, как он переезжает в другое место.[186]

В условиях высокой текучести кадров в полиции для борьбы с произволом на пунктах доверия необходимы постоянные программы обучения личного состава в области ВИЧ/СПИД и снижения вреда, однако многие специалисты указывают на то, что этому препятствует недофинансирование государственных программ борьбы со СПИДом.[187] При этом официальные лица, сотрудники программ снижения вреда и работники здравоохранения, с которыми мы встречались в Казахстане, говорят, что соответствующая подготовка и изменение отношения полиции – это одно из ключевых направлений повышения эффективности программ снижения вреда и профилактики ВИЧ.

Наркологические службы

У нас так говорят: «Кто хоть раз попробует слезы опиума – будет плакать всю оставшуюся жизнь».
Инна Зверева, 27-летняя ПИН и РКС из Темиртау, 18 августа 2002 г.

Помощь потребителям инъекционных наркотиков в избавлении от зависимости от таких препаратов является важным самостоятельным направлением профилактики ВИЧ. В условиях Казахстана, где уголовное преследование наркопотребителей сочетается с практически полной недоступностью эффективного реабилитационного и наркологического лечения, ПИН лишены реальной альтернативы. Лечение в реабилитационных и наркологических центрах зачастую остается половинчатым и малоэффективным, отчасти из-за проблем с финансированием. Более того, реабилитационные программы нередко имеют жесткий и репрессивный характер. Во многих наркологических центрах присутствуют сотрудники полиции, что превращает их в некое подобие «тюрьмы»; некоторые свидетели утверждают, что полиция следит за амбулаторными пациентами (как в случае с наркологическим центром в Алма-Ате).[188] 34-летняя Виктория С. из Темиртау рассказывает:

[В наркологической больнице] лекарств не давали. Он полностью закрыты, как в тюрьме. У нас личного времени час в день было, остальное время – полиция и медперсонал у дверей. … Мне вкололи два укола седуксена, это успокоительное такое. И все, больше ничего на давали. У меня ломка была…, двадцать пять суток не спала…, все это на нервы действовало… Я думаю, что опять к наркотикам вернулась, потому что все так на нервы действовало. Если бы лечение мягче было, то я, наверное, не подсела бы опять.[189]

Все ПИН, проходившие лечение в наркологических центрах, с которыми встречались представители Хьюман Райтс Вотч, также говорили, что вернулись к наркотикам практически сразу после окончания лечения. Наши собеседники обычно жаловались на то, что, несмотря на первую успешную дезинтоксикацию, отсутствие психологической и моральной поддержки в сочетании с подавляющей обстановкой и жестким режимом не позволяло добиться эффективного излечения. 30-летний Александр Князиков рассказывает о лечении в Павлодаре: «Ростовская, 50 – это тюремный режим, это просто не работает. Людей в камеры бросают, там они пропадают без лекарств, без моральной поддержки, просто мучаются от физической ломки… Это на самом деле тяжело… Я скоро опять к наркотикам вернулся».[190]

По словам наших собеседников, частные наркологические клиники также зачастую не предоставляют в необходимом объеме ни медикаментов, ни психологической помощи. 27-летний Балджан Н. предпринял безуспешную попытку в Павлодаре: «Заплатил за лечение, 100 долларов, и лекарствами мне зависимость сняли. Но когда физическая зависимость прошла – никакой моральной поддержки. Там тебя просто лечат, чтобы ломки не было. Через некоторое время я опять к наркотикам вернулся, без толку это все».[191]

Наши собеседники также утверждали, что эффективность лечебных центров подрывается коррупцией. По словам врача-эпидемиолога из Павлодара, если пациент не в состоянии заплатить, в наркологическом центре ему будут выписывать меньше лекарств, и лечение окажется безрезультатным.[192] Один из наркопотребителей рассказывал, как во время его пребывания в наркологическом центре в Павлодаре в 2001 г. медперсонал торговал лекарствами.[193] Это подтверждают и высказывания одного из ооновских чиновников в Казахстане, отмечавшего, что некоторые сотрудники наркологических центров приторговывают медикаментами, к которым имеют доступ на работе.[194] Исключением представляется ультрасовременный Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании в Павлодаре, имеющий исследовательское отделение и экспериментальный реабилитационный центр на 100 человек, где предлагается двухмесячный курс за 750 долл. США.[195]

В первом квартале 2003 г. первые 80 человек в Караганде и Павлодаре должны получить заместительное метадоновое лечение.[196] Реализация этих программ была ранее отложена из-за активного сопротивления персонала наркологических центров, часть которых признают только лечение, не связанное с зависимостью от химических веществ,[197] в то время как другие, по сведениям, опасаются потери нелегальных доходов от продажи дезинтоксикационных препаратов в случае легализации метадона.[198] В поддержку пилотных программ метадоновой терапии высказалась директор Республиканского СПИД-Центра И.Ерасилова, предложившая также ввести заместительную терапию в местах заключения.[199]

В условиях устойчиво негативного отношения общества и дискриминации недоступность для наркопотребителей эффективного лечения и заместительной терапии создает у большинства ПИН ощущение безысходности. Как заметил 24-летний Бексод С. из Павлодара: «Как у нас говорят, у наркомана только два пути: на зону или на кладбище».[200] При этом опыт других ситуаций показывает, что надежда является центральным фактором активного вовлечения потребителей инъекционных наркотиков в борьбу с эпидемией ВИЧ/СПИД.

Отсутствие антиретровирусной терапии

Незначительное число больных СПИДом может получить антиретровирусное лечение в нескольких СПИД-центрах,[201] однако в большинстве регионов Казахстана такая возможность почти полностью отсутствует. Во всех СПИД-центрах, где побывали представители Хьюман Райтс Вотч, предлагался стандартный краткий курс лечения для беременных, призванный не допустить ВИЧ-инфицирования новорожденных, но не было практически ничего похожего на долгосрочную антиретровирусную терапию.

Многие ЛВС (возможно, в силу неполного или некорректного информирования о достоинствах антиретровирусной терапии) считают, что такое лечение не является оправданным для тех, у кого отсутствуют тяжелые проявления СПИДа, или чревато последствиями, особенно для ПИН. Подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных заключенных, с которыми встречались представители Хьюман Райтс Вотч, либо никогда не слышали об антиретровирусных препаратах, либо не осознают их эффективности; это справедливо и для других ЛВС.[202] По словам человека, отказавшегося от наркотиков, принято считать, что больные СПИДом не стоят дорогого лечения, поскольку они все равно обречены.[203]

Причиной отсутствия антиретровирусной терапии медработники во всех регионах называют недостаточное бюджетное финансирование. Принятая в Казахстане Программа по противодействию эпидемии СПИДа на 2001-2005 гг. не упоминает антиретровирусную терапию среди основных приоритетов, а официальные лица лишь в последнее время стали отмечать отсутствие соответствующих препаратов и, соответственно, возможностей получать эффективное лечение.[204] По словам директора Республиканского СПИД-центра, рассматривается вопрос о возможности закупки Казахстаном антиретровирусных препаратов-генериков.[205]

Многие практикующие врачи, как представляется, придерживаются мнения, что курс лечения слишком сложен, чтобы ПИН могли его соблюдать. Так, в Караганде сотрудники местного СПИД-центра требовали от ПИН доказательств того, что те не употребляли наркотики по меньшей мере последние полгода, определяя таким образом «достойных» лечения.[206] Большинство медработников мужских колоний для ЛВС в Карагандинской области также считали, что курс слишком сложен для проведения.[207] В эпидемиологической ситуации, когда более 80% ВИЧ-инфицированных являются потребителями инъекционных наркотиков, дискриминация отрезает от лечения наиболее нуждающуюся в нем категорию населения. Не исключено, что общему недоверию к СПИД-центрам и программам снижения вреда способствует сложившееся у ЛВС и групп риска убеждение в том, что эти учреждения не оказывают эффективной лечебной помощи, которая могла бы сыграть важную роль в сохранении их здоровья.[208] Преобладающим настроением в среде ВИЧ-инфицированных ПИН является отчаяние. В интервью Хьюман Райтс Вотч наркопотребители, медработники и специалисты в области СПИДа говорили, что наиболее частыми причинами смерти ЛВС в Казахстане являются передозировка и самоубийство, ставя туберкулез лишь на третье место.

Стигматизация и дискриминация

Негативное отношение к ЛВС в обществе

Почему гепатит или рак не вызывают у людей отрицательных эмоций, почему все только на ВИЧ-инфицированных ополчились? Нас судят чисто с моральных позиций, не из-за каких-то внешних признаков, просто морально, и это намного тяжелее.
26-летняя ВИЧ-инфицированная РКС Елена М. Павлодар, 31 августа 2002 г.

Стигматизация и остракизм в отношении ЛВС присутствуют в Казахстане как в общественном мнении, так и в политике государства. Негативное отношение общества подпитывается неадекватной информацией о ВИЧ/СПИД, в том числе убежденностью в возможности заразиться при бытовом контакте.[209] Некоторые эксперты и специалисты отмечают, что  просветительские кампании зачастую акцентируют связь между ВИЧ/СПИД и «пороком», способствуя тем самым формированию отношения «мы-они», т.е. чистые и добропорядочные люди противопоставляются грязным и порочным наркоманам и проституткам.[210] Стигматизации способствует дискриминационная политика государства, в том числе обязательное тестирование на ВИЧ и раздельное содержание ВИЧ-инфицированных заключенных; дело иногда доходит до того, что ВИЧ-инфицированных изгоняют из семьи. Рассказы наших собеседников свидетельствуют о том, что ЛВС активно дискриминируются в здравоохранении; многие сообщали о дискриминации в области жилья и занятости.

Некоторые ЛВС говорили о том, что страх и недостаток информации иногда порождают насилие. 23-летний ЛВС из Темритау Алексей Пасько приводит слова своей сестры:

Это для всего общества проблема, но общество этого не понимает. Они думают, что это проблема только ВИЧ-инфицированных, и их близкие и все общество бьют по ним. Моя сестра говорит: «Будь на то моя воля, я бы всех вас собрала – и в крематорий, или за колючую проволоку». И это моя родная сестра, которую я так люблю, жизнь готов отдать за нее.[211]

Сообщалось также о случае в Павлодаре, когда осужденная к лишению свободы ВИЧ-инфицированная мать не смогла обеспечить платный уход за своими детьми, поскольку все, к кому она обращалась, отказывались из-за неприязни или страха.[212]

Казахстанские СМИ до настоящего времени поддерживают дискриминацию наркопотребителей и РКС, демонстрируя при этом вызывающее тревогу невежество в вопросах ВИЧ/СПИД.[213] Так, на пресс-конференции Республиканского СПИД-центра в августе 2002 г. вопросы журналистов свидетельствовали о том, что они считают раздельное содержание ВИЧ-инфицированных заключенных и массовое обязательное тестирование проявлением разумной политики здравоохранения.[214] Кроме того, некоторые эксперты считают, что акцент практически исключительно на РКС и наркопотребителей в информационных кампаниях о ВИЧ/СПИД и средствах массовой информации ведет к формированию в обществе представления о том, что передача ВИЧ и СПИД связана исключительно с этими группами.[215]

В условиях дискриминации и маргинализации ПИН и ЛВС они признаются благотворительными организациями в качестве одной из категорий обездоленных. Так, отделение Казахстанского общества Красного Креста в Чимкенте включило ПИН и ЛВС в программы обеспечения одеждой и продуктами питания.[216] В Караганде неправительственная благотворительная организация врачей и частных лиц оказывает материальную поддержку, в том числе продовольственную помощь, ВИЧ-инфицированным матерям и их детям.[217]

До настоящего времени страх и устойчиво негативное отношение со стороны общества в значительной степени препятствуют организованному объединению ЛВС. Ни один из представителей этой категории населения пока не сделал свой ВИЧ-статус предметом активной общественной позиции; не проявляют такой готовности даже сотрудники НПО, участвующие в крупных программах снижения вреда. Единственная НПО в Казахстане, работающая с ЛВС, («Шапагат», Темиртау) ограничивается предоставлением информационной поддержки  и оказанием содействия в решении проблем лечения, жилья и занятости. Среди прочего, НПО «Шапагат» стремится обеспечить ЛВС помощь в получении документов и работы и планирует создать реабилитационный центр, в котором предоставлялось бы жилье, профессиональная подготовка, а также содействие в контактах с родственниками и получении документов.[218]

Здравоохранение

Результаты исследования Хьюман Райтс Вотч свидетельствуют о дискриминировании ЛВС и представителей групп риска в доступе к услугам здравоохранения. Государственные СПИД-центры предпринимают важные усилия по обеспечению лечения у ЛВС ряда сопутствующих инфекций,[219] однако сохранение в медицинском сообществе страхов и предрассудков по-прежнему затрудняет для ВИЧ-инфицированных доступ к основным видам медицинской помощи. Во всех СПИД-центрах, где побывали представители Хьюман Райтс Вотч, сотрудники говорили нам, что в их районе есть врачи, которые отказываются или с неохотой идут на оказание медицинской помощи ЛВС, поскольку боятся заразиться или не имеют адекватной информации.[220]

Случай со Светланой С. из Темиртау может служить примером того, как врачи не только отказали больному СПИДом в медицинской помощи, но и нарушили конфиденциальность ВИЧ-данных. В июле 2002 г. Светлана С. вызвала «скорую» с разрывом нарыва на ноге и сильным кровотечением. Приехавшему по вызову врачу она сообщила о наличии у нее ВИЧ, после чего тот отказался везти ее в больницу. Вместо этого врач немедленно позвонил в горбольницу № 3 из квартиры соседей, и в ходе разговора тем стало известно о ВИЧ-инфицированности Светланы. В итоге Светлана была госпитализирована в 3-ю больницу и прошла там курс лечения, однако там она подвергалась словесным оскорблениям со стороны персонала. В декабре 2002 г., когда Светлана обратилась с жалобой на действия врача «скорой» и сотрудников больницы, допустивших оскорбительное обращение и разглашение конфиденциальной информации, зам. главного врача станции «Скорой помощи» утверждала, что для госпитализации не было достаточных оснований, а сотрудники больницы вообще заявили, что не знают ни о каких нарушениях.[221]

Иногда бюрократический порядок приводит к опасному промедлению или вынуждает ЛВС утаивать свою болезнь, чтобы попасть на лечение. Алексей Пасько рассказывает, как ему пришлось скрыть информацию о наличии у него ВИЧ, чтобы получить срочную помощь:

Год назад у меня зуб удалили. Часть корня осталась, осложнения были. Пошел к врачу, он говорит, что у меня дня три-четыре всего, что мне нужна срочная операция в областной больнице в Караганде. Чтобы получить направление, мне пришлось пойти в карагандинский СПИД-центр…, но с бумагой все никак не получалось. Я ждал, ждал… Говорят: «Побегай сам по Минздраву, к министру на прием сходи». Я говорю: «У меня времени нет на это»… Челюсть свело, я уже говорить не мог, жевать не мог уже неделю. Опухоль в голову пошла – от уха к виску… Пришлось другим путем пойти: никому ничего не сказал, и операцию сделали.[222]

Другие ЛВС попросту не обращаются в государственные медучреждения, опасаясь получить отказ или подвергнуться дискриминации. 35-летняя ЛВС и ПИН из Темиртау Ирина Сахарова незадолго до встречи с представителями Хьюман Райтс Вотч в карагандинском СПИД-центре находилась на лечении в обычной клинической больнице:

…Отношение ужасное. Интонация, поведение… Хорошо, что здесь [в СПИД-центре] стационар сделали, можно спокойно лечиться. В обычной больнице кладут в отдельную палату, все глазеют, как в зоопарке, ходят вокруг и пялятся.[223]

34-летняя ЛВС и ПИН Виктория С. говорит, что постоянные слухи о бестактном обращении в государственных медучреждениях заставили ее вообще отказаться от их услуг:

… В больнице отношение у врачей и медсестер к тем, кого отсюда привозят, оно просто ужасное. Только узнают про ВИЧ – разговаривать перестают… Я сама в больницу не обращаюсь, потому что знаю про все это, стараюсь сама себя лечить.[224]

Руководитель НПО «Шапагат» Н.Аманжолов приводил примеры, когда врачи в Темиртау отказывались лечить инфекцию, занесенную, скажем, грязной иглой, ссылаясь на то, что ПИН может оказаться ВИЧ-инфицированным. В нескольких случаях, когда НПО пыталась вмешиваться в инциденты, связанные с отказом ЛВС в медицинской помощи, врачи отказывались называть свою фамилию или заявляли, что не имеют к этому никакого отношения.[225]

В медицинском истэблишменте по-прежнему ощущаются недостаток информации и страх перед ВИЧ/СПИД, усугубляя институциональную дискриминацию в отношении групп риска. О необходимости срочной интенсификации подготовки медработников в области ВИЧ/СПИД свидетельствует приводимый ниже пример. В августе 2002 г. более 250 врачей, медсестер и других работников здравоохранения обратились к президенту Н.Назарбаеву с коллективным письмом против новых правил освидетельствования на ВИЧ,[226] отменявших многолетнюю практику обязательного тестирования наркопотребителей и лиц, содержащихся в предварительном заключении. В письме, в частности, утверждалось, что представители групп риска не будут являться на добровольное освидетельствование, если последнее будет платным, и что обязательное тестирование необходимо для того, чтобы медработники имели точную информацию о наличии ВИЧ и имели возможность принять меры для защиты себя от заражения и для назначения необходимого лечения.[227] Следует отметить, что Республиканский СПИД-центр отреагировал на это пресс-конференцией, на которой разъяснялась необходимость нового порядка освидетельствования,[228] а на следующий день выступил с открытым письмом в одной из ведущих алма-атинских газет.[229]

В Чимкенте новый порядок освидетельствования на ВИЧ также вызвал неоднозначную реакцию врачей, настаивавших на временном сохранении обязательного тестирования для ПИН и РКС, поскольку, мол, на юге республики люди еще в большинстве своем не готовы к добровольному освидетельствованию. Медицинские чиновники также утверждали, что новые правила должны предусматривать возможность расширения перечня обстоятельств, дающих основания для обязательного тестирования. В частности, они указывали на необходимость предусмотреть обязательную проверку домохозяек и граждан Казахстана, срок пребывания которых за границей превышает три месяца.[230] В Алма-Ате специалисты, работающие в области ВИЧ/СПИД и снижения вреда, отмечали, что введение новых правил будет сопряжено с трудностями в учреждениях, где сложился особо жесткий режим (так, в алма-атинском наркологическом центре пациенты находятся под охраной полиции, а городская больница, специализирующаяся на лечении ИППП, отказывается принимать ВИЧ-инфицированных).[231] В Карагандинской области сообщение представителя Минюста о новых правилах освидетельствования медперсонал туберкулезного госпиталя колонии № 159/17 воспринял с настороженностью и скептицизмом. Врачи заявили, что такой порядок автоматически приведет к ликвидации раздельного содержания ВИЧ-инфицированных и будет способствовать распространению инфекции. Отождествляя, как представляется, ВИЧ/СПИД с туберкулезом по опасности заражения, они указывали на то, что больные туберкулезом содержатся отдельно.[232]

Жилье и занятость

В случае, если информация об употреблении наркотиков станет известна работодателю, ПИН рискует потерять работу. Родственникам ПИН и ЛВС также грозит увольнение и профессиональная дискриминация. 24-летняя Лейла В. говорит, что в 2001 г. ее уволили с работы, «когда знакомый сказал им, что я колюсь, и босс велел мне убираться».[233] 29-летний Марат С. рассказывает о стигматизации, которая порождает такие санкции:

Общество пытается отгородиться от наркоманов. В любой государственной конторе или в частной коммерческой компании, если руководство узнает, что кто-то из сотрудников наркоман, пытаются любыми средствами избавиться. Если бы мое начальство знало, что я наркоман, я бы тут же потерял работу.[234]

Несколько ЛВС также признавались представителям Хьюман Райтс Вотч, что не хотят огласки наличия у них ВИЧ/СПИД, потому что боятся последствий на работе для своих родственников.

Одним из ключевых фактором получения постоянной работы является наличие документов, которые у многих ПИН, РКС и ЛВС отсутствуют, поскольку не были выданы при освобождении из мест заключения или были отданы в уплату за наркотики.[235] Получение дубликатов или новых документов обычно сопряжено со значительными бюрократическими трудностями, которые, правда, можно обойти с помощью взятки. Однако многие ПИН, РКС и ЛВС не располагают для этого достаточными средствами.[236] Несколько РКС говорили представителям Хьюман Райтс Вотч, что если бы не проблемы с документами, они никогда не стали бы заниматься проституцией. Примером могут служить слова 27-летней РКС Валентины С. из Павлодара:

Если у тебя нет документов – окажешься в центре временного содержания для бомжей, там с новыми документами должны помогать, но почему-то не делают этого. 300 тенге заплатить надо [2 долл. США]. А где я возьму 300 тенге? Приходится опять на улицу идти, зарабатывать три сотни на временную регистрацию… С документами у меня бы уже давно работа была.[237]

Представители групп риска также испытывают проблемы с жильем из-за отсутствия документов, денег или дискриминационного отношения со стороны владельцев квартир. Не имея документов, ЛВС также не могут получить государственные жилищные субсидии.[238] Директор чимкентской НПО «Надежда и опора» В.Скрябина рассказала нам историю ВИЧ-инфицированной ПИН Фариды М., которая в 2002 г. была задержана полицией в Чимкенте и во время нахождения в КПЗ была снята на видео. Когда кассета был показана по местному ТВ, хозяева выгнали Фариду и ее брата из квартиры. Незадолго до посещения Чимкента представителями Хьюман Райтс Вотч в августе 2002 г. Фарида была вновь задержана, причем документы после освобождения ей не вернули.[239]

Мужчины, вступающие в половые отношения с мужчинами

В Казахстане МСМ подвергаются стигматизации и дискриминации в такой степени, что остаются практически вне охвата различных исследований, и достоверная статистическая информация о ВИЧ/СПИД в этой категории населения почти отсутствует.[240] Государственные СПИД-центры и сотрудники программ снижения вреда, как правило, контактируют с ними в минимальной степени[241] и неизменно признают, что МСМ не проявляют заинтересованности в тестировании или профилактической помощи. Результаты одного из весьма ограниченных по охвату исследований 2001 г. свидетельствуют о высокой степени распространения ИППП среди МСМ: более 50% респондентов ответили, что за последний год имели ту или иную инфекцию; 35% заявили, что употребляют наркотики (из них 9% - внутривенно).[242] Использование презерватива для предупреждения ВИЧ-инфекции признали необходимым только 35% респондентов.[243]

Еще одним свидетельством опасности быстрого распространения ВИЧ в этой группе риска служит заявление ЮНЭЙДС о том, что повышение уровня знаний о ВИЧ/СПИД никак не отразилось на опасном поведении МСМ в местах заключения.[244] Как подчеркнул руководитель карагандинской НПО «Жемчужина» А.Шмидт, главной проблемой остается стигматизация сексуальных меньшинств в Казахстане, в то время как предупреждение ВИЧ/СПИД является для его организации задачей второго уровня. По его оценке, только 15% гомосексуалистов и бисексуалов в Караганде практикуют безопасный секс.[245] Вследствие существующего у МСМ глубоко настороженного отношения к посторонним представителям Хьюман Райтс Вотч не удалось взять интервью у представителей этой группы риска. Некоторые потенциальные собеседники в итоге отказывались от интервью, опасаясь последствий или огласки.

Уголовно-исполнительная система и изоляция ВИЧ-инфицированных заключенных

Заключенные в Казахстане подвергаются, возможно, наибольшему риску заражения ВИЧ в условиях общей скученности, ограниченной доступности профилактических программ, незащищенного секса и сексуальных посягательств и многократного использования шприцев в местах отбывания наказания.[246] Вплоть до июля 2002 г. в стране практиковалось обязательное тестирование на ВИЧ всех лиц, содержащихся в предварительном заключении. ВИЧ-инфицированные осужденные содержались в специализированных отделениях нескольких колоний в Карагандинской области; от них, в свою очередь, отделялись больные туберкулезом.[247] Новые правила освидетельствования на ВИЧ, утвержденные Минздравом в июне 2002 г. и поддержанные Республиканским СПИД-центром в августе того же года, отменяют обязательное тестирование в предварительном заключении; правительством объявлено о планах прекратить практику изолированного содержания ВИЧ-инфицированных заключенных в местах отбывания наказания.[248] Однако на момент выхода настоящего доклада Министерство внутренних дел, в ведении которого находятся учреждения досудебного содержания под стражей, пока не ввело новый порядок во всех СИЗО и ИВС, а многие ВИЧ-инфицированные заключенные по-прежнему содержались отдельно от остальных.[249]

Политика разделения заключенных по признаку наличия или отсутствия у них ВИЧ, будучи сама по себе откровенно дискриминационной, при этом еще и создает серьезную напряженность в среде ВИЧ-инфицированных заключенных и тюремного персонала.[250] Осознание внутреннего противоречия в изоляции по медицинским показаниям при отсутствии лечения способствует формированию настроений ожесточения и отчаяния в среде изолируемых заключенных. Говорит Олег Ахметов: «Сначала говорили, что нас нужно изолировать, теперь говорят, что мы не больные, мы нормальные… От нас требуют невозможного!»[251] В свою очередь, требования заключенных обеспечить им лечение вызывают враждебность со стороны тюремного персонала, который воспринимает ВИЧ-инфицированных заключенных как лагерную элиту, отличающуюся физической и психической агрессивностью, склонностью к преувеличению и неоправданной требовательностью.[252] Типичными являются слова главврача инфекционного госпиталя уголовно-исполнительной системы в Карагандинской области: «Изоляция эта всем поперек горла, потому что сами заключенные злятся на то, что их отдельно держат… Они агрессивные, злые, врут к тому же».[253] Медсестра колонии 159/17 Любовь Н. говорит, что работа в ВИЧ-отделении отнимает намного больше сил: «Они считают себя пупом земли, чем-то особенным, плевать им на остальных заключенных; плюс, у нас кровь пьют!»[254] Иногда напряжение достигает такого уровня, что ВИЧ-инфицированные заключенные оставляют свою кровь на дверных ручках, угрожают персоналу уколоть грязным шприцем или устраивают голодовку, требуя улучшения условий содержания.[255] Наконец, практика изоляции, как представляется, никак не сказывается на опасном поведении изолируемых.[256]

Напряженность в отношениях и стереотипы, создаваемые изоляцией ВИЧ-инфицированных заключенных, чреваты проблемами при планируемом переходе на общее содержание. Заключенные из этой категории, с которыми беседовали представители Хьюман Райтс Вотч, в большинстве своем враждебно относились к перспективе оказаться в общей массе тюремного населения, поскольку опасались, что их уже «засвеченный» статус сделает их еще более уязвимыми для дискриминации и притеснений. Некоторые выражали опасение, что их будут считать виноватыми во всех новых случаях ВИЧ-инфекции. Негативное отношение и опасения высказывали и обычные заключенные, которые говорили о нехватке знаний о способах передачи ВИЧ и указывали на то, что общие неудовлетворительные условия содержания будут только способствовать его распространению.[257] Тюремный персонал опасается последствий объединения заключенных из-за сложившихся неправильных стереотипов и серьезного непонимания механизма передачи ВИЧ,[258] однако должностные лица выражают надежду на то, что постепенность процесса и активизация информационно-разъяснительной работы помогут преодолеть эти проблемы.[259]

В тех колониях, где побывали представители Хьюман Райтс Вотч, условия содержания в ВИЧ-отделениях практически не отличались от условий в остальной части колонии. ВИЧ-инфицированные заключенные в интервью говорили, что получают нормальное питание, в том числе почти ежедневно мясо или рыбу, масло сливочное и растительное, молоко, хлеб и сухофрукты; примерно также кормят и остальных. Специальная диета назначается ВИЧ-инфицированным только в случае сопутствующей инфекции,[260] и их не посылают на обязательные для других работы.[261] Заключенные в ВИЧ-отделении в присутствии тюремного персонала не ограничивались в передвижениях и вполне свободно общались с представителями Хьюман Райтс Вотч.

По сообщениям, учреждения уголовно-исполнительной системы Казахстана постоянно испытывают нехватку основных медикаментов и медицинского оборудования, включая перчатки и маски; об этом же в интервью нашим представителям говорили как ВИЧ-инфицированные заключенные, так и медперсонал.[262] Такая ситуация вызывает особое беспокойство в отношении ЛВС, которым необходим особый уход и лечение. Терапевтическое лечение ВИЧ-инфицированным заключенным назначается при непосредственном участии карагандинского СПИД-центра.[263] Должностные лица и представители работающих в колониях международных НПО отмечали общую нехватку медикаментов для лечения сопутствующих инфекций.[264] Одним из проявлений проблемы является дефицит лекарств для лечения туберкулеза, который стоит на первом месте среди медицинских причин смертности от СПИДа в Казахстане.[265]

Обеспокоенность вызывает и распространенное среди тюремного медперсонала мнение о бесполезности предлагать антиретровирусные препараты ВИЧ-инфицированным заключенным. Так, медработники в колониях с ВИЧ-отделениями говорили, что им известны случаи, когда ЛВС в карагандинском СПИД-центре отказывались от курса терапии, считая его слишком сложным или попросту неэффективным.[266] Некоторые медработники утверждают, что главная причина кроется попросту в отсутствии в колониях антиретровирусных препаратов.[267] Неудивительно, что в такой ситуации многие ВИЧ-инфицированные заключенные почти ничего не знают о существе и эффективности антиретровирусной терапии.[268]

В настоящее время в местах заключения в Карагандинской области, Алма-Ате, Астане и Павлодаре под эгидой ПРООН осуществляется пилотный проект по снижению вреда, который включает раздачу презервативов, стерилизацию оборудования и распространение информации о ВИЧ/СПИД и безопасном сексуальном и инъекционном поведении. Министерство юстиции предпринимает усилия по распространению программ снижения вреда и на места заключения, не охваченные проектом ПРООН.[269] В ВИЧ-отделениях и обычной колонии в Карагандинской и Павлодарской областях, где представители Хьюман Райтс Вотч побывали в сентябре 2002 г., имелось некоторое количество презервативов и средств дезинфекции, а на видных местах была размещена наглядная информация о путях передачи ВИЧ.[270] Как представляется, ВИЧ-инфицированные заключенные могли воспользоваться помощью психолога, хотя заключенные колонии № 159/18 жаловались на неэффективность или недоступность такой помощи.[271]

ВИЧ-инфицированные заключенные могут быть освобождены по соображениям гуманности, если состояние их здоровья становится критическим.[272] По словам медработников колонии № 159/17, с начала 2002 г. у них было освобождено четверо ВИЧ-инфицированных с туберкулезом.[273] Информацией о дальнейшей судьбе этих людей они не располагали.


[159] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Т.Родиной. Чимкент, 22 августа 2002 г. По оценке КВД, численность РКС в Чимкенте приближается к 1 тыс. человек; по данным опроса Центра изучения общественного мнения 2002 г., 40% ПИН за предшествующие полгода выходили на рынок сексуальных услуг, чтобы получить средства для приобретения наркотиков. См.: Поведенческий надзор среди потребителей инъекционных наркотиков в девяти городах Казахстана в рамках эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. Алма-Ата, 2002 г., стр. 17.

[160] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Н.Кузнецовым. Караганда, 17 августа 2002 г.

[161] Там же; интервью Хьюман Райтс Вотч с А.Косухиным (ЮНЭЙДС). Алма-Ата, 15 августа 2002 г.

[162] По данным Павлодарского СПИД-центра, в области насчитывается 10-14 тыс. ПИН. Интервью Хьюман Райтс Вотч с Ф.Фесенко. Павлодар, 29 августа 2002 г.

[163] Интервью Хьюман Райтс Вотч с А.Косухиным (ЮНЭЙДС). Алма-Ата, 15 августа 2002 г.

[164] Врачи и младший медперсонал объясняют, что для выполнения требований они до настоящего времени вынуждены указывать вымышленные фамилии и адреса. Интервью Хьюман Райтс Вотч с медперсоналом СПИД-центра и сотрудниками НПО, работающей в области снижения вреда. Имена и место не разглашаются, август 2002 г.

[165] Эффективность обмена шприцев для борьбы с распространением ВИЧ признает даже администрация США, традиционно настроенная крайне скептически. См., в частности, заявление Министерства здравоохранения США от 20 апреля 1998 г. http://www.hhs.gov/news/press/1998pres/980420b.html

[166] U.N., “Support to National Strategic Plan Against HIV/AIDS, STIs and Injecting Drug Use,” Almaty, June 12, 2002, p. 3; Центр изучения общественного мнения. Поведенческий надзор среди потребителей инъекционных наркотиков в девяти городах Казахстана… Правительственная программа противодействия эпидемии СПИДа предусматривает к 2005 г. сокращение использования общих шприцев до менее 5% ПИН и распространение охвата профилактических программ по меньшей мере на 50% РКС. U.N., “Support to National Strategic Plan Against HIV/AIDS, STIs and Injecting Drug Use,” Almaty, June 12, 2002, p. 3

[167] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Г.Сулейменовой. Алма-Ата, 12 сентября 2002 г. Население Алма-Аты составляет примерно 1,3 млн. человек. По оценке Г.Сулейменовой, в городе от 20 до 25 тыс. ПИН.

[168] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Н.Аманжоловым, Викторией С., А.Пасько и др. (Темиртау, 18 августа 2002 г.), а также с В.Князевой (Алма-Ата, 14 августа 2002 г.) В 2002 г. опасное поведение среди ПИН в Темиртау было так же широко распространено, как и в других городах. Поведенческий надзор среди потребителей инъекционных наркотиков в девяти городах Казахстана…, стр. 15.

[169] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Павлодар, 2 сентября 2002 г.

[170] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Алма-Ата, 11 сентября 2002 г.

[171] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Верой Т. и Лолой Н., 30 августа 2002 г.

[172] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Павлодар, 31 августа 2002 г.

[173] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Алма-Ата, 11 сентября 2002 г.

[174] Там же.

[175] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Ф.Фесенко. Павлодар, 29 августа 2002 г.

[176] Александр О. (20 лет) и Сагат А. (22 года).

[177] Такие карточки выдаются во многих СПИД-центрах, КВД и других медучреждениях.

[178] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Александром О. и Сагатом А. Колония  № 162/2, 2 сентября 2002 г.

[179] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Алма-Ата, 11 сентября 2002 г.

[180] Интервью Хьюман Райтс Вотч с В.Скрябиной и др. Чимкент, 23 августа 2002 г.

[181] Во всех регионах страны специалисты рассказывали нашим представителям о постоянных проблемах с полицией на первых этапах функционирования пунктов доверия, в том числе об арестах и притеснениях ПИН непосредственно на пунктах.

[182] Центр изучения общественного мнения. Поведенческий надзор среди потребителей инъекционных наркотиков в девяти городах Казахстана…, стр. 20.

[183] Интервью Хьюман Райтс Вотч с главврачом Карагандинского СПИД-центра Н.Кузнецовым, Н.Козаченко (Академия медицинских наук), В.Алиевым (ПРООН) и руководителем центра «Жемчужина» А.Шмидтом (Караганда, 17 августа 2002 г.), а также с главврачом Чимкентского КВД Т.Родиной (Чимкент, 22 августа 2002 г.) Сохранение практики арестов наркопотребителей на пунктах доверия в Чимкенте подтвердил также главврач местного СПИД-центра Р.Байхарашев в интервью Хьюман Райтс Вотч 23 августа 2002 г.

[184] В программах по ВИЧ/СПИД и снижению вреда к работе с ПИН, РКС и МСМ привлекаются в качестве наставников представители самих этих групп.

[185] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Евгенией В. и Жанной С. (НПО «Сеним»). Чимкент, 22 августа 2002 г.

[186] Интервью Хьюман Райтс Вотч с врачом и водителем мобильного пункта доверия алма-атинского СПИД-центра. Алма-Ата, 11 сентября 2002 г.

[187] Интервью Хьюман Райтс Вотч с главврачом чимкентского СПИД-центра Р.Байхарашевым и зам. главного врача Д.Джумагалиевым (Чимкент, 23 августа 2002 г.), а также с главврачом павлодарского СПИД-центра Ф.Фесенко (Павлодар, 29 августа 2002 г.)

[188] Интервью Хьюман Райтс Вотч с директором Международной программы снижения вреда Фонда Сороса в Казахстане В.Гуревич. Алма-Ата, 15 августа 2002 г.

[189] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Темиртау, 18 августа 2002 г.

[190] Интервью Хьюман Райтс Вотч. ВИЧ-отделение колонии № 159/18, Карагандинская область, 7 сентября 2002 г. На ул.Ростовская, 50 в Павлодаре находится наркологический центр.

[191] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Павлодар, 2 сентября 2002 г.

[192] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Н.Бабиной. Павлодар, СПИД-центр, 2 сентября 2002 г.

[193] Интервью Хьюман Райтс Вотч с А.Князиковым. ВИЧ-отделение колонии № 159/18, Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.

[194] Материалы переписки по электронной почте 17 января 2003 г.

[195] На момент посещения Центра представителями Хьюман Райтс Вотч в августе 2002 г. на лечении находилось 65 человек. Многие отмечали строгость режима дезинтоксикации, когда от пациента требуют дать подписку, запрещающую даже курение, однако при этом в Центре имелись широкие психологические, просветительские и общеоздоровительные возможности.

[196] Первоначально запуск пилотных программ намечался на октябрь-ноябрь 2002 г. Интервью Хьюман Райтс Вотч с директором Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании С.Алтынбековым. Павлодар, 29 августа 2002 г.

[197] Материалы переписки по электронной почте с сотрудником ООН в Алма-Ате, 17 января 2003 г.

[198] Там же.

[199] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Алма-Ата, 9 сентября 2002 г.

[200] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании, Павлодар, 29 августа 2002 г.

[201] В том числе в Караганде, Темиртау и Алма-Ате.

[202] Интервью Хьюман Райтс Вотч с ЛВС в колонии № 159/17. Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.

[203] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Н.Аманжоловым. Темиртау, 18 августа 2002 г. Проведенное в 2002 г. обследование ПИН на постсоветском пространстве также выявило среди респондентов мнение о том, что поскольку ПИН не ценят жизнь, они не заслуживают серьезного лечения. CEEHRN, p. 12.

[204] В ноябре 2002 г. директор Республиканского СПИД-центра И.Ерасилова признала, что ВИЧ-инфицированные лица могут получить доступ к антиретровирусной терапии только после развития у них симптомов СПИДа. Интерфакс, 28 ноября 2002 г.

[205] Интервью Хьюман Райтс Вотч с И.Ерасиловой. Алма-Ата, 9 сентября 2002 г.; заявления И.Ерасиловой на конференции «Безопасность здоровья населения в Средней Азии: проблемы наркомании, ВИЧ-инфекций и СПИДа». Душанбе, 15 октября 2002 г.

[206] Интервью Хьюман Райтс Вотч с главврачом карагандинского СПИД-центра Н.Кузнецовым. Караганда, 17 августа 2002 г.

[207] Интервью Хьюман Райтс Вотч с медперсоналом колонии № 159/17. Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.

[208] Эксперты в области здравоохранения, среди которых более ста профессоров Гарвардского университета, считают, что без достаточной доступности лечения профилактика ВИЧ/СПИД обречена на неудачу. Gregor Adams et al., Consensus Statement on Anitretroviral Treatment for AIDS in Poor Countries, March 2001, http://www.aids.harvard.edu/conferences_events/2001/consensus_aids_therapy.pdf

[209] United Nations Children’s Fund (UNICEF), “Young People of Kazakhstan: Along the Path to a Health Lifestyle,” pp. 87-88; International Planned Parenthood Federation European Network, “Peer-Led Sexuality Education: Results of the Knowledge, Attitudes, Practices and Behaviour (KAPB) Survey,” 2001, p. 21.

[210] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Н.Уэссел, ЮНЭЙДС (Алма-Ата, 13 августа 2002 г.), В.Князевой, «Матери против наркотиков» (Алма-Ата, 14 августа 2002 г.) и Л.Якобсом, «Десента» (Павлодар, 29 августа 2002 г.)

[211] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Темиртау, 18 августа 2002 г.

[212] Zhusupov, “Women, Youth and HIV/AIDS in Kazakhstan,” paper presented at Expert Group Meeting “The HIV/AIDS Pandemic and its Gender Implications,” November 13-17, 2000, Windhoek, Namibia,

http://www.un.org/womenwatch/daw/csw/hivaids/Zhusupov.html

[213] Интервью Хьюман Райтс Вотч с А.Косухиным, ЮНЭЙДС (Алма-Ата, 15 августа 2002 г.) и директором Республиканского СПИД-центра И.Ерасиловой (Алма-Ата, 9 сентября 2002 г.)

[214] Алма-Ата, 15 августа 2002 г.

[215] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Н.Уэссел, ЮНЭЙДС (Алма-Ата, 13 августа 2002 г.) и Е.Бондаревой, «Стентор» (31 августа 2002 г.)

[216] Интервью Хьюман Райтс Вотч с руководителем отделения Казахстанского общества Красного Креста в Чимкенте М.Юсуповой 23 августа 2002 г.

[217] Интервью Хьюман Райтс Вотч с представителями Stop Hunger Now. Караганда, 20 августа 2002 г.

[218] Интервью Хьюман Райтс Вотч с руководителем НПО «Шапагат» Н.Аманжоловым. Темиртау, 18 августа 2002 г.; Душанбе, 16 октября 2002 г.

[219] Как и в начале действия первых программ снижения вреда, в первый период эпидемии дискриминация ЛВС в здравоохранении была широко распространена. Сотрудники большинства СПИД-центров, в которых побывали представители Хьюман Райтс Вотч, отмечали улучшение ситуации благодаря растущей информированности о ВИЧ/СПИД и, с другой стороны, их неоднократному вмешательству в случаи дискриминации.

[220] Сотрудник ООН в Алма-Ате также отмечал, что ЛВС регулярно отказывают в зубоврачебной и хирургической помощи. Интервью Хьюман Райтс Вотч 13 августа 2002 г.

                По данным Центра изучения общественного мнения, только 23% респондентов из числа ПИН говорят, что за последние полгода хотя бы раз пользовались услугами здравоохранения (возможно, именно из-за стигматизации и дискриминации). Центр изучения общественного мнения. Поведенческий надзор среди потребителей инъекционных наркотиков в девяти городах Казахстана…, стр. 21. Опрос, проведенный СEEHRN в 2002 г., свидетельствует о том, что в среднем 73% ПИН на постсоветском пространстве не имеют доступа к элементарной медицинской помощи. Emilis Subata, “Injecting Drug Users, HIV/AIDS Teatment and primary care in CEE/FSU:  Results of a Region-Wide Survey” (материалы конференции «Безопасность здоровья населения в Средней Азии: проблемы наркомании, ВИЧ-инфекций и СПИДа». Душанбе, 15 октября 2002 г.)

[221] «Протокол проведения совещания по обращению С…вой С.В. при заместителе акима [мэра]». Темиртау, 18 декабря 2002 г.; информация получена также по электронной почте от руководителя НПО «Шапагат» Н.Аманжолова 8 января 2003 г.

[222] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Темиртау, 18 августа 2002 г.

[223] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Караганда, 19 августа 2002 г.

[224] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Темиртау, 18 августа 2002 г.

[225] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Темиртау, 18 августа 2002 г.

[226] Приказ Минздрава РК № 575 от 11 июня 2002 г. «Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека» (зарегистрирован Минюстом 4 июля 2002 г.). В новых правилах, однако, сохраняется широкий перечень оснований для обязательного тестирования.

[227] Письмо датировано 23 июля 2002 г. К защитным мерам, о которых говорится в письме, относится, в частности, краткий курс антиретровирусной терапии, снижающий риск получения инфекции медработниками в результате случайных травм при работе с ВИЧ-инфицированными больными. См., например: U.S. Centers for Disease Control and Prevention, Exposure to Blood: What Health Care Workers Need to Know, http://www.cdc.gov/ncidod/hip/blood/Exp_to_Blood.pdf

[228] Пресс-конференция состоялась в Алма-Ате 15 августа 2002 г.

[229] Письмо заместителя генерального директора Республиканского СПИД-центра было опубликовано в газете «Новое поколение» 16 августа 2002 г., № 33(221). Некоторые врачи предполагали, что появление письма было связано с возможной потерей доходов от обязательного тестирования, которые до этого времени составляли значительную часть денежных поступлений лаборатории при Республиканском СПИД-центре. Интервью Хьюман Райтс Вотч с казахстанскими должностными лицами и сотрудниками международных организаций. Алма-Ата, 15 августа и 9 сентября 2002 г.

[230] Интервью Хьюман Райтс Вотч с главврачом чимкентского СПИД-центра Р.Байхарашевым и зам. главного врача Д.Джумагалиевым. Чимкент, 23 августа 2002 г.  Точку зрения о необходимости обязательного тестирования на юге страны разделяют и некоторые сотрудники программ снижения вреда, также считающие, что юг пока «не готов» к добровольному тестированию.

[231] Интервью Хьюман Райтс Вотч с директором Международной программы снижения вреда Фонда Сороса в Казахстане В.Гуревич (Алма-Ата, 15 августа 2002 г.) и зам. главврача алма-атинского СПИД-центра Г.Сулейменовой (Алма-Ата, 12 сентября 2002 г.)

[232] В отличие от ВИЧ, туберкулез передается воздушно-капельным путем и в открытой форме действительно опасен для окружающих. Представители Хьюман Райтс Вотч присутствовали на встрече зам. начальника Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы Минюста Н.Абулмажинова с медперсоналом туберкулезного госпиталя колонии № 159/17 в Карагандинской области 6 сентября 2002 г.

                Существование в медицинском сообществе неадекватного представления о механизме передачи ВИЧ и способах предохранения в недавнем прошлом служило почвой для еще более радикальных предложений со стороны работников СПИД-центров. Так, весной 2001 г. главврач одного из СПИД-центров утверждал, что всерьез рассматривает возможность изоляции ЛВС от остального населения. Интервью Хьюман Райтс Вотч с руководителем НПО «Правовая инициатива» А.Андреевым. Алма-Ата, 21 августа 2002 г.

[233] Интервью Хьюман Райтс Вотч в Республиканском научно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании. Павлодар, 29 августа 2002 г.

[234] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Павлодар, 2 сентября 2002 г.

[235] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Саули А. (Чимкент, 24 августа 2002 г.), И.Зверевой (Темиртау, 18 августа 2002 г.), руководителем НПО «Шапагат» Н.Аманжоловым (Темиртау, 18 августа 2002 г.) и др.

[236] Там же.

[237] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Павлодар, 31 августа 2002 г.

[238] Интервью Хьюман Райтс Вотч с руководителем НПО «Шапагат» Н.Аманжоловым. Темиртау, 18 августа 2002 г.; Душанбе, 16 октября 2002 г.

[239] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Чимкент, 23 августа 2002 г.

[240] В ЮНЭЙДС утверждают, что МСМ остаются закрытым сообществом, члены которого не прибегают к помощи программ в области ВИЧ/СПИД, опасаясь стигматизации и принудительных профилактических мер. Тем не менее несколько случаев ВИЧ-инфекции в этой группе все же зарегистрировано, включая случаи заболевания СПИДом. А.Б.Косухин (ЮНЭЙДС). ВИЧ/СПИД в Центральной Азии…; см. также: U.N., “Support to National Strategic Plan Against HIV/AIDS, STIs and Injecting Drug Use,” p. 3.

[241] Исключением представляется карагандинский СПИД-центр, который поддерживает тесные рабочие контакты с местной НПО «Жемчужина», работающей с лицами гомосексуальной и бисексуальной ориентации; определенные попытки предпринимаются также алма-атинским СПИД-центром.

[242] UNAIDS, “Study of HIV/STI Behaviour Risks of MSM (men having sex with men) and Their Awareness Level of on Ways of Transmission and Prevention,” 2001, p. 6.

[243] Ibid, pp. 2, 11.

[244] А.Б.Косухин (ЮНЭЙДС). ВИЧ/СПИД в Центральной Азии…

[245] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Караганда, 17 августа 2002 г.

[246] UNAIDS/IPU, Handbook for Legislators on HIV/AIDS, Law and Human Rights:  Action to Combat HIV/AIDS in View of its Devastating Human, Economic and Social Impact (Geneva:  UNAIDS, 1999), p. 61; U.N., Support to National Strategic Plan Against HIV/AIDS, STIs and Injecting Drug Use, p. 2; Ежегодный доклад Госдепартамента США о правозащитной практике в зарубежных странах за 2001 г. http://www.state.gov/g/drl/rls/hrrpt/2001/eur/8275pf.htm

[247] Колонии 159/18, 159/17 и 159/9. В сентябре 2002 г. в этих учреждениях содержалось около 500 ВИЧ-инфицированных заключенных и еще около 50 – в предварительном заключении в Карагандинской области. На момент выхода настоящего доклада ВИЧ-инфицированные заключенные с туберкулезом также пока еще содержались отдельно. В связи с освобождением и поступлением новых заключенных эти цифры постоянно меняются. Интервью Хьюман Райтс Вотч с председателем Комитета уголовно-исполнительной системы Минюста РК П.Посмаковым (Астана, 4 сентября 2002 г.), В.Алиевым (ПРООН) (Караганда, 17 августа 2002 г.) и начальником Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы М.Ахметовым (Алма-Ата, 16 августа 2002 г.)

                Несовершеннолетние ВИЧ-инфицированные заключенные также содержались в алма-атинской колонии для несовершеннолетних; по словам П.Посмакова, в сентябре 2002 г. там было 8 таких заключенных. Интервью Хьюман Райтс Вотч с П.Посмаковым (Астана, 4 сентября 2002 г.) и зам. директора Казахстанского международного бюро по правам человека и законности Ж.Турмагамбетовым (Алма-Ата, 14 августа 2002 г.)

[248] Заявления директора Республиканского СПИД-центра И.Ерасиловой на пресс-конференции в Алма-Ате 15 августа 2002 г.; интервью Хьюман Райтс Вотч с председателем Комитета уголовно-исполнительной системы Минюста РК П.Посмаковым. Астана, 4 сентября 2002 г.

[249] Учреждения уголовно-исполнительной системы были переданы в ведение Министерства юстиции в январе 2002 г.; места досудебного содержания под стражей остаются в компетенции МВД. Следует отметить, что массовые нарушения процессуальных гарантий происходят именно в первые сутки после задержания, в связи с чем проблема передачи ИВС и СИЗО Минюсту приобретает особую актуальность. Неофициальный доклад Penal Reform International, получен Хьюман Райтс Вотч в августе 2001 г.; Общественное объединение «Комитет по мониторингу уголовной реформы и правам человека». Соблюдение прав человека полицией при задержании по подозрению в совершении преступления в течение первых 24 часов. Павлодар, 2001 г., стр. 49.

[250] Руководство ЮНЭЙДС и Межпарламентского союза для работающих в области правовых аспектов ВИЧ/СПИД указывает на ряд возможных негативных последствий сегрегации ВИЧ-инфицированных заключенных: «Сегрегация уже сама по себе ведет к раскрытию ВИЧ-статуса для других заключенных и надзорсостава, что служит предлогом для нарушений и угроз, которые могут вести к дальнейшей стигматизации и изоляции даже после освобождения человека. Обязательное тестирование и несанкционированное раскрытие ВИЧ-данных в местах заключения должно быть запрещено. Как обязательное тестирование, так и сегрегация приводят к формированию ложного ощущения безопасности. Сегрегация позорит человека и предполагает, что бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными небезопасны, не оказывая при этом никакого воздействия на насильственное или опасное поведение, не связанное с ВИЧ-статусом». UNAIDS/IPU, Handbook for Legislators on HIV/AIDS, Law and Human Rights:  Action to Combat HIV/AIDS in View of its Devastating Human, Economic and Social Impact (Geneva:  UNAIDS, 1999), p. 62.

[251] Интервью Хьюман Райтс Вотч. ВИЧ-отделение колонии № 159/17, Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.

[252] Интервью Хьюман Райтс Вотч с В.Алиевым (ПРООН) (Караганда, 5 сентября 2002 г.), медперсоналом ВИЧ-отделения колонии № 159/17 (Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.), главврачом инфекционного госпиталя Комитета уголовно-исполнительной системы (Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.), начальником медсанчасти колонии № 159/18 (Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.), зам. начальника Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы Н.Абилмажановым (Караганда, 5 сентября 2002 г.)

[253] Интервью Хьюман Райтс Вотч. Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.

[254] Интервью Хьюман Райтс Вотч. ВИЧ-отделение колонии № 159/17, Карагандинская область, 6 сентября 2002 г. В колонии № 159/18 представителю Хьюман Райтс Вотч разрешили частично осмотреть ВИЧ-отделение только после наших настойчивых требований: администрация утверждала, что это слишком опасно в связи с «напряженной и сложной ситуацией между ВИЧ-инфицированными и обычными заключенными». Интервью Хьюман Райтс Вотч с начальником медсанчасти 7 сентября 2002 г.

[255] «Юридическая газета», 17 апреля 2002 г.; интервью Хьюман Райтс Вотч с Владимиром С. (карагандинский СПИД-центр, 19 августа 2002 г.), зам. начальника Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы Н.Абилмажановым (Караганда, 6 сентября 2002 г.) и С.Знайко (ВИЧ-отделение колонии № 159/18, Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.)

[256] А.Б.Косухин (ЮНЭЙДС). ВИЧ/СПИД в Центральной Азии… Повторное заражение может ускорить у ВИЧ-инфицированных заключенных развитие СПИДа.

[257] Интервью Хьюман Райтс Вотч с ВИЧ-инфицированными и обычными заключенными колонии № 159/18. Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.

[258] Интервью Хьюман Райтс Вотч с начальником Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы М.Ахметовым (Алма-Ата, 16 августа 2002 г.), медперсоналом  колонии № 159/17 (Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.), В.Алиевым (ПРООН) (Караганда, 5 сентября 2002 г.)

[259] Интервью Хьюман Райтс Вотч с В.Алиевым (ПРООН) (Караганда, 5 сентября 2002 г.), зам. начальника Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы Н.Абилмажановым (Караганда, 6 сентября 2002 г.) и председателем Комитета уголовно-исполнительной системы Минюста РК П.Посмаковым (Астана, 4 сентября 2002 г.)

[260] Интервью Хьюман Райтс Вотч с начальником Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы М.Ахметовым. Алма-Ата, 16 августа 2002 г.

[261] Интервью Хьюман Райтс Вотч с главврачом инфекционного госпиталя Комитета уголовно-исполнительной системы. Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.

[262] Там же; интервью Хьюман Райтс Вотч с зам. начальника Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы Н.Абилмажановым (Караганда, 6 сентября 2002 г.), а также с медперсоналом и ВИЧ-инфицированными заключенными колонии № 159/17 (Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.), ВИЧ-инфицированными заключенными колонии № 159/18 (Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.) и ЛВС в карагандинском СПИД-центре 19 августа 2002 г.

[263] Интервью Хьюман Райтс Вотч с медперсоналом колонии № 159/17. Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.

[264] Интервью Хьюман Райтс Вотч с В.Алиевым (ПРООН) (Караганда, 17 августа 2002 г.), С.Пак (Penal Reform International) (Алма-Ата, 16 августа 2002 г.), сотрудниками Project Hope (Караганда, 6 сентября 2002 г.) и зам. начальника Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы Н.Абилмажановым (Караганда, 6 сентября 2002 г.)

[265] Project Hope, “Kazakhstan:  Tuberculosis Management,” http://www.projecthope.org/kazakhstantb.htm; Jay Dobkin, “Assessing and Responding to the AIDS Threat in Central Asia,” Eurasia Insight, March 1, 2001, http://www.eurasianet.org/policy_forum/dobkin030101.shtml.

[266] Интервью Хьюман Райтс Вотч с медперсоналом колонии № 159/17. Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.

[267] Там же.

[268] Интервью Хьюман Райтс Вотч с ВИЧ-инфицированными заключенными колоний № 159/17 и 159/18. Карагандинская область, 6-7 сентября 2002 г.

[269] Интервью Хьюман Райтс Вотч с В.Алиевым (ПРООН) (Караганда, 17 августа 2002 г.) и начальником Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы М.Ахметовым (Алма-Ата, 16 августа 2002 г.) Пилотный проект ПРООН по снижению вреда был начат в Темиртау в 1997 г.

[270] В Павлодарской области представители Хьюман Райтс Вотч посетили колонию № 162/2.

[271] Интервью Хьюман Райтс Вотч с Д.Монатыровым, Д.Косовым и А.Житбаевым. ВИЧ-отделение колонии № 159/18, Карагандинская область, 7 сентября 2002 г.

[272] Интервью Хьюман Райтс Вотч с начальником Медицинского управления Комитета уголовно-исполнительной системы М.Ахметовым (Алма-Ата, 16 августа 2002 г.) и председателем Комитета уголовно-исполнительной системы Минюста РК П.Посмаковым (Астана, 4 сентября 2002 г.) Решение об освобождении по соображениям гуманности принимает медкомиссия с участием специалистов карагандинского СПИД-центра. Интервью Хьюман Райтс Вотч с врачом колонии № 159/17 6 сентября 2002 г. Зам. главврача алма-атинского СПИД-центра Г.Сулейменова подтвердила, что это распространяется и на несовершеннолетних ВИЧ-инфицированных заключенных. Интервью Хьюман Райтс Вотч. Алма-Ата, 12 сентября 2002 г.

[273] Интервью Хьюман Райтс Вотч с врачом колонии № 159/17. Карагандинская область, 6 сентября 2002 г.