III . Общенациональная проблема качества лечения боли

История Любы Клочковой

Люба активно занималась вопросами права на здоровье. В своем родном городе в Западной Украины она организовала множество программ лечебного и правового характера, но большинство времени проводила в поездках по Украине, России и другим государствам бывшего СССР, делясь опытом.

В 2008 г. на одной из конференций Любе внезапно стало очень плохо. Дома у нее нашли рак шейки матки с метастазами. Через несколько месяцев после лечения она вернулась к работе, врачи полагали, что болезнь перешла в стадию ремиссии.

Однако уже в начале 2009 г. стало ясно, что это не так. Раньше почти не болевшая, Люба стала часто простужаться. К марту из-за проблем с мочеиспусканием ей пришлось снова обратиться к врачам. Обследование показало, что рак продолжал развиваться и одна из опухолей мешает нормальной работе почки.

Примерно в это же время у Любы начались все более сильные боли. Поначалу врачи пытались снимать их обычными анальгетиками и слабыми опиоидами, однако они обеспечивали только частичное облегчение. Когда лечащий врач рекомендовал морфин, Люба заколебалась. Она опасалась развития привыкания, которое могло бы помешать ей работать. Обладая большой силой воли, она продолжала работать, превозмогая боль, приезжая на встречи на такси, чтобы поменьше ходить. Но к концу мая она уже не могла выйти из дома.

К этому времени боль стала невыносимой, и Люба согласилась на морфин. После первого укола, она спросила себя: «И чего я так долго раздумывала с этим?» [75]

Однако облегчение оказалось недолгим. Врач назначил один укол в день, которого хватало всего часа на четыре. В течение нескольких недель, пока Люба жаловалась на боли, ей каждую неделю добавляли по уколу, пока не дошло до пяти ампул в сутки. Каждое утро к ней приходила медсестра и в нарушение всех правил оставляла дневной запас. Уколы делал муж по мере необходимости.

Но и пяти ампул в итоге оказалось недостаточно. Родственникам приходилось экономить препарат для самых тяжелых моментов, а Любе – терпеть. Дочь рассказывает:

Суточной дозы хватало от силы на три укола [действенных], то есть на 12 часов. Поскольку морфина нам приносили слишком мало, мы старались сэкономить побольше на ночь. Днем давали ей аптечные таблетки, а морфин – по минимуму. Как можно больше на ночь оставляли. [76]

К утру морфин заканчивался, и Люба с нетерпением ждала прихода медсестры. Дочь рассказывает:

Сестра приходила часов в 10 – 11, а иногда запаздывала. Мама ночью вздремнет, а к восьми уже сидит напряженная [от боли], сестру ждет. [77]

За несколько недель до смерти Любу ожидал неприятный сюрприз: ее суточная доза морфина достигла максимального разрешенного предела, и врач при всем желании не мог выписать больше. По мере нарастания боли пяти ампул хватало все меньше.

Люба с дочерью предпринимали все возможное, чтобы добиться увеличения суточной дозы:

Конечно, мы просили шестую ампулу. Когда нам сказали, что пять – это максимум, мы попытались [через специалиста по паллиативной помощи] выяснить, правда ли это, кто это решает и как можно получить больше. К несчастью, ничего не вышло. Врачи сказали, что не имеют права больше выписывать. Мы разговаривали с онкологом, с гинекологом – со всеми. Всех поднимали, кого только могли. [78]

Врачи были непоколебимы, и Любе пришлось обходиться тем, что было, хотя этого хватало все меньше. Она промучилась несколько недель, пока – уже перед смертью – почки не перестали выводить морфин из организма и боль не стала немного утихать. В конце июля 2009 года Люба умерла.

Украинские стандарты лечения боли в сопоставлении с рекомендациями ВОЗ

Рекомендации ВОЗ по купированию боли у онкобольных, впервые изданные в 1986 г., обобщают существующий в мире передовой опыт в этой области.[79] Основанные на широких исследованиях в течение десятилетий, они стали основой лечения боли при онкологии во многих странах всего мира и успешно применяются для лечения боли при других расстройствах здоровья.[80] Рекомендации сгруппированы по пяти базовым принципам (см. таблицу 4). Аналогичные рекомендации по лечению онкологической боли на основании тех же принципов разработаны Европейским обществом медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO) и Европейской ассоциацией паллиативной помощи (European Association of  Palliative Care, EAPC).[81] Соблюдение этих рекомендаций, по оценкам ВОЗ, может обеспечить заметное облегчение состояния у 70 – 90% онкобольных.[82]

Нашим исследованием установлено, что украинские стандарты лечения боли фундаментальным образом расходятся с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, поскольку все пять базовых принципов во многом не учитываются.

Право на наивысший достижимый уровень здоровья предполагает обязанность государства обеспечивать не только наличие и доступность услуг по лечению боли, но и их надлежащий уровень с научной и медицинской точки зрения, а также высокое качество. [83] Это означает, что учреждения здравоохранения должны оказывать услуги по лечению боли в соответствии с признанными современными методиками, а государство должно обеспечивать им необходимые для этого условия.

ТАБЛИЦА 4 : Украинские стандарты лечения боли и базовые принципы ВОЗ

Принципы ВОЗ	Ситуация в Украине
Принцип 1: Препараты должны по возможности приниматься перорально (в таблетках или растворе).	Пациентам доступен только инъекционный морфин.
Принцип 2:Интервал приема - каждые четыре часа.	Большинство пациентов получают морфин один или два раза в день,  в исключительных случаях – три или четыре.
Принцип 3: Морфин назначается при недостаточности более слабых анальгетиков.	Нередко морфин назначается только по окончании лечения вне зависимости от остроты боли.
Принцип 4: Дозировка морфина определяется индивидуально, без ограничения суточной дозы.	Как правило, пациенту каждый раз колют одну ампулу морфина вне зависимости от реальной остроты боли. Многие врачи придерживаются максимальной суточной дозы в 50 мг инъекционного морфина, даже если этого недостаточно для облегчения состояния пациента.
Принцип 5: График приема морфина должен быть комфортным для пациента.	График введения морфина зависит от графика работы среднего медперсонала.

Принцип 1: Препараты должны по возможности приниматься перорально

По возможности анальгетики должны приниматься перорально. Ректальные суппозитории полезны для пациентов с дисфагией, неконтролируемой рвотой или непроходимостью желудочно-кишечного тракта. Альтернативным способом введения в таких ситуациях является продолжительное подкожное вливание. Существует целый ряд механических и аккумуляторных инфузионных насосов. [84]

Первый принцип рекомендаций ВОЗ по лечению онкологической боли основан на фундаментальном общемедицинском принципе «не навреди», в соответствии с которым при равной эффективности предпочтение должно отдаваться наименее инвазивному лечению. Для большинства пациентов с хроническими болями онкологической природы инъекционные анальгетики не дают никакого преимущества по сравнению с пероральными, поэтому ВОЗ рекомендует использовать именно последние. Это также устраняет неизбежный при любом уколе риск инфекции, что особенно актуально для пациентов с ослабленным иммунитетом (связанным, например, с ВИЧ/СПИДом, химиотерапией или некоторыми гематологическими расстройствами). При невозможности перорального применения и использовании инъекционных анальгетиков ВОЗ рекомендует подкожное введение как менее травмирующее. [85] Соответственно, пероральный морфин отнесен ВОЗ к числу основных лекарственных средств, потребность в которых должна обеспечиваться государством в полном объеме. [86]

В Украине, однако, пероральный морфин отсутствует в принципе. Более того, он даже не имеет национальной регистрации. Недавним исследованием было установлено, что в европейском регионе пероральный морфин полностью отсутствует только в Армении, Азербайджане и Украине. Армения в настоящее время подыскивает поставщика этого препарата.[87]В Украине из сильных неинъекционных опиоидных анальгетиков присутствует только фентаниловый пластырь, который при цене в 267 – 467 гривен (приблизительно USD 30 - 60) за пластину, которая действует трое суток, является слишком дорогим для большинства населения и отсутствует в государственных медучреждениях и в большинстве аптек.[88]

При использовании инъекционных анальгетиков ВОЗ рекомендует подкожное введение, однако в Украине стандартной практикой является внутримышечное. Это приводит к тому, что в случае рекомендуемого введения каждые четыре часа больной шесть раз за сутки получает укол, который не является необходимым. В среднем, при острой боли на поздних стадиях рака требуется введение морфина в течение 90 дней – за это время пациент, в случае рекомендованного 4-часового интервала, получает 540 уколов. Опрошенные нами пациенты и их родственники были не в восторге от уколов, но были вынуждены мириться с этим в отсутствие других вариантов снятия боли.

Внутримышечные инъекции особенно сложны для пациентов с сильным истощением вследствие болезни. Из-за уменьшения мышечной массы у таких пациентов бывает трудно варьировать место укола, а также присутствует риск того, что часть морфина не попадет в мышцу, не всосется должным образом и не обеспечит достаточного обезболивания. Об этом нам говорили и медработники, и пациенты. Так, дочь Любы Клочковой рассказывала:

Последние две недели мы уже сзади не кололи – морфин больше не всасывался. Стали колоть в вену на руке, но это больно… Конечно, если с раковой болью сравнивать, то это совсем другое… [89]

По словам матери Влада Жуковского, после нескольких лет постоянных уколов морфина и других лекарств ягодицы сына превратились в «минное поле»: «Больше колоть уже некуда было. Ничего уже не всасывалось. Последние месяцы мы кололи в ноги, в бедро, и в руку». В одну из зон уколов на руке попала инфекция, началось воспаление: «Только-только мы с ним справились, как он умер». [90] Светлана Буланова также говорила, что перед смертью у ее племянницы «не осталось места, куда колоть». [91]

Возможность возникновения проблем из-за истощения признают и медработники. Некоторые говорят, что стараются менять места укола. Так, медсестра из района 4 рассказывала, что они делают один укол «в плечо, другой – в бедро, чередуем». [92] Другие говорили, что в такой ситуации переходят к подкожному введению. [93] Большинство наших собеседников из числа медиков с сожалением отзывались об отсутствии перорального морфина, который мог бы существенно упростить их работу. Как заметил главврач ЦРБ в районе 5 (онколог): «Пациенты часто спрашивают сильное обезболивающее в таблетках, а мы - … [ничего не можем]». [94]

Принцип 2: Интервал приема – каждые четыре часа.

Анальгетики должны приниматься «по часам», то есть через фиксированный интервал времени [четыре часа]. Доза подбирается в зависимости от остроты боли, то есть постепенно увеличивается до тех пор, пока пациент не почувствует себя комфортно. Следующая доза должна вводиться до того, как действие предыдущей полностью прекратится. Таким образом достигается постоянное облегчение боли.

Некоторым пациентам может быть необходимо введение «неотложной» дозы при периодических или внезапных приступах боли. Такие дозы, составляющие 50 – 100% от регулярных четырехчасовых, дополняют регулярный прием. [95]

Второй принцип отражает длительность обезболивающего действия морфина – от четырех до шести часов. Соответственно, для достижения непрерывного облегчения морфин должен поступать в организм пациента каждые четыре часа.

В сельских районах Украины соблюдению этого принципа препятствует нормативно-правовое регулирование, предусматривающее введение морфина только медработниками. [96] Нашим исследованием установлено, что аналогичная проблема существует и в городах, где плотность населения намного выше, а расстояния намного меньше. Даже там украинская система здравоохранения не располагает достаточными ресурсами – или не считает необходимым выделять такие ресурсы – для регулярного посещения пациентов на дому с рекомендованной периодичностью. В результате большинство пациентов получают всего один или два укола, а оставшиеся 16 – 20 часов в сутки вынуждены справляться с болью самостоятельно. Даже у «счастливчиков», которые получают за сутки 3 – 4 дозы сильных анальгетиков, остаются значительные перерывы между приемами препарата. [97]

Ниже приводится периодичность уколов морфина, которая обеспечивается на дому рядом медучреждений, обследованных нами и нашими партнерами.

ТАБЛИЦА 5

Медучреждение	Периодичность в сутки	Организация
Харьковская поликлиника (терапевтическое отделение)	Не более двух уколов.	Пациентов обслуживает бригада медсестер и водителей.
Ровенская поликлиника	Обычно два укола – утром и вечером. Максимум – четыре.	Пациентов обслуживает бригада медсестер и водителей.
Район 1	Обычно один укол, редко – два.	Укол делается вечером бригадой скорой помощи. В случае назначения второго укола его делает приходящая медсестра в первой половине дня.
Район 2	Один или два укола.	Укол делается вечером бригадой скорой помощи. В случае назначения второго укола его делает приходящая медсестра в первой половине дня.
Район 3	До трех уколов.	Пациентов по всему району обслуживают бригады скорой помощи.
Район 4	От трех до пяти уколов.	Ампулы выдаются пациентам или родственникам для самостоятельного введения.
Район 5	Один или два укола (до шести при выдаче на руки).	Укол делается приходящей медсестрой, время от времени препарат выдается на руки.
Район 6	Один или два укола.	Бригада медсестер и водителей обеспечивает уколы на дому, но только в пределах райцентра.

Соблюдению рекомендованной ВОЗ четырехчасовой периодичности мешает не только порядок, при котором морфин обязаны вводить медработники, но недостаточный уровень знаний у последних. Наши интервью с медиками позволяют говорить о том, что большинство попросту не знают о рекомендованном интервале. Судя по всему, стандартным в Украине является порядок, когда начинают с одного укола морфина вечером, затем добавляют еще один, и так далее – если пациент продолжает жаловаться на постоянную боль. Никто из наших собеседников не считал такой подход неправильным или несовершенным. Так, старшая сестра ровенской поликлиники рассказывала:

Пациенты обычно получают две ампулы в день. Обычно начинается с вечерней дозы – часов в девять или десять. Бывает, что на следующий день пациент уже просит больше, потому что на ночь хватило, а на весь день – нет. К десяти вечера опять наблюдается острый болевой синдром. Тогда выписывают новый рецепт на дополнительную дозу. [98]

О процедуре назначения морфина рассказывает человек, у которого в 2008 г. мать умерла от рака:

Нас поставили на учет. Потом комиссия врачебная собралась, решили назначить морфин. Для начала … - один укол в день. Потом, если через неделю комиссия это посчитает недостаточным, дозу увеличивают. Так что постепенно корректируется. В итоге нам два кубика делали: кубик – утром, кубик – вечером. [99]

Заполнение интервалов между инъекциями морфина

История Тамары Доценко: Какого результата можно добиться при регулярном приеме У 61- летней Тамары Доценко , страдавшей раком молочной железы , после поражения спинного мозга развились острые боли . У нее в селе ей делали один укол вечером . Она рассказывала : « Мне кололи по вечерам . Я нормально спала , боли не чувствовала . А днем совсем по - другому : боль , боль , боль и боль … Все время чуть не плакала …» Анальгетики , которые ей давали днем , действовали недостаточно долго , чтобы принести заметное облегчение . Когда Тамара уже не могла сама о себе заботиться , ее положили в хоспис в Харькове . Там ей стали регулярно снимать боль : « Здесь меня совсем по - другому лечат . Каждые шесть часов укол делают . Полностью это боль не снимает , но все равно намного лучше , чем дома было . Намного меньше терпеть приходится » .

Медработники и пациенты говорили Хьюман Райтс Вотч, что в интервалах между инъекциями морфина они используют целый ряд препаратов для ослабления боли: обычные анальгетики, слабые опиоиды, релаксанты и седативы. Говорит работающая с морфином медсестра харьковской поликлиники: «Мы никогда не приезжаем к пациенту больше двух раз в день. Приходит обычная сестра – другие уколы делать: анальгетики или мускульные релаксанты». Она ошибочно считала, что три укола морфина – «это, на самом деле, далеко не все, что рекомендуется». [100] Это заблуждение разделял и районный онколог в районе 3, утверждавший, что при недостаточности трех уколов морфина, которые может ежедневно обеспечить бригада скорой помощи, «применяются еще коктейли: димедрол с анальгином, баралгин, сибазон [диазепам]». [101]

Рекомендации ВОЗ предусматривают использование с сильными опиоидами слабых анальгетиков и других адъювантов для усиления действия или снятия отдельных симптомов, однако они не рекомендуются в качестве альтернативы, поскольку не способны сопоставимым образом облегчить состояние больного. [102] Препараты антигистаминного и успокоительного действия могут быть уместны для лечения специфических расстройств, таких как аллергия, тошнота или тревожные состояния, однако в Украине, как представляется, они нередко применяются главным образом для того, чтобы ввести пациента в сонное состояние и приглушить боль. Такое использование не соответствует рекомендациям ВОЗ.

Принцип 3: Морфин назначается при недостаточности более слабых анальгетиков

Первый шаг – обычные анальгетики. Если они не снимают боль, следует добавить опиоид для слабой/умеренной боли. Если такого опиоида в сочетании с обычными анальгетиками окажется недостаточно, то следует перейти к опиоиду для умеренной/острой боли. На каждом этапе должен использоваться только один препарат из данной группы. Адъюванты назначаются при конкретных показаниях…

Если действие препарата слабеет, то не следует менять его на препарат той же эффективности. В такой ситуации следует назначать заведомо более сильный препарат. [103]

ВОЗ рекомендует назначать лекарство в зависимости от остроты боли. При слабой боли пациентам должны назначаться общедоступные препараты, такие как ибупрофен или парацетамол; при слабой/умеренной – слабый опиоид, такой как кодеин; при умеренной/острой – сильный опиоид, такой как морфин. При недостаточности общедоступных анальгетиков или слабых опиоидов следует назначать более сильнодействующие обезболивающие препараты. Как отмечается в руководстве, «морфин должен назначаться исходя из остроты боли, а не из продолжительности жизни». [104]

По оценкам ведущих экспертов в области лечения боли, потребность в морфине присутствует примерно у 80% больных раком в терминальной стадии в течение, в среднем, 90 последних дней. [105] При этом данные, собранные нами в нескольких районах Украины, в том числе с ицензированными медучреждениями, указывают на то, что морфин получает намного меньшая часть терминальных онкобольных, а те, кто получают, - далеко не в течение 90 дней. Это означает, что для многих пациентов, страдающих от умеренной/острой боли, лечение может начинаться позже или не проводится вообще, даже при наличии морфина. Данные приводятся в таблице 6 ниже.

В пользу такого заключения говорят и наши интервью с медработниками. Так, главврач онкологической больницы рассказывал:

Мы стараемся пользоваться морфином только в крайних случаях, потому что, как любой наркотик, он подавляет дыхательный центр. Для онкологических больных это нежелательно, так что это крайнее средство. От силы 15 – 20% [терминальных больных] его получают. А вообще, мы стараемся обходиться неопиоидными анальгетиками или синтетикой… [106]

Настороженное отношение этого врача к морфину основано на заблуждении относительно его воздействия на дыхательный центр. ВОЗ отмечает с связи с этим, что «боль выступает физиологическим антагонистом для основных подавляющих действий у опиоидов. Клинически значимое подавление дыхания у онкологических больных наблюдается редко, поскольку вводимое количество опиоида уравновешивается имеющейся болью». [107]

ТАБЛИЦА 6

Район	Население [108]	Онкобольных на учете	Смертность от рака, 2009 г.	Получали морфин (чел.)	% терминальных онкобольных, получавших морфин (%)	Средний период, в течение которого пациент получал морфин
Харьковская поликлиника (терапевтическое отделение)	22 , 000	109	23	4	17	2-3 месяца
Район 1	11 , 824	252	19	5	26,3	Нет данных
Район 2	50 , 945	1 , 608	100	30	30	Нет данных
Район 3	36 , 531	670	100	33	33,3	1,5-2 месяца
Район 4	31 , 235	679	66	7 [109]	11	157 дней
Район 5	58 , 805	1 , 000	103	3 [110]	3	101 день
Район 6	117 , 863	1 , 608	170	19	11	40 дней

Лечение боли актуально не только для терминальной стадии рака: в 2007 г. было установлено, что болевые симптомы присутствуют  больше чем у половины всех онкобольных. [111] Из рассказов медработников следует, что врачи по общему правилу не склонны назначать морфин до окончания активного лечения. Как нам говорил врач харьковской поликлиники, «наркотики обычно назначают только терминальным больным». [112] В Ровно нам объясняли, что у пациентов на стадии лечения «боль, как правило, снимается лечебными средствами – химиотерапией или облучением».

Врач стационарного отделения ровенской онкологической больницы была убеждена в том, что пациенты, которые нуждаются в сильных опиоидах, - «это не мой профиль. Мы не хоспис. Симптоматику лечат дома». Она не отрицала, что нередко сталкивается с болевыми симптомами у своих пациентов, особенно при поражении костей, но морфин назначает редко: «Даем неопиоидные препараты – китонол или дексалгин. При выраженном болевом синдроме – трамадол. Стараемся без наркотиков обходиться». Насколько она помнила, за полгода лишь одному пациенту назначался морфин или сопоставимый по силе опиоид. [113]

Нежелание врачей назначать сильные опиоиды пациентам на стадии активного лечения связано, как представляется, с опасением возникновения зависимости. По заключению ВОЗ, эти опасения являются безосновательными, поскольку «широкий клинический опыт показывает, что в результате приема опиоидов для купирования боли у онкологических больных психологическая зависимость не развивается». [114]

Действительно, имеют место развитие физической зависимости и привыкание к морфину, которые, однако, ВОЗ считает «нормальной физиологической реакцией», «не препятствующей эффективному применению этих препаратов». Если в ходе активного лечения источник боли удастся нейтрализовать, дозировку опиоидов можно будет снизить, а затем и вовсе отказаться от них. [115]

Принцип 4: Дозировка морфина определяется индивидуально.

Стандартной дозы для опиоидных препаратов не существует. «Правильной» является доза, которая позволяет снять боль. Например, для перорального морфина это может составлять от 5 мг до свыше 1000 мг каждые четыре часа. У препаратов для слабой/умеренной боли на практике существует предельная дозировка вследствие их состава (например, при наличии ацетилсалициловой кислоты или парацетамола, которые в больших дозах являются токсичными) или вследствие резкого нарастания побочных эффектов при больших дозах (например, у кодеина). [116]

Боль всегда индивидуальна. Разные люди по-разному воспринимают боль и по-разному усваивают обезболивающие препараты. Онкология также развивается у всех по-разному, сопровождаясь самыми различными по типу и интенсивности болевыми симптомами. В такой ситуации максимальное облегчение может обеспечить только индивидуальный подход, поэтому ВОЗ рекомендует врачам «выбирать наиболее подходящий препарат и его дозировку в каждом конкретном случае». [117]

Наше исследование, однако, дает основания говорить о том, что эта рекомендация в Украине, как правило, не соблюдается. Многие врачи начинают с назначения стандартной дозы морфина – парадоксально, но для многих она излишне велика, в то время как другие, даже если этого недостаточно, необоснованно ограничивают суточную дозу инъекционного морфина 50 мг в соответствии с ошибочными рекомендациями Министерства охраны здоровья и производителя. В результате имеет место неэффективное лечение, приводящее к неоправданным страданиям больного.

Стандартная начальная доза

Подбор индивидуальной дозировки имеет решающее значение: если доза слишком мала – боль не удастся полностью снять, если слишком велика – это будет без необходимости вызывать у пациента побочные эффекты, включая сонливость, запоры и тошноту. Правильно подобранная доза позволяет получить максимальный эффект при минимальном побочном действии. В этом случае сонливость или рассеянность внимания должны пройти через три – пять дней.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что в Украине повсеместно распространен стандартизированный подход, когда для разового применения назначается одна ампула морфина. Каждая ампула содержит 8,6 мг инъекционного морфина, что соответствует 25,6 мг перорального. [118] Это означает, что некоторые пациенты получают избыточную дозу с соответствующим побочным действием, в то время как другие – недостаточную.

Как рассказывал нам Виктор Безродный, у которого мать умерла от рака желчного пузыря, врачи ни разу не пытались подбирать индивидуальную дозировку, ограничиваясь стандартным назначением одной ампулы на укол. Уколы вызывали у пациентки сонливость:

Она иногда отказывалась от укола, потому что не хотела впадать  в это мутное состояние. Только как крайнее средство. Говорила: «Давай-ка мы капельки попьем… Все болит, но давай мы попозже уколемся». [119]

Сам врач, Виктор говорил нам, что отчасти понимает коллег: «Если я назначу половину ампулы – как тогда за остальное отчитываться». [120]

По словам Романа Барановского, у которого от рака легкого умерла теща, он сам делал дробные уколы. Им разрешали брать домой трехдневный запас морфина и вводить его самостоятельно:

По две ампулы сразу [как было назначено] я не колол, делил. От большой дозы человек засыпает… Когда отпускает, всегда расслабляешься - и в сон клонит. Но когда человек отключается, глаза не может открыть – это перебор. Иногда даже одной ампулы много было. [121]

Большинство опрошенных нами врачей говорили, что всегда назначают целыми ампулами, ссылаясь на то, что определенная корректировка достигается путем предшествующего назначения более слабых опиоидных анальгетиков - омнопона или промедола. Так, ровенский онколог объяснял, что не назначает по половине ампулы морфина из-за проблем с учетом оставшегося препарата, но обычно начинает с омнопона и промедола, переходя на морфин только при ослаблении эффекта от первых препаратов. [122]

Максимальная суточная доза

Как отмечается в рекомендациях ВОЗ, «правильной» является доза, которая позволяет снять боль. Хотя в пересчете на пероральный морфин некоторым пациентам может потребоваться свыше 1000 мг каждые четыре часа, [123] национальный производитель и Министерство охраны здоровья Украины рекомендуют максимальную суточную дозу в 50 мг инъекционного морфина, или 150 мг в пересчете на пероральный.

Столь малое количество делает эту рекомендацию еще более спорной. Если исходить из того, что большинству пациентов требуется 10 – 30 мг перорального морфина каждые четыре часа, или 60 – 180 мг в сутки, [124] то даже  в этом случае для части пациентов при регулярном приеме установленной суточной дозы окажется недостаточно. В хосписах в Харькове и Ивано-Франковске, где следуют рекомендации ВОЗ, нам говорили, что установленной в Украине суточной дозы не хватает примерно 10% их пациентов. [125] Нашим собственным исследованием факторов, препятствующих развитию паллиативной помощи в 10 различных странах европейского региона, было установлено, что максимальная суточная доза морфина существует только в Украине и Турции. [126]

На наши вопросы о соблюдении установленной суточной дозы врачи отвечали по-разному. Некоторые говорили, что не придерживаются рекомендации МОЗ и производителя, другие утверждали, что обязаны им следовать. Так, врач ровенской поликлиники говорил, что у них на это внимания не обращают, поскольку «основной принцип медицины – чем бы ни болел пациент, он не должен страдать». [127] Главврач ЦРБ в районе 5, онколог по специальности, ответил: «Это возможно, когда пациент нуждается  в этом. Главное – профессионально обосновать назначение в карте больного, чтобы не было проблем с проверками». [128] Врач ровенской поликлиники привел пример, когда человеку в течение пяти лет кололи по 12 ампул морфина в день (103,2 мг). [129] С другой стороны, в районе 3 районный онколог утверждал, что у них не могут назначать больше максимальной дозы, хотя некоторым пациентам, особенно с поражением костей, этого не хватает:

Часто эти пациенты в стационаре. Там они получают наркотики три – четыре раза, и еще им дают дополнительно обезболивающее – слабые, сильные анальгетики. Вперемешку. Но мы никогда не назначаем больше рекомендованного. [130]

Тот же врач высказывал ошибочное мнение о том, что превышение рекомендованной суточной дозы не принесет пользы, а только негативно скажется на дыхательной и других функциях. [131] Как показывает история Любы Клочковой, такой подход может привести к сильным страданиям пациента.

В ходе нашего исследования выяснилось, что некоторые врачи не склонны назначать даже разрешенные 50 мг инъекционного морфина. Так, матери Влада Жуковского стоило немалых сил выбить назначение свыше трех ампул, хотя сын продолжал испытывать острую боль:

Я потребовала четвертую ампулу, потому что он совсем плохой был. К нам домой целая комиссия пришла. Главный … раздел его, проверял - может, он наркоман. Потом стал говорить, что это я наркотики налево продаю. [132]

По словам матери, в итоге ей пришлось обращаться в городской департамент здравоохранения и к местному депутату, чтобы сына прикрепили к другому медучреждению.

Сыну все же назначили четвертую ампулу, но и этого оказалось недостаточно, и матери пришлось «воевать» с врачами за пятую:

Пошла к главврачу. Опять скандал. Врачи говорят: «Пятая ампула – это передозировка. Майкл Джексон от нее умер. Теперь врача ни за что под суд отдали. И никто за него не заступается. Такая же история будет». А я им: «Так он же от боли кричит, соседям покоя не дает, вы же не знаете, как он воет, как ему больно. Люди слышат, как он воет в квартире. Я уже там находиться не могу, с ума сойду от его стонов». [133]

Наконец к ним пришла очередная комиссия – решать вопрос с пятой ампулой:

После этого – тишина… Я ждала-ждала, а пятой ампулы так и нет. Пошла к неврологу: «Вы же его смотрели. Может, поговорите с главврачом?» Он поговорил, и нам наконец-то дали пятую ампулу. [134]

Принцип 5: График приема морфина должен быть комфортным для пациента.

Акцент должен делаться на регулярном введении обезболивающих средств. Пероральный морфин должен даваться каждые четыре часа. Первый и последний прием  должны быть привязаны к пробуждению и отходу ко сну. Наилучшее дополнительное время в течение дня обычно 10:00, 14:00 и 18:00. При таком графике обеспечивается баланс между длительностью обезболивающего действия и интенсивностью проявления побочных эффектов. [135]

Для качества жизни пациентов с болевыми синдромом важны не только регулярность приема анальгетиков, но и комфортный график. В частности, для наилучшего отдыха ночью соответствующие препараты следует принимать перед сном.

Что касается реальной ситуации в Украине, то несколько медработников и пациентов говорили нам, что последний укол морфина обычно назначается на шесть – восемь часов вечера, с учетом графика работы медсестер. Поскольку морфин действует в течение четырех часов, уже к полуночи пациент – и его родственники – останутся без сна. Так, когда Влад Жуковский получал три укола морфина в день, они были назначены на 9:00, 14:00 и 18:00. Мать рассказывает:

Он часто не спал по ночам. В агонии от боли бился. Потом к утру надолго засыпал. Они приходят в девять – а он спит. Я говорю: «Оставьте лекарство. Я возьму шприц. Когда он проснется – тут-то мы его и уколем. А сейчас он еще спит». [Когда Влада все же будили], он говорит: «Прямо сейчас ничего не болит. Сплю я, не нужно». А они, как зомби, твердят: «Нет, нужно. Мы в другое время не придем. Тебе на девять назначено». Так и кололи ему во сне, потому что им нужно было укол сделать и уходить.

Главврач ЦРБ в районе 3 признавал важность комфортного графика для пациента и говорил, что у них стараются по возможности учитывать это:

По просьбе родственников мы можем делать уколы до десяти вечера, но не позже… В терминальных стадиях действия не хватит, если колоть в шесть утра, в полдень и в шесть вечера. К полуночи он кричать будет. [136]

Тот же врач признавал, что в районах, где уколы делают специальные бригады при медучреждении, а не «скорая», поздний график может быть проблемой:

У водителя своя смена. Допустим, морфин назначен на шесть вечера, а у водителя смена заканчивается в половине третьего. Почему он должен перерабатывать? Или нужно сверхурочные платить. Только с нашими дырами  в бюджете… [137]

Некоторые врачи и медсестры говорили нам, что оставляют пациентам или родственникам ампулы или готовые шприцы, хотя это и нарушение порядка. В таких случаях выбор времени остается за самим пациентом. Рассказывает Виктор Безродный:

Приходит сестра. В принципе, надо укол делать, но она приходит, когда ей удобно, а мать, например, спит. Набирает морфин в шприц [и оставляет мне], чтобы вколол, когда действительно нужно будет. [138]

Лечение боли неонкологической природы

При всех проблемах с лечением боли у онкологических пациентов ситуация с другими больными в Украине обстоит еще хуже. В медицинской среде принято считать, что в лечении нуждается только болевой синдром при онкологии.

Что касается болевых симптомов неонкологической природы, то нашим исследованием установлено, что в таких случаях врачи часто не склонны лечить саму боль, предпочитая бороться с ее источником. В соответствии с применимыми международными нормами о правах человека все люди, страдающие от острой боли, имеют равное право на ее лечение вне зависимости от характера вызывающего боль заболевания или состояния. [139] Существующие в Украине проблемы в этой области рельефно проявляются в приводимой ниже истории Олега Малиновского из Киева.

История Олега Малиновского

У 35-летнего Олега диагностировали хронический гепатит С и ряд других болезней. Серьезные проблемы со здоровьем начались у него в начале 2008 г., вскоре после начала лечения гепатита. После развития онемения нескольких пальцев рук он был госпитализирован для обследования и дальнейшего лечения. В больнице у Олега добавился стафилококк, появились периодические приступы высокой температуры и острая боль в тазобедренных суставах. Лечение оказалось неэффективным, состояние здоровья быстро ухудшалось.

Олег Малиновский до болезни. Фотография предоставлена семьей.

В суставах начались процессы тканевой дегенерации, после чего боль распространилась на нижнюю часть позвоночника. В июле 2008 г., через несколько недель после начала ревматологического лечения, боль стала быстро усиливаться, любое движение в тазобедренных и коленных суставах вызывало острую боль. Олегу приходилось сутками лежать неподвижно. Его жена рассказывала нам:

Любое движение причиняло невыносимую боль, которая с каждым днем становилась все сильнее из-за развития патологии в тазобедренных суставах. Это отражалось на сне, аппетите, психологическом состоянии. Он стал очень раздражительным, ничего не радовало. Обычный чих или кашель причиняли ему страшную боль… Можно было постучать в стену, и, если он лежал с другой стороны, он бы закричал [от боли]… [140]

В киевском городском ревматологическом центре, где лежал Олег, ему в итоге согласились назначить небольшую дозу морфина на ночь, однако все остальное время он по-прежнему страдал от боли.

В марте 2009 г. Олегу сделали операцию на суставах,  которая частично сняла боль и восстановила некоторую подвижность, но уже в сентябре постоянные острые боли вернулись, на этот раз – еще и в локтях и запястьях. Олег снова оказался прикованным к кровати, не имея возможности пошевелиться, в том числе даже для еды, умывания или чтения. При этом он то и дело кричал от боли, так что соседи иногда возмущенно стучали в стену. Олег не раз говорил жене, что лучше умереть, чем терпеть такую боль.

На протяжении всех последующих семи месяцев Олег и его жена постоянно говорили врачам о проблемах с болью и просили назначить анальгетики. Однако вместо того чтобы назначить морфин, который до этого уже показал свою эффективность, врачи колебались. Олега направили к психиатру, чтобы выяснить, не являются ли его депрессия и раздражительность следствием психического расстройства, и к наркологам – на предмет проверки на зависимость от морфина, хотя к тому моменту Олег не получал его уже больше полугода.

Когда психиатр и нарколог подтвердили, что депрессия у Олега связана исключительно с болью и признаки зависимости полностью отсутствуют, главврач лечебного учреждения пообещал назначить сильнодействующие обезболивающие препараты, но дальше этого дело так и не пошло.

В марте 2010 г. боль у Олега несколько отступила сама по себе. Он так и не дождался сильных анальгетиков, по-прежнему прикован к кровати и с трудом может пошевелиться. Олег и его жена жаловались в прокуратуру и обращались в украинские суды по поводу отказа в надлежащем лечении боли, однако пока суды отказываются рассматривать их иски. Прокуратурой проверка не проводилась.

Лечение боли у пациентов с наркологической историей Пациенты с острой болью, злоупотребляющие или злоупотреблявшие наркотиками, представляют довольно серьезную проблему для медработников. С одной стороны, как и любые другие пациенты, они имеют право на лечение боли, в том числе, при клинической целесообразности, сильными опиоидными анальгетиками. С другой – врачам необходимо уделять дополнительное внимание обеспечению эффективности лечения и минимизации риска злоупотребления медикаментами. На сегодняшний день каких-либо международных рекомендаций в этой области нет, но есть обширный клинический опыт. Авторитетным экспертом в области лечения боли у пациентов с наркологической историей является д-р Стивен Пассик из нью-йоркского Memorial Sloan Kettering Cancer Center. При принятии решения о назначении сильных опиоидных анальгетиков он рекомендует врачам проводить индивидуальную оценку риска на основании таких методик, как Opioid Risk Tool или SOAPP (Screener and Opioid Assessment for Patients in Pain). На основании результатов этой оценки врач разрабатывает план лечения, минимизирующий вероятность срыва или злоупотребления. Д-р Пассик рекомендует следующие меры предосторожности: Следует назначать препараты пролонгированного действия, такие как метадон, пролонгированный морфин или фентаниловый пластырь. Врач должен тщательно оценивать и отслеживать дозировку. У таких пациентов нередко уже имеется или быстрее развивается привыкание, поэтому для снятия боли им может понадобиться увеличенная доза. В случае недостаточной дозировки у пациента с большей вероятностью может развиться тяга к наркотикам и он может перейти к самостоятельному приему, а это чревато реальным риском срыва. Необходимо ограничивать количество таблеток в каждый момент времени. Как говорит д-р Пассик: «Дать кому-то с наркологической историей сотни таблеток оксикодона – это накликать беду». Врач должен достаточно часто осматривать пациента, чтобы заблаговременно выявить признаки потенциальных проблем и вовремя принять меры. Если пациент продолжает употреблять наркотики, врач должен помочь ему начать лечение зависимости, включая заместительную терапию и/или программу 12-ти шагов. Врач не должен ни при каких обстоятельствах осуждать злоупотребление наркотиками пациентом. Наличие доверительных отношений врач-пациент является ключевым фактором, позволяющим не допустить злоупотребления обезболивающими препаратами. Аналогичная методика предлагается для лечения боли у ВИЧ-позитивных лиц с наркологической историей. См.: “Pharmacological pain control for human immunodeficiency virus-infected adults with a history of drug dependence” // Journal of Substance Abuse Treatment , vol. 32, 2007, pp. 399-409.

Паллиативная помощь в широком смысле Ощущение неопределенности – это так тяжело. Иногда хочется попросить что-то, чтобы выпить и умереть. Когда спишь – легче. Мысли уходят. Лучше спать, чем думать о всяком. – Тамара Доценко Наряду с физической болью, которая остается главным симптомом у больных с тяжелой онкологией и другими хроническими и неизлечимыми болезнями, многие испытывают также сильные эмоциональные, психологические и душевные страдания. Паллиативная помощь нередко позволяет значительно облегчить последние с помощью несложных и недорогих методов. В Украине в хосписах и больницах с паллиативными койко-местами существуют службы психологической и духовной поддержки, но для большинства пациентов в домашних условиях они в принципе недоступны. Система государственного здравоохранения ориентирована исключительно на физическое состояние человека. Отчасти это компенсируется неправительственными группами, которые оказывают паллиативную помощь на дому, однако они в состоянии охватить лишь немногих нуждающихся. Отсутствие психологической поддержки пациентов на дому вызывает тем большее недоумение, что существующая организация обезболивания предусматривает регулярное личное посещение пациента средним медперсоналом. На сегодняшний день, однако, дело ограничивается исключительно инъекцией морфина, ни о какой психологической поддержке пациента и его родственников речи не идет – вне зависимости от тяжести ситуации. Так, Виктор Безродный рассказывал нам в апреле 2010 г.: «Сестра заходит в прихожую. Я наполняю шприц… Она забирает пустую ампулу и – привет. К больной она не заходила». Об этом же говорила нам 62-летняя Екатерина Потапенко. У ее 63-летнего мужа Аркадия был рак аппендикса. По ее словам, сестра появлялась у них в девять вечера, протирала место укола, колола и уходила. Все бремя ухода ложилось на жену - пожилую женщину, которая сама незадолго до того перенесла сердечный приступ: «Я и врач, и сестра. Все делаю, сама больная». (Интервью Хьюман Райтс Вотч 20 апреля 2010 г., совместно с ровенским отделением Всеукраинской сети людей, живущих с ВИЧ). При всех недостатках с точки зрения собственно обезболивания украинская система приходящих медсестер могла бы послужить основой комплексного паллиативного ухода на дому. После некоторой подготовки они могли бы объяснять родственникам, как ухаживать за больным – и в плане облегчения боли и других симптомов соматической природы, и в плане удовлетворения его психологических и духовных потребностей.