II . Сельские районы: отсутствие или ограниченная доступность сильнодействующих анальгетиков

Больные, которые в глубинке живут, - обречены.

- Медсестра, район 1, 16 апреля 2010 г.

История Константина Зварича

История пенсионера Константина Зварича из Полтавской области является во многих отношениях типичной для сельской Украины. Он родился в 1943 г. на Полтавщине, детство пришлось на послевоенные годы голода и разрухи. После службы в армии 46 лет отработал в колхозе. Женился, вырастил дочь, дождался внука.

В январе 2009 г. у него начались проблемы с мочеиспусканием. Когда боль стала нестерпимой, он обратился в местную больницу, где у него диагностировали рак предстательной железы. После двух операций боль отпустила, но метастазы продолжали развиваться.

Через какое-то время Константин почувствовал острую боль в руках и пальцах. После обследования выяснилось, что рак поразил кости. Весной 2010 г. он рассказывал Хьюман Райтс Вотч:

Боль была такая, что казалось – все тело разваливается. Неотложку каждые два – три часа вызывали, сил никаких терпеть не было. [46]

После короткой госпитализации Константина выписали, назначив трамадол – слабый опиоидный анальгетик. Поскольку после изменений 2008 г., когда трамадол был фактически приравнен к морфину, он исчез из большинства аптек, родственникам стоило немалого труда достать этот препарат, но оказалось, что он недостаточно сильный. За один день Константин использовал все десять ампул – предельное количества отпуска на рецепт, однако ощутимого облегчения не наступило.

Не помогли и общедоступные анальгетики, которые рекомендовала Константину его дочь, работающая врачом в Харькове. Несмотря на жалобы на острую боль, выписать морфин по месту жительства оказалось невозможным, поскольку у местной больницы не было соответствующей лицензии (подробнее о лицензировании см. ниже). В течение четырех или пяти месяцев Константин продолжал страдать от острой боли. В интервью с нами он даже расплакался:

Это кошмар какой-то! Пришел домой, и тут – как схватит! Так плохо было, что вообще не знаешь, что и делать. Сил никаких нет так жить. [47]

В конце лета в один из дней Константину стало так плохо, что внук, гостивший у него, побежал за матерью со словами, что дедушка «на стенку лезет от боли». Дочь решила забрать отца и устроила его в хоспис в Харькове. Там ему наконец стали давать морфин. Когда мы разговаривали с ним в хосписе весной 2010 г., он сказал, что там ему все-таки помогли.

Константин умер в этом хосписе в июне 2010 г.

Отсутствие лицензий у сельских больниц и аптек

С аналогичными проблемами сталкиваются в Украине десятки тысячи людей: в сельской местности живет примерно треть 46-миллионного населения страны.

Местные лечебные учреждения – амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), [48] а нередко и небольшие больницы – не имеют лицензии, дающей право на хранение и назначение сильных опиоидных анальгетиков. Такая лицензия отсутствует и у большинства сельских аптек, поэтому даже при наличии рецепта возникают серьезные трудности с получением препаратов. Теоретически, сельские учреждения здравоохранения вполне могли бы получить лицензию на работу с опиоидами, однако в соответствии  с действующим в Украине порядком для этого необходимо наличие отдельного специально оборудованного помещения. Главными причинами отсутствия лицензии как раз и служат расходы на его оборудование и нехватка свободных площадей.

При подготовке этого доклада наши сотрудники и представители местных партнерских организаций ознакомились с ситуацией в центральных районных больницах (ЦРБ) в пяти районах Харьковской и Ровенской областей. В каждой нам говорили, что лицензия на работу с наркотическими препаратами во всем районе есть только у них. В приводимой ниже таблице 1 показано, что в результате многие пациенты оказываются в десятках километров от места, где им могут выписать сильные анальгетики, хотя у них в населенном пункте может быть собственное медучреждение. Представитель органов здравоохранения в Ровенской области сообщил нам, что такая же ситуация наблюдается по всей области: лицензию имеют все 15 ЦРБ, но ни одна из 92 амбулаторий и ни один из 613 фельдшерско-акушерских пунктов.

ТАБЛИЦА 1

Район	Территория [49] ( кв. км )	Больницы районного уровня (с лицензией)	Амбулатории (с лицензией)	ФАП (с лицензией)
Район 1 [50]	467	1 (1)	2 (0)	5 (0)
Район 2 [51]	1 , 149	4 (1)	13 (0)	10 (0)
Район 3 [52]	1 , 011	1 (1)	6 (0)	8 (0)
Район 4 [53]	693	1 (1)	4 (0)	33 (0)
Район 5 [54]	659	2(1)	6(0)	27(0)
Район 6 [55]	695	1 (1)	43(0)	6(0)

Системные проблемы в организации лечения боли

Из-за малого числа лицензированных медучреждений в сельских районах больным или их родственникам приходится преодолевать значительные расстояния, чтобы реализовать рецепт на сильные анальгетики, нередко в условиях плохих дорог и длительных перерывов между рейсами общественного транспорта. Ситуация еще более усугубляется системными проблемами в организации лечения боли.

Как правило, при назначении сильных опиоидных анальгетиков препарат выдается непосредственно лечебным учреждением. С одной стороны, пациенту не приходится платить за него, с другой - в соответствии с действующим порядком инъекция должна делаться только самими медработниками. [56] Другими словами, лечебному учреждению запрещено выдавать ампулы с морфином на руки пациенту или его родственникам. Вместо этого для каждого укола, а это может быть и несколько раз в день, медработники приезжают на дом. Пероральные опиоидные анальгетики больному разрешено принимать самостоятельно, но проблема в том, что в Украине их нет.

Такая система серьезно препятствует внедрению методик лечения боли с подтвержденной эффективностью в украинских городах, а в сельских районах порой и вообще делает это невозможным. Сельские лечебные учреждения не располагают достаточными ресурсами, чтобы их сотрудники могли каждый день ездить «в район» за препаратом, а потом еще и по несколько раз объезжать пациентов. В результате многие больные остаются без необходимых анальгетиков, некоторые могут получать их только один или два раза в день, и только очень немногие – там, где врачи готовы идти на нарушение порядка, - имеют шансы на получение более-менее эффективного лечения боли.

В каждом из пяти обследованных нами районов медработники так или иначе пытались искать пути, чтобы обеспечивать пациентов сильными анальгетиками. Различные ситуации приводятся в таблице 2 ниже. Но даже в самом благоприятном случае сохранялись серьезные и неоправданные препятствия для оказания помощи на основе методик с подтвержденной эффективностью. В каждом районе врачи и медсестры открыто признавали, что многие пациенты, особенно живущие за пределами райцентра, не получают необходимой помощи.

ТАБЛИЦА 2

Районы	Подходы к организации оказания помощи
1, 2, 5, 6	В течение дня пациентам, живущим в райцентре, инъекции анальгетиков делают медсестры из ЦРБ, в вечерние часы – бригады скорой помощи. На местах обезболивающие средства вводятся средним [57] персоналом местных лечебных учреждений. Для этого им приходится ежедневно ездить в райцентр за препаратами, после чего объезжать пациентов для каждого укола. Бригады скорой помощи для снятия боли за пределы райцентра не выезжают.
3	Сильнодействующие анальгетики вводятся бригадами скорой помощи вне зависимости от места жительства и времени суток.
4	В нарушение порядка пациентам или их родственникам выдают на руки трехдневный запас морфина для самостоятельного введения. Раз в три дня в обмен на использованные ампулы выдаются новые. Среднему медперсоналу поручено регулярно обходить пациентов, чтобы контролировать правильность использования препарата и достаточность дозы.

В районах 1, 2, 5 и 6 больные, живущие за пределами райцентра, зачастую не имели доступа к сильным опиоидным анальгетикам. Онколог из района 2 рассказывает:

Выписать – не проблема, проблема – доставить. Если получается, колют ежедневно. Если это рядом, тогда сестра может каждый день приезжать за морфином: на машине ФАПа или амбулатории могут приехать, на следующий день пустые ампулы привезти. Но не у всех ФАПов и амбулаторий есть машина, да и денег на бензин нет… Когда человек живет далеко, то получается, что приходится обходиться трамадолом и димедролом. Мы стараемся делать все, что в наших силах. Для таких пациентов это трагедия. Я смотрю на них, хочу для них что-то сделать, но не могу. [58]

По словам того же врача, на момент интервью у него в районе было 30 больных раком в терминальной стадии, из них 20 должны были бы получать сильные опиоидные анальгетики, но реально получали только трое.

Главврач ЦРБ в районе 5 (онколог) рассказывал, как люди ищут выход из ситуации: «Сельское здравоохранение плохо финансируется, так что они [медсестры и фельдшеры] договариваются с родственниками, чтобы те дорогу оплачивали или фельдшера на своей машине привозили». [59] Медсестра в районе 1 говорила,  что у них в районе медики не могут ездить за морфином в ЦРБ из-за отсутствия транспорта и времени. [60] Она проводила нас домой к пациенту, которому была назначена одна инъекция морфина в день. Для этого каждый вечер к нему приезжала «скорая». Сам пациент жаловался нам, что днем мучается от боли и что «хорошо было еще один укол. Мне после него намного легче становится». [61] Однако, как объяснила медсестра, на это едва ли можно было рассчитывать:

Если назначат еще укол днем, мне самой придется к больному ходить. То есть - в восемь прихожу на работу, беру ампулу у старшей сестры, а потом топаю пешком к больному, потому что транспорта нет. Это минут 30 – 40. Уколю – и обратно. Так что на один укол больше часа уходит. Поэтому-то мы и стараемся не назначать на день. [62]

По ее словам, большинство пациентов у них в районе получают, в лучшем случае, один укол морфина в день, остальное время им приходится справляться с болью самостоятельно. В редких  случаях инъекция делается дважды, три инъекции за восемь лет ее работы в больнице получал только один пациент. [63]

Ситуация в сельских районах в соседней Польше В Польше в сельской местности нет проблем с получением морфина и других сильных опиоидных анальгетиков. Поскольку пероральный морфин включен в национальный перечень основных лекарственных средств, он должен в обязательном порядке иметься в наличии во всех медучреждениях и аптеках. Аптека вправе оформить для себя исключение из этого правила, и такие случаи применительно к опиоидам нередки, однако в целом по стране существует достаточно разветвленная сеть аптечных учреждений, имеющих лицензию на работу с контролируемыми препаратами. В случае временного отсутствия опиоидов аптека может заказать препарат на складе, доставка в этом случае обычно занимает полдня. Опиоидные препараты отпускаются аптеками бесплатно. На один рецепт врач может выписать месячную дозу перорального морфина. Получить препарат можно в любой лицензированной аптеке. Интервью Хьюман Райтс Вотч с д-ром Томашем Дзержановски, врачом паллиативной помощи

В районах 1 и 2 медики говорили, что из-за жесткого контроля никогда не дают ампулы на дом  ни больным, ни их родственникам. Говорит медсестра из района 1: «Старшая сестра очень строго относится к наркотикам. Ей приходится перестраховываться, потому что в любой момент может быть проверка, и если ампул не досчитаются – беда». [64] При этом главврач ЦРБ в районе 5 сообщил, что иногда они выдают сельским больным на руки запас на два – три дня. [65]

В районе 3, где всем больным уколы делают бригады скорой помощи, ситуация заметно лучше. Однако и в этом случае нет возможности приезжать к пациенту каждые четыре часа, поэтому в большинстве случаев дело ограничивается двумя инъекциями. [66] Иногда работе мешают плохие погодные условия. Так,  зимой 2010 г. многие дороги оказались непроезжими из-за сильного снегопада:

Если дороги нет – подъезжаем как можно ближе, дальше пешком. Но иногда этой зимой не то что к дому – к деревне было не подъехать. Связывались с дорожниками… У нас трое пациентов было [в сельской местности], узнавали, когда дороги расчистят. Так что совсем без помощи их не бросаем. Конечно, график уколов ломается. [67]

В районе 4 медработники идут на прямое нарушение порядка, рискуя попасть под дисциплинарные или уголовные санкции, чтобы максимально возможно удовлетворить потребности пациентов в сильных опиоидных анальгетиках. В ЦРБ препараты выдаются на руки самим больным или их родственникам. Это позволяет увеличивать дозу и вводить препараты в наиболее удобное для пациента время. Одновременно это создает и дополнительную нагрузку для тех или иных членов семьи, которым приходится каждые три дня ездить в район, чтобы сдавать пустые ампулы и получать новые.

Так, нам рассказывали о пожилой женщине, которая последние полтора года раз в три дня приезжала в ЦРБ за анальгетиками для больного раком мужа. Ближайшее медучреждение находится от них всего в километре, но у него нет лицензии на работу с контролируемыми препаратами, поэтому пожилой женщине приходилось ездить в район за 20 км. [68] Другой женщине приходилось раз в три дня выходить в 4 утра, чтобы успеть на машрутку в райцентр и в тот же день вернуться домой. [69]

У племянницы Светланы Булановой был рак шейки матки. Когда метастазы поразили кости, молодая женщина нередко кричала от боли. Ей назначили морфин, но у местной больницы не было лицензии, поэтому родителям приходилось раз в три дня на общественном транспорте ездить за 25 км в район. Каждый раз им нужно было дойти до шоссе, дождаться маршрутки, затем уже в райцентре дойти пешком до ЦРБ. На дорогу в один конец уходило два с половиной часа, столько же – обратно. [70]

Аптеки и опиоидные анальгетики

В Украине аптеки не играют большой роли в удовлетворении потребности в сильных опиоидных анальгетиках, поскольку врачи, как правило, выписывают рецепт на их получение в лечебном учреждении. Иначе обстоит дело с трамадолом – слабым опиоидным анальгетиком, который широко используется в Украине. Для работы с контролируемыми препаратами аптеке необходима лицензия. Как нам сообщили в Государственном комитете по вопросам контроля за наркотиками (лицензирующий орган), на октябрь 2010 г. на всю Кировоградскую область с населением 1,1 млн. человек [71] было всего четыре аптеки с соответствующими лицензиями. В других областях положение было не настолько катастрофическим, но все равно крайне тяжелым. [72]

Чтобы реализовать рецепт, в такой ситуации больным или их родственникам зачастую приходится ездить в райцентр (как это происходит – описывалось выше). При этом главврач ЦРБ в районе 3 сообщил нам, что у них во всем районе нет ни одной лицензированной аптеки, поэтому за трамадолом пациентам приходится ездить в соседний район. По его словам, туда ходит только два автобуса в день, что создает немалые трудности для людей, не имеющих собственного транспорта.

Существующая в Украине нормативно-правовая база налагает жесткие ограничения на количество препарата, которое может быть выписано на один рецепт. В таблице 3 ниже приводятся максимальные количества нескольких распространенных анальгетиков. Таким образом, пациентам или их родственникам приходится через несколько дней выписывать новый рецепт и опять ехать в лицензированную аптеку за препаратом.

ТАБЛИЦА 3

Препарат	Максимальное количество на рецепт [73]	В особых случаях «затяжной или хронической формы болезни»	Обычная суточная доза	Среднее число дней, закрываемое рецептом (в особых случаях)
Трамадол в ампулах (1 мл – 50 мг; 2 мл – 100 мг)	10 ампул	20 ампул	до 600 мг	2 (4)
Трамадол в таблетках (50 мг)	30 таблеток	60 таблеток	до 400 мг	4 (8)
Морфин (8,6 мг)	10 ампул	20 ампул	20-25 мг [74]	4 (8)