I . Введение: паллиативная помощь и лечение боли

Смысл паллиативной помощи заключается в том, чтобы повысить качество жизни пациентов, страдающих хроническими или неизлечимыми заболеваниями. При этом не ставится цель излечить больного или продлить ему жизнь. Паллиативная помощь направлена на предупреждение или облегчение боли и других соматических и психологических проблем. Как отмечала основатель первого современного хосписа Сесилия Сондерс, паллиативная помощь призвана помочь человеку максимально полноценно дожить до последнего дня, но не отдалить этот день. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает паллиативную помощь неотъемлемой частью лечебного процесса, которая должна быть доступна всем нуждающимся. [29] Традиционно это ассоциируется прежде всего с онкологией, но в действительности в такой помощи может нуждаться значительно более широкий круг пациентов, в том числе с тяжелыми неврологическими расстройствами, заболеваниями сердца, печени или почек, а также с неизлечимыми травмами или стойкой инвалидностью.

Один из ключевых компонентов паллиативной помощи - это снятие боли. Хронические боли являются типичным симптомом рака и СПИДа, а также целого ряда других расстройств здоровья. [30] Исследования неизменно показывают, что при прогрессирующей онкологии умеренная или острая боль наблюдается в 60 – 90% случаев. [31] Вероятность болевого синдрома и его острота повышаются по мере развития болезни: по оценкам экспертов, на поздних стадиях рака вероятность серьезных болевых симптомов доходит до 80%. [32] Проблема боли актуальна и для значительной части больных СПИДом, хотя растущая доступность антиретровирусной терапии в странах со средним и низким уровнем дохода позволяет продлить жизнь многим ВИЧ-позитивным людям. [33] С появлением АРВ главное внимание профессионального сообщества в этой области объяснимо сосредоточилось непосредственно на лечении, одновременно сформировалось распространенное заблуждение, что необходимость в паллиативной помощи отпала. В действительности же, как показывают различные исследования, значительная часть пациентов, получающих АРВ, продолжают страдать от боли, и дополнение терапии паллиативной помощью позволяет улучшить их состояние. [34]

Умеренная или сильная боль серьезно сказывается на качестве жизни. Хронические боли вызывают целый ряд психосоматических и социальных последствий, в том числе приводя к снижению мобильности и результирующему обессиливанию, расстройству иммунной системы, утрате аппетита, расстройству внимания, сна и утрате способности общаться с другими людьми. [35] ВОЗ установлено, что люди, испытывающие хронические боли, в четыре раза чаще подвержены депрессии или тревожным состояниям. [36] Соматические последствия хронической боли и вызываемого ею психического состояния могут влиять на течение болезни. Как отмечает ВОЗ, «боль может убить». [37] Социальные последствия включают невозможность работать, заботиться о детях или других членах семьи, принимать участие в жизни общества и достойно уйти из жизни. [38]

Как отмечает ВОЗ, «существующие медицинские знания и методики позволяют, как минимум, в значительной степени купировать болевой синдром в онкологии». [39] Основным медикаментозным средством лечения умеренной или острой боли служит морфин – опиоидный анальгетик, получаемый из опиумного мака. Применяется инъекционно, перорально, внутривенно или посредством введения в спинной мозг. Как правило, инъекции назначаются для снятия острой боли, обычно – в условиях стационара. Пероральный морфин является одним из наиболее распространенных средств при хронических болях у онкопациентов и может приниматься как в стационаре, так и дома. Морфин отнесен к числу контролируемых лекарственных средств, поэтому его производство, распространение и выдача жестко контролируются как на международном, так и на национальном уровне.

Значение опиоидных анальгетиков уже давно признано в медицинской среде. В Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. прямо говорится, что «применение наркотических средств в медицине продолжает быть необходимым для облегчения боли и страданий и что должны быть приняты надлежащие меры для удовлетворения потребностей в наркотических средствах для таких целей». [40] И морфин, и кодеин (слабый опиоид) включены ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств. [41]

Несмотря на это, лечение умеренной или острой боли остается недоступным или ограниченно доступным примерно для 80% населения планеты, и без лечения ежегодно остаются десятки миллионов людей по всему миру, в том числе около 5,5 млн. онкобольных и 1 млн. больных СПИДом в терминальной стадии. [42]

Паллиативная помощь не ограничивается лишь снятием физической боли и может включать как помощь по другим соматическим проявлениям, так и психологическую и духовную поддержку и для пациента, и для его семьи. Нередко у человека развиваются тревожные состояния и депрессия. [43] Как показывает практика, паллиативное вмешательство в форме, например, психосоциальной терапии, может значительно снизить вероятность и остроту таких симптомов и повысить качество жизни пациента и его родственников. [44]

Неизлечимые болезни также нередко сопровождаются такими симптомами, как тошнота и удушье, которые заметно сказываются на качестве жизни, и паллиативная помощь может сыграть здесь свою роль.

ВОЗ настоятельно рекомендует обеспечивать наличие услуг паллиативной помощи, в том числе в странах с ограниченными ресурсами. При этом предлагается делать акцент на развитие таких услуг на коммунальном уровне -  в медучреждениях, где имеется большое число пациентов, нуждающихся в такой помощи, или на дому, где паллиативная помощь может оказываться с минимальными затратами и максимальным охватом людей, по тем или иным причинам не способных обратиться в медучреждения. [45]