VI . Рекомендации

В развитии паллиативной помощи Украина стремительно отстает от своих соседей. Так, в Польше, Венгрии и Румынии проведено реформирование нормативно-правовой базы в области контроля за наркотиками, организована подготовка работников здравоохранения, созданы и продолжают совершенствоваться механизмы оказания паллиативной помощи как на дому, так и на базе профильных учреждений. Заметный прогресс демонстрируют и восточные соседи – Грузия и Армения. В Грузии, где недавно был разрешен к применению пероральный морфин, частично реформирована нормативно-правовая база, во многом напоминавшая украинскую, принята национальная стратегия развития паллиативной помощи и проводится довольно активная подготовка работников здравоохранения. В ближайшей перспективе пероральный морфин должен стать доступным и в Армении.

Пример Грузии В Грузии, которой от советского периода досталось в наследство многих общих с Украиной проблем, до недавнего времени так же отсутствовал пероральный морфин. Рецепт на инъекционный заверялся многими врачами и выписывался только больным с гистологически подтвержденной онкологией. На руки пациенты могли единовременно получить морфин на три дня в крупных городах и областных центрах и на пять – в сельской местности. Общая политика в здравоохранении практически не способствовала развитию паллиативной помощи и лечения боли. За последние несколько лет правительством был предпринят целый ряд шагов по снятию этих барьеров, получивших высокую оценку в ежегодном докладе Международного комитета по контролю над наркотиками за 2010 г. ( Report of the International Narcotics Control   Board on the Availability of Internationally Controlled Drugs : Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes , para . 103, (E/INCB/2010/1/Supp.1), http://incb.org/pdf/annual-report/2010/en/supp/AR10_Supp_E.pdf ). В 2008 г. в результате реформирования нормативно-правовой базы здравоохранения право на получение паллиативной помощи было поставлено в один ряд с правом на профилактику, лечение и реабилитацию. Парламентом была принята национальная программа в этой области. В 2009 г. было разрешено применение в здравоохранении перорального морфина, и в настоящее время он доступен как для амбулаторных больных, так и для – все  в большей степени – для пациентов в стационаре. В 2008 г. был также отменен порядок, при котором рецепт на сильные опиоидные анальгетики заверялся несколькими врачами. В 2010 г. право выписывать такие препараты было предоставлено любым врачам-специалистам с соответствующей квалификацией, а не только онкологам. Одновременно было снято требование об обязательном наличии гистологически подтвержденной онкологии. Теперь больным и их родственникам разрешается единовременно получать морфин на семь дней и принимать его самостоятельно. В государственных медицинских вузах введен курс о современных методиках лечения боли. В Тбилисском госуниверситете он является обязательным, в трех других – факультативным. Курсы по лечению боли предусмотрены и в последипломном медицинском образовании. Курсы по паллиативной помощи присутствуют в системе последипломного медицинского образования на протяжении последних пяти лет. При всех переменах к лучшему сохраняются и существенные проблемы. Недорогой быстродействующий морфин все еще отсутствует; многие медработники пока не прошли подготовку; пациентам приходится реализовывать рецепты на морфин в специальных аптеках, которые располагаются на территории полицейских участков и имеют короткий график работы. Материалы электронной переписки с д-ром Пати Дзоценидзе из Тбилисского госуниверситета 28 февраля 2011 г.

Украине необходимо последовать примеру соседних государств и заняться развитием паллиативной помощи. Приоритетное внимание следует уделить разработке и реализации комплексной программы развития служб паллиативной помощи, которая включала бы конкретные шаги по преодолению обозначенных  в этом докладе препятствий политического, нормативно-правового и образовательного характера. Правительство должно использовать опыт соседей, Программы ВОЗ по обеспечению доступности контролируемых лекарственных препаратов, Европейской ассоциации паллиативной помощи и других профильных международных экспертов. Следовало бы внимательно присмотреться к реформированию нормативно-правовой базы в Румынии и Грузии, опыт которых мог бы послужить моделью для реформирования украинской системы.

Ниже Хьюман Райтс Вотч предлагает две группы рекомендаций. Первая касается вопросов, требующих безотлагательного решения в силу того глубоко негативного воздействия, которое они оказывают на ситуацию с помощью пациентам. Вторая содержит предложения, реализация которых требует определенного времени. Тем не менее мы настоятельно призываем правительство не затягивать с их осуществлением, поскольку все предлагаемые меры критически важны для обеспечения наличия паллиативной помощи надлежащего уровня.

Правительству Украины

Неотложные рекомендации

• Обеспечить наличие перорального морфина. Правительство должно активно побуждать «Здоровье народу» и другие фармацевтические компании к началу производства перорального морфина, а система здравоохранения – внедрять его на всех уровнях.
• Отменить порядок, при котором морфин и другие сильные анальгетики в инъекционной форме вводятся пациенту на дому непосредственно медработником. Во взаимодействии с врачами, ВОЗ и другими профильными экспертами разработать новый порядок выдачи препаратов на руки в интересах обеспечения постоянного наличия у пациента обезболивающих средств. Например, в районах, где налажено снабжение пациентов в рамках действующего порядка, медучреждениям можно было бы разрешить выдачу на руки по меньшей мере недельного запаса, а в сельской местности с ограниченной доступностью лицензированных медучреждений – по меньшей мере двухнедельного.
• Изменить порядок лицензирования сельских медучреждений. Требования к получению лицензии должны быть посильными для всех сельских медучреждений, включая ФАПы. В частности, применительно к таким учреждениям правительству следует рассмотреть вопрос о целесообразности требования отдельного помещения для хранения контролируемых препаратов: возможно, для этого будет достаточно сейфа определенного класса. Правительство должно обеспечить возможность получения сельскими медучреждениями лицензии при наличии простой светозвуковой сигнализации, без вывода на милицейский пульт. Если по итогам анализа будут все же сохранены требования, предусматривающие значительные расходы, то государство должно предусмотреть соответствующее бюджетное финансирование для покрытия этих затрат.
• Обеспечить наличие во всех медучреждениях рекомендаций ВОЗ по лечению боли. Министерство охраны здоровья должно требовать от врачей следования рекомендациям ВОЗ по оценке и лечению боли на основе корректных фармакологических подходов.
• Обеспечить последипломную подготовку в области методик лечения боли для врачей во всех звеньях системы государственного здравоохранения.

Во взаимодействии со всеми профильными субъектами, включая неправительственные группы, следует также принять следующие меры:

Формирование политики

• Создание системы паллиативной помощи на дому. Правительство должно проанализировать штатный состав медучреждений, с тем чтобы хосписы и другие учреждения могли оказывать паллиативную помощь на дому; выделить хосписам финансирование на развитие такой службы; преобразовать существующую систему доставки средним медперсоналом сильных анальгетиков на дом пациенту в систему оказания паллиативной помощи.
• Разработка типовых рекомендаций в области оказания паллиативной помощи и лечения боли. Министерство охраны здоровья, медицинские учебные заведения, службы паллиативной помощи и профильные неправительственные группы должны разработать типовые рекомендации в области оказания паллиативной помощи и лечения боли, основанные на современных международных фармакологических и лечебных методиках с подтвержденной эффективностью. Эти рекомендации должны быть доведены до всех профильных медработников и служить основой для профессиональной подготовки в данной области.
• Включение вопросов паллиативной помощи в национальные программы профилактики и борьбы с болезнями. Национальные программы профилактики и борьбы с раком, ВИЧ/СПИДом и другими болезнями должны содержать сильную паллиативную составляющую, предусматривать конкретные шаги по интеграции вопросов паллиативной помощи и предусматривать целевое выделение достаточных средств на ее развитие.

Подготовка специалистов

• Включение вопросов паллиативной помощи в программы высших и средних специальных учебных заведений медицинского профиля. Правительство должно установить четкий минимум знаний в области паллиативной помощи и лечения боли для всех медработников. Для работающих с большим число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, должны быть предусмотрены углубленная подготовка и клиническая практика.
• Экзамены на право заниматься медицинской практикой для врачей и среднего медперсонала должны включать вопросы паллиативной помощи и лечения боли.
• Прохождение клинической практики. Министерство охраны здоровья должно ввести обязательную практику в отделениях паллиативной помощи для определенных программ последипломного образования, в том числе по таким специализациям, как онкология, гериатрия и инфекционные болезни.
• Учебно-методические центры. Министерство охраны здоровья должно создать региональные учебно-методические центры для подготовки специалистов паллиативной помощи, возможно – на базе существующих хосписов.
• Учебные пособия. Министерство охраны здоровья должно обеспечить перевод на украинский язык ключевых источников по паллиативной помощи и разработать учебные пособия для врачей, среднего медперсонала, социальных работников, психологов и волонтеров. Эта работа должна проводиться в сотрудничестве с хосписами, неправительственными группами и международными экспертами в области паллиативной медицины.
• Последипломное образование. Курс паллиативной помощи и лечения боли должен быть обязательным в программах последипломного образования для всех врачей общей практики, онкологов, инфекционистов, анестезиологов и гериатров. Экзамены по итогам повышения квалификации для врачей и среднего медперсонала должны включать соответствующие вопросы.

Обеспечение наличия контролируемых препаратов

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по обеспечению сбалансированности политики в области контролируемых препаратов Украина должна провести тщательный анализ своей нормативно-правовой базы в области контроля за наркотиками и внести изменения в интересах обеспечения достаточного наличия сильных опиоидных анальгетиков при одновременной минимизации актуального для этой страны риска их попадания в незаконный оборот. В первую очередь следует обратить внимание на следующие аспекты:

• Порядок лицензирования. Требования к лицензированию должны быть минимально обременительными, чтобы при этом надежно исключать возможность нецелевого использования и хищения контролируемых препаратов. В сельских медучреждениях следует рассмотреть вопрос о достаточности сейфа определенного класса для хранения небольших количеств опиоидов, которыми они обычно оперируют.
• Выдача препаратов на руки. Во  многих странах всего мира стандартной практикой является выдача пациенту на руки запаса морфина на период от двух недель до месяца.
• Отчетность должна быть упрощена в интересах экономии ограниченных ресурсов.
• Сокращение числа подписей на рецепте. Во многих странах врач самостоятельно принимает решение о назначении опиоидов.

Фармацевтической компании «Здоровье народу»

• Внести изменения в прилагаемую к инъекционному морфину инструкцию , приведя ее в соответствие с данными доказательной медицины. Информация о максимальной суточной дозе и опасности психологической зависимости должна быть изъята, как не соответствующая международным стандартам.
• Начать производство перорального морфина. Морфин в таблетках может быть внедрен в рамках упрощенной процедуры, не требующей клинической апробации или других дорогостоящих мероприятий. [219] Поскольку морфин – без уточнения вида – уже включен в национальные перечни основных лекарственных средств и лекарственных средств, оплачиваемых за счет госбюджета, он мог бы распространяться через систему государственного здравоохранения и в пероральной форме. [220]

Международному сообществу

Международному комитету по контролю над наркотиками

• Последовательно отражать в ежегодных докладах наличие по странам контролируемых препаратов для медицинских и научных целей, а также факторы, препятствующие обеспечению их наличия.
• Ставить вопросы о проблемах с наличием опиоидных анальгетиков, которые обозначены в этом докладе, в рамках работы по итогам посещения Комитетом Украины в 2008 г. В частности, МККН следует запросить информацию о  мерах правительства по обеспечению достаточного наличия контролируемых препаратов для медицинских и научных целей и о сохраняющихся препятствиях. Результаты этого обмена должны быть отражены в последующих ежегодных докладах.
• Установить регулярные контакты с ключевыми фигурами в области паллиативной помощи, с тем чтобы МККН мог получать информацию о факторах, препятствующих наличию опиоидов, непосредственно от медицинских профессионалов.
• Предложить Украине техническое содействие в пересмотре действующего наркорегулирования.

Всемирной организации здравоохранения и Управлению ООН по наркотикам и преступности

• Ставить перед правительством Украины обозначенные в этом докладе вопросы о проблемах с наличием и доступностью контролируемых препаратов.
• Настоятельно призывать правительство Украины использовать рекомендации ВОЗ по обеспечению сбалансированности политики в области контролируемых препаратов и предлагать со своей стороны техническое содействие.
• Программа ВОЗ по обеспечению доступности контролируемых лекарственных препаратов должна предложить украинской стороне техническое содействие в области реформирования нормативно-правовой базы и подготовки специалистов.
• Настоятельно призывать правительство Украины к выполнению резолюции Комиссии по наркотическим средствам № 53/4.

Европейскому союзу

• Ставить вопросы ограниченного наличия паллиативной помощи и лечения боли в рамках структурированного диалога по правам человека и других профильных двусторонних и многосторонних форумов с участием украинской стороны, в том числе в контексте текущего процесса подготовки Соглашения об ассоциации. Удовлетворение потребности в паллиативной помощи и лечении боли должно быть включено в целевые показатели для Украины.
• Предложить правительству финансовое и техническое содействие в реформировании наркорегулирования, разработке стратегии развития паллиативной помощи и подготовке специалистов. Рассмотреть вопрос о возможности привлечения к этому партнеров Европейской программы обеспечения доступности опиоидов. [221]
• Предложить финансовое и техническое содействие в разработке национальных типовых рекомендаций в области оказания паллиативной помощи и лечения боли.

Совету Европы

Совет Европы рекомендует государствам-членам обеспечивать доступность паллиативной помощи, [222] однако пока эти рекомендации должным образом не учитывают существующие в отдельных странах серьезные проблемы с наличием опиоидных препаратов. Для исправления этого мы рекомендуем:

• Комиссару по правам человека – ставить вопросы доступности обезболивающих препаратов и паллиативной помощи в целом, в том числе применительно к Украине.
• Парламентской ассамблее Совета Европы – назначить докладчика по вопросу о доступности обезболивающих средств из числа контролируемых препаратов и о состоянии соответствующей нормативно-правовой базы в регионе СЕ, в том числе в Украине.
• Комитету министров – настоятельно призывать членов Совета Европы к пересмотру национального наркорегулирования на основе рекомендаций ВОЗ по обеспечению сбалансированности политики в области контролируемых препаратов. [223]

Международным донорам, в первую очередь Глобальному фонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, правительствам США и государств Евросоюза

• Обеспечить обязательное включение вопросов паллиативной помощи и лечения боли в любые финансируемые программы ухода и лечения для лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом.
• Требовать от медучреждений, которым оказывается помощь, получения лицензии на работу с морфином и другими опиоидными анальгетиками и поддержания их достаточного запаса.
• Оказать финансовую поддержку подготовке в области паллиативной помощи и лечения боли для работников СПИД-центров и коммунальных центров по уходу.

*     *     *

Исследования для этого доклада проводились старшим научным сотрудником Отделения Хьюман Райтс Вотч по вопросам здоровья и прав человека Дидериком Лохманом совместно с Андреем Раханским из харьковского Института правовых исследований и стратегий, Анной Котенко и Аленой Дружининой из ровенского и киевского отделений Всеукраинской сети людей, живущих с ВИЧ. Автором доклада является Дидерик Лохман.

Редакция: Джозеф Эймон, директор Отделения Хьюман Райтс Вотч по вопросам здоровья и прав человека; Рейчел Денбер, зам. директора Хьюман Райтс Вотч по Европе и Центральной Азии; Вероника Сзенте Голдстон, директор по правозащитному лоббированию в Европе и Центральной Азии; Эшлин Рейди, старший юрисконсульт Хьюман Райтс Вотч; Даниэль Хаас, старший редактор Хьюман Райтс Вотч.

При участии: Кэтлин Фоли, Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Франк Феррис, Институт паллиативной медицины при хосписе Сан-Диего; Ксения Шаповал и Виктория Тимошевская, Международный фонд «Возрождение»; Людмила Андришина, ивано-франковский хоспис; Андрей Раханский, Институт правовых исследований и стратегий.

В работе над докладом принимали участие: Алекс Гертнер, сотрудник Отделения по вопросам здоровья и прав человека, а также интерны того же отделения Мари Милорава-Келман, Алла Халитова, Олена Баева, Брукс Боно, Клаудия Стойческу. Подготовка к публикации: Миньон Ламиа, Грейс Чои, Анна Лоприор, Вероника Матусхадж, Фицрой Хепкинс. Перевод на украинский - Сергей Дема, на русский - Игорь Гербич.

Мы глубоко благодарны всем пациентам и их родственникам в Украине, которые нашли силы и время, чтобы ответить на наши вопросы. Мы надеемся, что их истории и сам этот доклад послужат развитию паллиативной помощи в Украине, чтобы другим людям не пришлось так же страдать от боли и других симптомов при хронических и неизлечимых болезнях. В равной мере мы признательны и всем тем украинским медработникам и официальным лицам которые откровенно рассказывали нам о состоянии организации паллиативной помощи. Без их участия этот доклад был бы невозможным.

Свой вклад в эту работу внесли также: д-р Томаш Дзержановски, врач паллиативной медицины из Польши; д-р Пати Дзоценидзе из Тбилисского госуниверситета; д-р Эрик Кракауэр из Центра паллиативной помощи при Harvard Medical School; д-р Стивен Пассик из Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Павел Скала из Международного альянса по ВИЧ/СПИД в Украине, а также Виктор Сердюк и Ольга Скорина из Всеукраинской ассоциации по защите прав и безопасности пациентов.