V . Правовые аспекты

Национальное законодательство

Конституция Украины гарантирует бесплатную медицинскую помощь в государственном здравоохранении. [201] В условиях сокращения бюджетных ассигнований из-за экономического кризиса 1990-х гг. государственные учреждения фактически стали взимать плату за лечение, ради сохранения формы называя это «взносами» или «добровольным возмещением расходов». Довольно широкое распространение в государственном здравоохранении получили и прямые поборы с пациентов. [202]

В 2002 г. Конституционный суд Украины разъяснил, что «что во всех государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего их расчета за оказание такой медицинской помощи». Порядок оказания и перечень услуг, выходящих за пределы медицинской помощи и предоставляемых на платной основе, КС предложил определить на законодательном уровне. [203] Социально незащищенным категориям населения (инвалидам, детям младше 6 лет, пенсионерам с минимальной пенсией) предоставляются различные льготы по лечению и медикаментам.

Право на наивысший достижимый уровень здоровья

Право на здоровье закреплено в качестве одного из основополагающих в целом ряде международных норм о правах человека. В частности, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах признает «право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья». [204] Комитет по экономическим, социальным и культурным правам, отслеживающий соблюдение Пакта, отмечает, что государства должны обеспечивать наличие достаточного количества и доступность «функционирующих учреждений, товаров и услуг в сфере здравоохранения, а также соответствующих программ».

Поскольку государства располагают различными ресурсами, международное право не устанавливает обязательного уровня обеспечиваемого здоровья. Право на здоровье считается правом «прогрессивного осуществления». Присоединяясь к соответствующим международным договорам, государство берет на себя обязательство «использовать максимум имеющихся ресурсов на цели реализации права на здоровье». Иными словами, страны с более высоким уровнем дохода по общему правилу должны обеспечивать более высокий уровень услуг здравоохранения. При этом все страны должны принимать конкретные меры по улучшению качества таких услуг, а принятие регрессивных мер будет во многих случаях составлять нарушение права на здоровье.

Комитет по экономическим, социальным и культурным правам отмечает, что существуют определенные обязательства фундаментального характера, которые являются основными для всех государств. В то время как ограниченность ресурсов может служить оправданием неполной реализации некоторых аспектов права на здоровье, Комитет подчеркивает, что «ни при каких обстоятельствах государство-участник не может оправдывать невыполнение основных обязательств …, которые не допускают отступления». К основным обязательствам Комитет, в частности, относит:

• Обеспечение права доступа к объектам, товарам и услугам в области здравоохранения на недискриминационной основе, в особенности для уязвимых и социально отчужденных групп.
• Обеспечение основными медикаментами, периодически определяемыми в Программе действий ВОЗ по основным медикаментам.
• Обеспечение справедливого распределения всех объектов, товаров и услуг здравоохранения.
• Принятие на основе имеющихся эпидемиологических данных и осуществление общенациональной государственной стратегии по охране здоровья и плана действий, учитывающих потребности в сфере здравоохранения всего населения. [205]

К «сопоставимым по приоритетности», по мнению Комитета, относится и обязательство по обеспечению надлежащей подготовки работников здравоохранения.

Право на здоровье и паллиативная помощь

Исходя из того, что паллиативная помощь является неотъемлемой составляющей охраны здоровья, в рамках обеспечения права на его наивысший достижимый уровень государства обязаны принимать все возможные меры в пределах имеющихся ресурсов, чтобы обеспечить ее наличие. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам прямо указывает на необходимость «внимания и ухода за хронически и неизлечимо больными лицами, облегчения по мере возможности их страданий и предоставления им возможности достойно уйти из жизни». [206] Из этого вытекает несколько обязательств государства:

• Обязательство воздерживаться от принятия политических норм или практических мер, которые бы произвольно препятствовали оказанию или развитию паллиативной помощи.
• Обязательство принимать все разумные меры по содействию развитию паллиативной помощи.
• Обязательство принимать все разумные меры для интеграции паллиативной помощи в существующую систему здравоохранения, как государственного, так и частного, посредством нормативного регулирования и финансирования.

Недопустимость ограничения паллиативной помощи

Комитет по экономическим, социальным и культурным правам напоминает, что государства должны «воздерживаться от прямого или косвенного посягательства на право на здоровье». [207] В частности, необходимо воздерживаться от принятия мер, закрывающих или ограничивающих равный доступ для всех лиц, от введения дискриминационных норм в здравоохранении, от произвольного запрещения или ограничения традиционных профилактических услуг, методов лечения и медикаментов, а также от сокрытия или преднамеренного искажения информации по вопросам здоровья. [208]   Применительно к паллиативной помощи это означает, что государственная политика в области контроля за наркотиками не должна необоснованно и, соответственно, произвольно препятствовать наличию и доступности базовых паллиативных медикаментов, таких как морфин и другие опиоидные анальгетики. Необходимо поддержание разумного баланса между предупреждением незаконного оборота и обеспечением наличия и доступности для законных медицинских целей.

Содействие развитию паллиативной помощи

Право на здоровье также включает обязательство «принимать позитивные меры, которые предоставляют возможность и помогают индивидуумам и группам лиц пользоваться правом на здоровье». [209] Применительно к паллиативной помощи это означает, что государства должны принимать все разумные меры по всем трем направлениям, обозначенным ВОЗ в качестве ключевых для развития паллиативной помощи. [210] Как отмечалось выше, эти рекомендации ВОЗ тесно связаны с рядом фундаментальных обязательств в рамках права на здоровье. Это означает, что государства не вправе ссылаться на нехватку ресурсов в оправдание собственного бездействия. [211]

Интеграция паллиативной помощи в существующую систему здравоохранения

Право на здоровье подразумевает обязанность государств принимать необходимые меры для «создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни». [212] Комитет по экономическим, социальным и культурным правам разъясняет, что это предусматривает «право на систему здравоохранения, обеспечивающую людям равные возможности в стремлении к наивысшему достижимому уровню здоровью». [213] Другими словами, необходимо обеспечивать на равной основе наличие услуг здравоохранения для всех состояний, включая хронические или неизлечимые болезни. Комитет рекомендует применять «комплексный подход, объединяющий элементы профилактического, лечебного и реабилитационного медицинского обслуживания». [214]

Право не подвергаться пыткам и жестокому, бесчеловечному или унижающему достоинство обращению

Право не подвергаться пыткам и жестокому, бесчеловечному или унижающему достоинство обращению или наказанию относится к числу основополагающих и признается в целом ряде универсальных и региональных договоров о правах человека. [215] Помимо прямого запрета жестокого или негуманного обращения это право обязывает государство активно ограждать от такого обращения любых лиц, находящихся под его юрисдикцией. [216]

В рамках последнего государства должны принимать меры по избавлению людей от излишней боли, вызываемой расстройствами здоровья. Как отмечали в декабре 2008 г. спецдокладчики ООН по пыткам и по праву на здоровье в совместном письме в Комиссию ООН по наркотическим средствам,

Правительства также несут обязательства по принятию мер в целях защиты всех лиц, находящихся под их юрисдикцией, от бесчеловечного и унижающего достоинства обращения. Непринятие правительствами разумных мер по обеспечению доступности лечения боли, в результате чего миллионам людей приходится без необходимости страдать от сильной и зачастую продолжительной боли, вызывает вопросы относительно надлежащего исполнения ими этого обязательства. [217]

Впоследствии спецдокладчик по пыткам в своем докладе Совету по правам человека высказался еще более определенно: «Ф актический отказ в доступе к обезболивающим средствам, если это причиняет острую боль и страдания, является жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство обращением или наказанием». [218]

Не всякая ситуация, когда человек страдает от серьезной боли и не имеет доступа к необходимому лечению, будет составлять жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение или наказание. По мнению Хьюман Райтс Вотч, для такой квалификации необходимо наличие следующих признаков:

• Страдания должны быть сильными и соответствовать минимальному порогу, существующему для жестокого или негуманного обращения.
• Государство знает или не может не знать о тяжести и продолжительности страданий.
• Имеются методики лечения, позволяющие полностью или частично избавить человека от страданий, однако такое лечение не предлагается.
• Отсутствуют разумные причины, которыми государство могло бы объяснить отсутствие или недоступность лечебных методик с подтвержденной эффективностью.

В таких случаях может возникать вопрос об ответственности государства за необеспечение человеку защиты от жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения. Непринятие правительством Украины шагов по обеспечению в системе здравоохранения лечения боли на основе методик с подтвержденной эффективностью указанным критериям соответствует.