Преодоление разрыва между потребностью в лечении и его доступностью

В странах, где существует разрыв между потребностью в лечении боли и имеющимися возможностями, необходимо принятие комплексных мер по одновременному устранению всех вызывающих его факторов. Главная роль в этом принадлежит правительству. Оно должно разрабатывать планы внедрения паллиативной помощи лечения боли, принимать нормативно-правовое регулирование, обеспечивать подготовку работников здравоохранения и достаточное наличие морфина и других опиоидов. В этой работе им должны помогать ВОЗ, МККН и международные доноры.

В ряде стран такие усилия уже предпринимаются, и есть определенные результаты. Так, при поддержке со стороны международного сообщества удалось заметно улучшить ситуацию в Уганде и Вьетнаме,[162] хотя обеим странам еще многое предстоит сделать. Потребление морфина там остается низким, сохраняются препятствия в нормативно-правовом регулировании, и большое число людей все еще не имеют доступа к адекватному лечению умеренной или сильной боли.  Однако принимаемые меры создают основу, чтобы в итоге прийти к ситуации, когда простота регулирования и осведомленность работников здравоохранения будут способствовать повышению спроса на морфин, что, в свою очередь, будет повышать приоритетность лечения боли и паллиативной помощи и способствовать привлечению внимания к этим проблемам со стороны как профессионалов, так и общества в целом.

Уганда

Эта расположенная на востоке Африки страна с населением примерно 31 млн. человек достигла серьезных успехов в устранении барьеров, которые традиционно сужали доступность обезболивающих средств. В 1998 г. представители угандийских властей, НПО и ВОЗ провели конференцию «Свобода от боли при раке и СПИДе», на которой был согласован ряд одновременных шагов по устранению препятствий и обеспечению наличия возможностей лечения боли:

·Министерство здравоохранения и ВОЗ должны были разработать национальную стратегию паллиативной помощи, а также стратегии в области лечения боли при онкологии и СПИДе.

·Хотя силами работников национального хосписа паллиативная медицина еще с 1993 г. преподавалась в медицинских и фармацевтических учебных заведениях и на курсах повышения квалификации для практикующих врачей, по инициативе правительства был утвержден 9-месячный очный курс на базе хосписа, призванный расширить круг специалистов, подготовленных к назначению обезболивающих средств.

·Национальный орган по контролю за наркотиками должен был разработать новое нормативно-правовое регулирование, обновить национальный перечень жизненно необходимых лекарственных средств, оценить потребность в морфине для медицинских целей и запросить у МККН увеличение национальной квоты.

Было также выражено намерение наладить координацию паллиативной помощи при онкологии и СПИДе, создать многопрофильные киники для онкологических больных, содействовать распространению среди населения знаний о паллиативной помощи и осуществить пилотный проект в дистрикте Хойма, где уже работал филиал национального хосписа.[163]

В стратегическом плане в области здравоохранения на 2000 – 2005 гг. правительство впервые в Африке объявило паллиативную помощь одним из видов основной лечебной помощи для всех граждан. Морфин в растворе был включен в национальный перечень жизненно необходимых лекарственных средств, принято новое руководство для медработников по обращению с препаратами из списка 1  (также впервые в Африке), наконец, в 2003 г. право назначать морфин было предоставлено младшему медицинскому персоналу, имеющему квалификацию в области паллиативной помощи.

К началу 2009 г. подготовку в области лечения боли и право назначать пероральный морфин получили 79 младших медработников, несколько тысяч медиков прослушали краткий курс, в 34 из 56 дистриктов пероральный морфин имелся в наличии и использовался. Несмотря на эти впечатляющие успехи, ряд задач еще остаются нерешенными, в том числе обеспечение наличия перорального морфина на всей территории страны, сохранение его ценовой доступности, недопущение перебоев со снабжением, а также завершение подготовки всех профильных работников здравоохранения.[164]

Вьетнам

С 2005 г. во Вьетнаме с населением в 84 млн. человек наблюдается значительный прогресс в расширении доступности услуг паллиативной помощи и лечения боли. Этот процесс начался с создания рабочей группы по паллиативной помощи, в которую вошли представители министерства здравоохранения, врачи – онкологи и инфекционисты, а также неправительственные эксперты при поддержке Чрезвычайного плана президента США по содействию борьбе со СПИДом. Было принято решение оперативно провести анализ ситуации, чтобы оценить наличие паллиативной помощи в стране и потребность в ней, и на основании этого разработать соответствующую национальную программу.

В частности, было установлено следующее:

·Сильная хроническая боль наблюдалась у многих больных с онкологией и СПИДом.

·Проблема наличия опиоидных анальгетиков и других основных медикаментов стояла достаточно остро.

·Услуги паллиативной помощи не были широко доступными.

·У врачей отсутствовала необходимая подготовка.[165]

На основании этого рабочая группа рекомендовала разработать национальное руководство в области паллиативной помощи и сбалансированную политику по контролю за опиоидами, расширить подготовку работников здравоохранения, а также улучшить на всех уровнях ситуацию с наличием и качеством услуг паллиативной помощи.

Руководство в области паллиативной помощи при онкологии и СПИДе было утверждено министерством здравоохранения в сентябре 2006 г. В феврале 2008 г. был утвержден новый порядок назначения опиоидов, который во многом упростил ряд вопросов. Так, было отменено ограничение предельного размера дневной дозы, срок, на который назначается препарат, увеличен с 7 до 30 дней,[166] право назначения и выдачи предоставлено всем районным больницам и местным медпунктам. Утвержден курс повышения квалификации для практикующих врачей, и в двух учебных заведениях введены курсы паллиативной помощи для врачей и младшего медперсонала.

Однако пока ситуация еще далека от благополучной, поскольку соответствующую подготовку прошли всего несколько сотен работников здравоохранения, понимание вопросов паллиативной помощи во врачебной среде остается недостаточным, сохраняется ряд препятствий со стороны регулятора,[167] а запасы перорального морфина имеются лишь в немногих больницах и госпиталях.