Общие сведения: современная ситуация с болью

Масштаб проблемы

Умеренные или сильные хронические боли являются типичным симптомом рака и СПИДа, а также целого ряда других расстройств здоровья. [5] Результаты недавнего анализа наблюдений за онкологическими больными свидетельствуют о том, что болевые симптомы наблюдаются у большей половины пациентов, [6] при этом исследования неизменно показывают, что при прогрессирующей онкологии умеренная или сильная боль наблюдается в 60 – 90% случаев. [7] Острота боли и ее последствия зависят от вида онкологического заболевания, особенностей лечения и индивидуальных характеристик больного. На более поздних стадиях боль становится сильнее и наблюдается чаще.

В отношении болевых симптомов при СПИДе нет публикаций, которые основывались бы на обследовании широких групп населения, однако целый ряд локальных исследований показывает, что ощутимую боль испытывают 60 – 80% больных на последних стадиях. [8] Несмотря на то что растущая доступность антиретровирусной терапии в странах со средним и низким уровнем дохода позволяет продлить жизнь многим ВИЧ-позитивным людям, значительная часть таких больных продолжает страдать от боли. [9] По данным нескольких исследований, болевые симптомы наблюдаются у 29 – 74% пациентов, получающих АРВ. [10]

По оценкам экспертов, ежегодно в мире насчитывается 24,6 млн. больных раком, свыше 7 млн. человек в год умирают от онкологических заболеваний. На долю онкологических больных приходится 12% всех смертей в мире.[11]/[12] ВОЗ предупреждает о том, в ближайшие годы сохранится тенденция к росту и в 2020 г. число людей, больных раком, может составить 30 млн.[13] По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), в мире насчитывается около 32 млн. ВИЧ-позитивных лиц, каждый год происходит около 4,1 млн. случаев заражения, почти 3 млн. человек ежегодно умирают от СПИДа.[14]/[15]

Последствия боли

Умереннаяилисильнаябольсерьезносказываетсянакачествежизни. Исследованияпоказывают, чтохроническиеболивызываютцелыйрядпсихосоматическихисоциальныхпоследствий, втомчислеприводякснижениюмобильностиирезультирующемуобессиливанию, расстройствуиммуннойсистемы, утратеаппетита, расстройствувнимания, снаиутратеспособностиобщатьсясдругимилюдьми.[16] Неменеесерьезнымиоказываютсяипоследствиядляпсихики. ВОЗустановлено, чтолюди, испытывающиехроническиеболи, вчетыреразабольшеподверженыдепрессииилитревожнымсостояниям.[17] Соматическиепоследствияхроническойболиивызываемогоею психическогосостояниядажемогутвлиятьнатечениеболезни. КакотмечаетВОЗ, «больможетубить».[18]

Боль чревата социальными последствиями как для людей, страдающих от нее, так и нередко для тех, кто осуществляет за ними уход, что может выражаться в нехватке сна и других проблемах, включая невозможность работать, ухаживать за детьми или другими членами семьи и принимать участие в общественной деятельности.[19] Умирающему боль может также помешать достойно проститься с близкими и сделать последние распоряжения.

Если психосоматические и социальные последствия боли поддаются измерению, то человеческие страдания измерить нельзя, но тяжесть последних едва ли можно оспаривать. Люди, которые испытывают сильную боль, не получая при этом помощи, нередко проводят в мучениях день за днем в течение длительного времени. Многие наши собеседники в Индии, которые испытывали сильную боль, говорили практически то же, что и жертвы пыток: они хотели лишь одного – чтобы боль ушла. В отличие от ситуации пыток, когда можно, например, подписать требуемые показания, они сами не могли ничего сделать для этого и рассказывали, что хотели покончить с собой, молились о смерти или говорили врачам или родственникам, что не хотят больше жить.[20]

Лечение боли: компоненты, эффективность, цена

Как отмечает ВОЗ, «существующие медицинские знания и методики позволяют, как минимум, в значительной степени купировать болевой синдром в онкологии».[21] Основным медикаментозным средством лечения умеренной или сильной боли служит морфин – опиоидный анальгетик, получаемый из опиумного мака. Применяется как инъекционно, так и перорально. Как правило, инъекции назначаются для снятия острой боли, обычно – в условиях стационара. Пероральный морфин является одним из наиболее распространенных средств при хронических болях и может приниматься как в стационаре, так и дома. В целях недопущения попадания в незаконный оборот морфин отнесен к числу контролируемых лекарственных средств, поэтому его производство, распространение и выдача жестко контролируются как на международном, так и на национальном уровне.

Основой современных методик лечения боли служит рекомендованный ВОЗ поэтапный план. Изначально разработанный для лечения болевого синдрома у онкологических больных, этот план успешно применяется и для снятия боли у больных СПИДом.[22] Он предусматривает назначение различных видов анальгетиков в зависимости от интенсивности болевых ощущений. Для снятия легкой боли рекомендуются простейшие обезболивающие средства, такие как ацетаминофен, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, обычно доступные без рецепта врача. При слабой/умеренной боли рекомендуется сочетание простейших анальгетиков и слабых опиоидов, таких как кодеин. При умеренной/сильной боли рекомендуется назначение сильных опиоидов, таких как морфин. ВОЗ прямо говорит о том, что для снятия боли при онкологии опиоиды «абсолютно необходимы», а при умеренной/сильной боли – «незаменимы».[23] Поэтапный план лечения боли рекомендует  дополнительно назначать различные средства (адъюванты), усиливающие действие анальгетиков или блокирующие побочные эффекты, в том числе лаксативы, антиконвульсанты и антидепрессанты.

Цена различных анальгетиков может колебаться в широком диапазоне. Пероральный морфин в порошке или таблетках не защищен никакими патентами, и себестоимость его производства может составлять всего 1 цент за миллиграмм.[24] (Обычная дневная доза для стран с низким и средним уровнем дохода составляет, оценочно, 60 – 75 мг в день).[25] Другие обезболивающие средства, такие как фентаниловый пластырь, постепенно высвобождающий активное вещество, весьма дороги, а некоторые еще и запатентованы. Пероральный морфин в силу его дешевизны должен обеспечивать доступность лечения боли даже на местном уровне  в развивающихся странах. Однако несколько лет назад обнаружилось, что в силу ряда причин (см. ниже) опиоидные анальгетики, включая пероральный морфин, в относительном и абсолютном выражении обычно оказываются дороже в странах с низким и средним уровнем дохода, чем в индустриально развитых государствах.[26]

Лечение хронической боли нередко осуществляется в рамках общей паллиативной помощи. Последняя призвана повысить качество жизни людей с тяжелыми заболеваниями и их родственников, в том числе с помощью предотвращения и облегчения страданий посредством раннего выявления и надежной оценки и лечения боли и других расстройств психосоматической и душевной природы.[27] ВОЗ признает паллиативную помощь жизненно необходимой составляющей национального реагирования на СПИД, рак и другие болезни.[28] По оценке этой организации,

Несмотря на общий показатель 5-летней излечимости рака в развитых странах на уровне 50%, большинству онкологических больных рано или поздно потребуется паллиативная помощь. В развитых странах доля таких больных составляет не менее 80%. В мире в целом онкологические заболевания выявляются уже на поздних – неизлечимых стадиях.[29]

Длянеизлечимыхонкологическихбольныхединственнымразумнымлечениемостаетсякупированиеболиипаллиативнаяпомощь.[30] Последняянередкооказываетсяодновременнослечением.[31] Врядеслучаевпаллиативнаяпомощь оказываетсявусловияхстационаравхосписеиливбольнице, однакочащеакцентделаетсянадомашнемуходезанеизлечимоилитяжелобольнымилюдьми, чтопозволяетохватитьтех, ктонеимеетдругойвозможностивоспользоватьсяуслугамиздравоохранения, включаялечениеболи.

Общий консенсус: необходимость обеспечения наличия обезболивающих средств

На протяжении многих десятилетий в медицинской среде существует единое мнение о необходимости обеспечения наличия опиоидных анальгетиков (морфина и кодеина) для снятия умеренной/сильной боли. Почти полвека назад этот консенсус получил отражение в Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г., в преамбуле которой отмечается, что

… применение наркотических средств в медицине продолжает быть необходимым для облегчения боли и страданий и что должны быть приняты надлежащие меры для удовлетворения потребностей в наркотических средствах для таких целей.[32]

В 1995 г. Международный комитет по контролю над наркотиками разъяснил, что Конвенция 1961 г. «устанавливает двойственное обязательство в области контроля за наркотиками: обеспечивать достаточное наличие наркотических средств, включая опиаты, для медицинских и научных целей при одновременном предупреждении незаконного производства, оборота и употребления таких средств».[33]

И морфин, и кодеин включены ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств, содержащий жизненно необходимые препараты, которые должны иметься в наличии для всех нуждающихся в них. ВОЗ также неоднократно отмечала, что паллиативная помощь и лечение боли являются неотъемлемыми – не факультативными – составляющими лечения больных раком и СПИДом. В частности, в руководстве по разработке национальных программ профилактики и лечения онкологических заболеваний указывается, что «нельзя говорить о наличии национальной программы профилактики и лечения СПИДа, рака и неинфекционных болезней, если в ней не присутствует явно выраженная паллиативная составляющая».[34]

На протяжении последних 20 лет МККН, ВОЗ и другие международные институты неоднократно напоминали государствам об их обязанности обеспечивать достаточное наличие опиоидных анальгетиков.

· В 1986 г. ВОЗ рекомендовала назначать пероральный морфин для снятия продолжительной боли.

· В 1989 г. МККН сформулировал ряд рекомендаций государствам о необходимости улучшения ситуации с обеспечением наличия опиоидных анальгетиков. [35]

· В 1994 - 95 гг. МККН провел исследование с целью выявления факторов, препятствующих улучшению ситуации с обеспечением наличия опиоидных анальгетиков, и оценки выполнения государствами рекомендаций от 1989 г. [36]

· В 1987 и 1996 гг. ВОЗ публиковала рекомендации по купированию боли у онкологических больных, включая необходимость обеспечения наличия опиоидных анальгетиков. [37]

· В 1999 г. МККК посвятил этому вопросу отдельный раздел ежегодного доклада. [38]

· В 2000 г. ВОЗ разработала для государств и поставщиков руководство по оценке национальной политики контроля за опиоидами и рекомендации по улучшению ситуации с обеспечением их наличия. [39]

· В 2007 г. ВОЗ в сотрудничестве с МККН была запущена Программа по обеспечению доступности контролируемых лекарственных препаратов, призванная устранить все выявленные факторы, препятствующие доступности таких препаратов, с акцентом на факторы, связанные с нормативным регулированием, стереотипами и подготовкой персонала. [40]

МККН в своих ежегодных докладах постоянно выражает обеспокоенность в связи с недостаточным наличием обезболивающих средств во многих странах и призывает государства принимать дальнейшие меры для улучшения ситуации. К обеспечению достаточного наличия опиоидных анальгетиков призывают и другие международные институты, такие как Экономический и социальный совет ООН и Всемирная ассамблея здравоохранения. [41]

Разрыв между потребностью в лечении боли и его доступностью

Как минимум, значительная часть болевых симптомов, связанных с онкологией, могла бы быть снята при использовании существующих медицинских знаний и методик… Налицо ситуация нереализованных возможностей – разрыв между тем, что можно сделать, и тем, что делается в отношении болевого синдрома при онкологии.

- Всемирная организация здравоохранения[42]

Вопреки явному консенсусу относительно необходимости обеспечения наличия обезболивающих средств примерно 80% населения планеты полностью или частично лишены возможностей лечения умеренной/сильной боли. По данным ВОЗ, от такой боли без лечения страдают десятки миллионов человек, включая примерно 4 млн. онкологических больных и 800 тыс. больных СПИДом в последней стадии.[43] Примерно 89% общемирового потребления морфина приходится на страны Северной Америки и Европы.[44] Страны с низким и средним уровнем дохода, на которые приходится около половины онкологических больных[45] и 95% новых случаев заражения ВИЧ,[46] потребляют только 6% морфина.[47] В Африке в 32 странах морфин отсутствует почти полностью,[48] пероральный морфин имеется только в 14 странах.[49]

Однако проблема недостаточного лечения боли остро стоит и в развитых странах. В США, по оценкам, сильные боли вследствие операции или травмы наблюдаются у 25 млн. человек, среди онкологических больных на поздних стадиях этот показатель составляет 70 – 90%. Обследования самых различных категорий – от детей до стариков – показывают, что свыше трети не получают адекватного лечения болевого синдрома.[50] Заметными ограничивающими факторами для США являются недоступность обезболивающих средств в аптеках и опасения как самих пациентов, так и медперсонала, что использование таких препаратов может привести к возникновению зависимости.[51] Ситуация в Западной Европе также не выглядит благополучной. В результате обследования ВИЧ-позитивных лиц во Франции было установлено, что в большей половине случаев врачи недооценивали интенсивность болевых симптомов у пациентов и назначали недостаточные дозы как опиоидов, так и антидепрессантов.[52]

Среди ВИЧ-позитивных лиц до 85% страдают от боли без лечения, что вдвое превышает аналогичный показатель для онкологических больных.[53] В ходе одного из исследований в США было установлено, что в соответствии с официальными протоколами лечения обезболивание проводилось менее чем 8% больных СПИДом, которые жаловались на сильные боли; при этом чаще всего на недостаточное лечение боли жаловались женщины, пациенты с невысоким уровнем образования и люди с продолжительной инъекционной практикой.[54]