Contexte : La douleur dans le monde aujourd'hui

Prévalence de la douleur

La douleur modérée et sévère est un symptôme commun au cancer et au VIH/SIDA, ainsi qu'à diverses autres conditions de santé.[5] Un examen récent des études sur la douleur chez les patients atteints de cancer a montré que plus de cinquante pour cent des patients atteints de cancer présentent des symptômes de douleur[6] et les recherches observent régulièrement que 60 à 90 pour cent des patients atteints de cancer à un stade avancé souffrent de douleurs modérées à sévères.[7] L'intensité de la douleur et ses effets varient en fonction du type de cancer, du traitement et des caractéristiques personnelles. La prévalence et la sévérité de la douleur augmentent habituellement avec la progression de la maladie.

Bien qu'aucune étude épidémiologique sur la douleur liée au SIDA n'ait été publiée, de multiples études indiquent que 60 à 80 pour cent des patients en phase terminale souffrent de douleurs importantes.[8] Même si la disponibilité croissante d'antirétroviraux dans les pays à faible et moyen revenu prolonge la vie de nombreuses personnes porteuses du HIV, les symptômes douloureux continuent d'être un problème pour une proportion importante de ces patients.[9] Plusieurs études ont constaté que de 29 à 74 pour cent des personnes qui reçoivent un traitement antirétroviral présentent des symptômes douloureux.[10]

Les experts estiment qu'il y a dans le monde 24,6 millions de personnes atteintes de cancer par an, et que plus de 7 millions de personnes en meurent chaque année. Globalement, 12 pour cent de tous les décès au niveau mondial sont dus au cancer.[11] , [12] L'OMS prévient que ces chiffres vont continuer à augmenter dans les années à venir, avec une prévision de 30 millions de personnes atteintes du cancer d'ici 2020.[13]  L'ONUSIDA estime qu'environ 32 millions de personnes sont porteuses du HIV au niveau mondial, qu'il y a environ 4,1 millions de nouvelles personnes infectées chaque année, et que près de 3 millions meurent de cette maladie.[14] , [15]

L'impact de la douleur

La douleur modérée à sévère a un impact profond sur la qualité de vie. Les recherches scientifiques ont montré que la douleur persistante a une série de conséquences physiques, psychologiques et sociales. Elle peut conduire à une mobilité réduite et à la perte de force qui en résulte. Elle peut compromettre le système immunitaire et interférer avec la capacité d'une personne à manger, se concentrer, dormir ou échanger avec les autres.[16] Les conséquences psychologiques sont aussi profondes. Une étude de l'OMS a montré que les personnes vivant avec une douleur chronique ont quatre fois plus de probabilité de souffrir de dépression ou d'anxiété.[17] L'effet physique de la douleur chronique et la tension psychologique qu'elle provoque peuvent même influencer l'évolution de la maladie. Selon l'OMS, «[la] douleur peut tuer...»[18]

La douleur a des conséquences sociales pour les gens qui la subissent et souvent aussi pour les personnes qui les soignent, celles-ci pouvant souffrir de manque de sommeil et d'autres problèmes qui en résultent. Ces  conséquences sociales incluent l'incapacité à travailler, à s'occuper des enfants ou d'autres membres de la famille, et à participer à des activités sociales.[19] La douleur peut aussi interférer avec la capacité d'une personne mourante à faire ses adieux aux personnes qui lui sont chères et à prendre ses dernières dispositions.

Si les conséquences physiques, psychologiques et sociales de la douleur sont mesurables, la souffrance causée par la douleur ne l'est pas. Toutefois, il y a peu de désaccord quant à l'énormité de la détresse qu'elle inflige. Les personnes souffrant d'une douleur sévère mais non traitée vivent souvent le supplice la plus grande partie de la journée et souvent pendant de longues périodes. De nombreuses personnes interrogées par Human Rights Watch ayant souffert de douleur sévère en Inde, ont exprimé exactement le même sentiment que  des personnes ayant survécu à la torture : tout ce qu'elles voulaient, c'était que la douleur s'arrête. Ne pouvant signer des aveux dans ce but, plusieurs personnes nous ont dit qu'elles avaient voulu se suicider pour faire cesser la douleur, qu'elles avaient prié pour être emportées ou bien dit aux docteurs ou à des parents qu'elles voulaient mourir.[20]

Gestion de la douleur : éléments, efficacité, coût

Selon l'OMS, «La plupart, voire toutes, les douleurs dues au cancer pourraient être soulagées si nous appliquions les connaissances et traitements médicaux existants.»[21] Le traitement médicamenteux de base pour soulager la douleur modérée à sévère est la morphine, un opioïde produit à partir d'un extrait du pavot. La morphine peut être injectée ou bien prise oralement. Elle est surtout injectée pour traiter la douleur aigüe, en général dans le cadre de l'hôpital. La morphine par voie orale est la drogue de choix pour la douleur chronique, et elle peut être prise aussi bien dans un cadre institutionnel qu'à domicile. A cause de son utilisation abusive potentielle, la morphine est un médicament contrôlé, ce qui signifie que sa fabrication, sa distribution et sa délivrance sont strictement contrôlées aussi bien au niveau international que national.

L'échelle analgésique de l'OMS constitue la base de la gestion moderne de la douleur. Elaborée initialement pour traiter la douleur liée au cancer, elle a été depuis appliquée avec succès à la douleur liée au VIH/SIDA.[22] L'échelle recommande l'administration de différents types de médicaments antidouleur, ou analgésiques, en fonction de l'intensité de la douleur. Pour une douleur modérée, elle recommande des antidouleurs basiques tels que l'acétaminophène (Tylenol), l'aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui sont largement disponibles et sans ordonnance. Pour une douleur minime à modérée, elle recommande une combinaison d'antidouleurs basiques et d'un opioïde faible, tel que la codéine. Pour une douleur modérée à sévère, elle recommande des opioïdes forts, comme la morphine. De fait, l'OMS a jugé que pour gérer la douleur liée au cancer, les opioïdes sont «absolument nécessaires» et que, quand la douleur est modérée à sévère, «il n'y a pas de produit de substitution pour les opioïdes» tels que la morphine.[23] L'échelle analgésique recommande aussi divers autres médicaments, connus sous le nom de médicaments adjuvants, qui servent à accroître l'efficacité des analgésiques ou à contrer leurs effets secondaires, à savoir des laxatifs, des anticonvulsifs et des antidépresseurs.

Les médicaments antidouleur varient grandement en termes de coût. La morphine de base en poudre ou sous forme de comprimé n'est protégée par aucun brevet et peut être produite pour un coût aussi bas que 0,01 USD par milligramme.[24] (Une dose quotidienne courante dans des pays à faible et moyen revenu va, selon une étude, de 60 à 75 milligrammes par jour).[25] D'autres médicaments antidouleur, tels que les timbres transdermiques de Fentanyl qui libèrent graduellement la substance active, sont très coûteux, et certains sont protégés par des brevets. Du fait que la morphine orale peut être produite à faible coût, assurer la gestion de la douleur devrait être possible dans une approche communautaire même dans les pays en développement. Cependant, une étude réalisée en 2004 par De Lima et d'autres a constaté que, pour diverses raisons (voir ci-dessous, à Coût), les analgésiques opioïdes, notamment la morphine orale basique, tendent à être considérablement plus coûteux aussi bien en termes relatifs qu'absolus dans les pays à faible et moyen revenu que dans les nations industrialisées.[26]

La gestion de la douleur chronique fait souvent partie des services plus larges de soins palliatifs. Les soins palliatifs ont pour but d'améliorer la qualité de vie des patients et de leurs familles face à des problèmes associés à des maladies mortelles, grâce à la prévention et au soulagement de la souffrance au moyen de l'identification précoce, de l'évaluation parfaite et du traitement de la douleur et autres problèmes, physiques, psychosociologiques et spirituels.[27] L'organisation mondiale de la santé reconnaît les soins palliatifs comme une composante essentielle d'une réponse nationale au VIH/SIDA, au cancer et autres maladies.[28] L'organisation estime que:

En dépit d'un taux global de survie de 5 ans de près de 50 % dans les pays développés, la majorité des patients atteints de cancer aura besoin de soins palliatifs tôt ou tard. Dans les pays en développement, la proportion des patients ayant besoin de soins palliatifs est d'au moins 80 %. Au niveau mondial, la plupart des cancers sont diagnostiqués à un stade déjà avancé et incurable.[29]

Pour les patients atteints de cancers incurables, les seules options réalistes de traitement sont le soulagement de la douleur et les soins palliatifs.[30] Les soins palliatifs sont souvent fournis en même temps que les services de soins curatifs.[31] Si les fournisseurs de soins palliatifs offrent parfois des services à des patients hospitalisés, ils se consacrent fréquemment  aux soins à domicile pour des personnes en phase terminale ou présentant des conditions raccourcissant la durée de vie, parvenant ainsi jusqu'à des personnes qui sinon auraient pu n'avoir aucun accès à des services de soins de santé, notamment la gestion de la douleur.

Large consensus sur la nécessité de la disponibilité des médicaments antidouleur

Depuis des décennies, il existe un consensus parmi les experts de la santé selon lequel les antidouleurs opioïdes comme la morphine et la codéine doivent être disponibles pour le traitement des douleurs modérées et sévères. Il y a près de cinquante ans, les Etats membres de l'ONU ont exprimé ce consensus comme suit quand ils ont adopté la Convention unique sur les stupéfiants de 1961 :

L'usage médical des stupéfiants demeure indispensable pour soulager la douleur et la souffrance et que les mesures voulues doivent être prises pour assurer que des stupéfiants soient disponibles à cette fin.[32]

L'Organe international de contrôle des stupéfiants, l'organisme chargé de superviser la mise en application des conventions de l'ONU relatives aux drogues, a précisé en 1995 que la Convention «établit une double obligation de contrôle des drogues : assurer la disponibilité de stupéfiants, y compris les opiacés, à des fins médicales et scientifiques, tout en empêchant en même temps la production, le trafic et l'utilisation illicites de ces drogues.»[33]

L'Organisation mondiale de la santé a inclus la morphine ainsi que la codéine dans sa Liste modèle de médicaments essentiels, une liste des médicaments essentiels minimum qui devraient être disponibles pour toute personne en ayant besoin. L'OMS a aussi déclaré à maintes reprises que les soins palliatifs et le traitement de la douleur sont une composante essentielle -et non facultative -des soins pour le cancer et le VIH/SIDA. Par exemple, dans son guide sur le développement de programmes nationaux de lutte contre le cancer, elle observe que «un plan national de lutte contre le SIDA, le cancer et les maladies non transmissibles ne peut prétendre exister s'il n'a pas une composante identifiable de soins palliatifs.»[34]

Au cours des vingt dernières années, l'OICS, l'OMS et d'autres organismes internationaux ont à maintes reprises rappelé aux pays leur obligation de garantir une disponibilité suffisante des opioïdes pour le traitement de la douleur.

· En 1986, l'OMS a recommandé l'utilisation de la morphine par voie orale pour le traitement de la douleur de longue durée.

· En 1989, l'OICS a fait une série de recommandations aux Etats sur la nécessité d'améliorer la disponibilité des analgésiques opioïdes.[35]

· En 1994/5, il a mené une enquête pour identifier les obstacles à l'amélioration de cette disponibilité et a évalué la réponse des Etats membres à ses recommandations de 1989.[36]

· En 1987 et 1996, l'OMS a  publié des guides sur le traitement antidouleur du cancer avec des recommandations aux pays pour l'amélioration de la disponibilité des analgésiques opioïdes.[37]

· En 1999, l'OICS a consacré un chapitre à cette question dans son rapport annuel.[38]

· En 2000, l'OMS a élaboré un outil à destination des gouvernements et des fournisseurs pour l'évaluation des politiques des politiques nationales de contrôle des opioïdes et des recommandations sur l'amélioration de leur disponibilité.[39]

· En 2007, en consultation avec l'OICS, l'OMS a créé le Programme d'accès aux médicaments contrôlés, qui a pour objectif de répondre à tous les empêchements identifiés à l'accessibilité des médicaments contrôlés, en mettant l'accent sur les empêchements liés aux réglementations, aux attitudes et aux connaissances.[40]

Dans ses rapports annuels, l'OICS exprime régulièrement des préoccupations à propos de la disponibilité médiocre des médicaments antidouleur dans de nombreux pays et appelle les Etats membres à prendre de nouvelles mesures. Divers autres organismes internationaux, par exemple le Conseil économique et social de l'ONU et l'Assemblée mondiale de la Santé, ont aussi appelé les pays à garantir une disponibilité suffisante des analgésiques opioïdes.[41]

Les écarts dans le traitement de la douleur

«La plupart, voire toutes, les douleurs dues au cancer pourraient être soulagées si nous appliquions les connaissances et traitements médicaux existants…Il existe un écart dans le traitement : c'est la différence entre ce qui peut être fait, et ce qui est fait pour la douleur liée au cancer.»

 – Organisation mondiale de la santé[42]

En dépit du consensus manifeste selon lequel les médicaments pour le traitement de la douleur devraient être disponibles, environ 80 pour cent de la population mondiale à un accès nul ou insuffisant au traitement de la douleur modérée à sévère et des dizaines de millions de personnes dans le monde, y compris environ quatre millions de patients atteints de cancer et 0,8 million de patients atteints du VIH/SIDA en phase terminale, souffrent de douleurs modérées à sévères chaque année sans traitement, selon l'Organisation mondiale de la santé.[43] Environ 89 pour cent de la consommation mondiale totale de morphine concerne les pays d'Amérique du nord et d'Europe.[44] Les pays à faible et moyen revenu consomment seulement 6 pour cent de la morphine utilisée au niveau mondial[45], alors qu'ils ont environ la moitié de tous les patients atteints de cancer[46] et 95 pour cent des nouveaux cas d'infections VIH.[47] Trente-deux pays d'Afrique n'ont pratiquement aucune distribution de morphine,[48] et seuls quatorze disposent de morphine orale.[49]

Toutefois, l'insuffisance de la gestion de la douleur prévaut aussi dans les pays développés. Aux Etats-Unis, on estime à 25 millions les personnes qui souffrent de douleur aigüe du fait de blessures ou d'opérations, et de 70 à 90 pour cent des patients à un stade avancé de cancer éprouvent des douleurs. Des enquêtes auprès de sujets allant d'enfants à des patients âgés ont montré que plus d'un tiers ne sont pas correctement traités pour la douleur.[50] Le manque d'accès aux médicaments antidouleur dans les pharmacies et la peur de la dépendance de la part des patients tout comme des fournisseurs sont des facteurs réducteurs importants aux Etats-Unis.[51]  Des études en Europe occidentale documentent aussi l'insuffisance de traitement de la douleur. Une étude sur les personnes vivant avec le VIH en France a constaté que les docteurs sous-estimaient l'intensité de la douleur chez plus de la moitié de leurs patients et ne prescrivaient pas assez d'opioïdes ni d'antidépresseurs.[52]

Jusqu'à 85 pour cent des personnes vivant avec le VIH souffrent de douleurs non traitées, soit le double de la proportion des personnes ayant un cancer et dont la douleur n'est pas traitée.[53]  Une étude aux Etats-Unis a montré que moins de 8 pour cent des patients atteints du SIDA qui faisaient état de douleurs sévères étaient traités selon les directives de traitement officielles, et les femmes, les patients moins éduqués et les patients ayant des antécédents de consommation de drogues injectables avaient plus de probabilités de faire état de traitement insuffisant de la douleur.[54]