IV. Hallazgos: Problemas generalizados en el sistema médico que afectan los cuidados para las mujeres

En sus entrevistas con mujeres detenidas actualmente o en tiempos recientes, Human Rights Watch determinó que algunos asuntos surgieron en repetidas ocasiones como impedimentos a un cuidado apropiado: demoras en obtener la atención médica solicitada, relaciones en riesgo entre médicos y pacientes, uso innecesario de restricciones y registro sin ropa, interrupciones en los cuidados, negación injustificada de pruebas y tratamiento, así como mecanismos ineficaces para quejas. La siguiente sección describe las dificultades que las mujeres enfrentaban en cada etapa de sus intentos por obtener una atención apropiada.

Demoras y negación de pruebas y tratamiento

Empecé a quedarme ciega. Durante 15 días me había quejado de la ceguera. Muchas veces pedí una consulta médica. En junio de 2007, las agentes llamaron al personal médico. Solamente podía distinguir las formas de las personas. No podía distinguir números ni letras. Una agente me preguntó, “¿Cómo es que siempre estás durmiendo? Tú no eres así”. Llamaron para informar a los médicos (ellos les dicen si deben enviarnos a consulta o no). La agente llamó, les dijo que yo era diabética y necesitaba que me vieran. Luego me atendió una enfermera. Le dije: “No puedo ver. Estoy ciega. Han pasado 15 días”. Examinaron mi azúcar. Estaba en 549. La enfermera me preguntó: “¿Por qué no nos dijiste antes?” Yo estaba a punto de entrar en coma diabético o tener un infarto porque mi nivel de azúcar era tan elevado.

—Mary T., Texas, abril de 2008

La mitad de las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch dijo haber experimentado demoras en recibir la atención médica solicitada y casi la misma cantidad fue obligada a presentar repetidas solicitudes para obtener una respuesta apropiada a sus preocupaciones médicas. Las declaraciones oficiales acerca del tiempo promedio de respuesta a las solicitudes de consulta médica en centros individuales guardaban poca similitud con las prolongadas esperas mencionadas por las mujeres con quienes hablamos. [69] La duración de las demoras oscilaba entre algunos días antes de obtener ibuprofeno para el dolor de cabeza hasta cinco meses y medio para dar seguimiento a una prueba anormal de Papanicolaou. Algunas solicitudes aún no habían sido atendidas cuando las mujeres fueron liberadas , incluyendo las solicitudes de atención prenatal que nunca se le brindó a una mujer durante su detención de un mes y medio. Giselle M., quien no podía recordar cuántas veces había solicitado una ecografía para vigilar un quiste que amenazaba su embarazo, dijo que la demora no podía justificarse: “Sé que todo es un proceso, pero en mi opinión hay algunas cosas que deberían priorizar”. [70]

Las demoras ocurrieron en varios momentos, desde la solicitud inicial y la programación de visitas a especialistas hasta la llegada de los medicamentos, afectando el tratamiento de problemas de diversa severidad y complejidad. También llevaron a una serie de consecuencias, algunas de las cuales no se manifestaron sino hasta después del periodo de detención. En varios casos, las demoras desalentaron el uso del sistema médico por mujeres que lo necesitaban. Después de esperar diez días para una consulta debido a ardor al orinar y 15 días para que alguien le examinara un salpullido facial que empeoraba, Meron A. desistió del procedimiento de solicitud de consulta médica: “Si tengo un problema hoy, necesito ayuda hoy.... Esto me enoja. No me gusta escribir. No voy a decir nada”. [71] También Raquel B. dejó de intentar que el centro le suministrara el ansiolítico que tomaba fuera de la detención, pese a que el medicamento proporcionado por el centro le provocaba temblores y le impedía dormir. “Ya estoy cansada de pedir [que cambien el medicamento]. Muchas veces he solicitado una consulta médica”. [72]

Aunque menos comunes que las demoras, las denegaciones rotundas de cuidados solicitados se daban en circunstancias de diversa gravedad, incluyendo el caso de una mujer con una lesión medular discapacitante que el ICE diagnosticó que requería cirugía, pero luego la agencia se negó a realizársela. [73] Ninguno de los proveedores de servicios de salud con quienes hablamos reportó dificultades al trabajar dentro del sistema de atención médica administrada por la DIHS, el cual requiere autorización previa para tratamiento no urgente fuera de los centros de detención. Sin embargo, proveedores internos informaron explícitamente por lo menos a dos mujeres que creían que ellas debían recibir un tratamiento específico, pero que la negación de autorización por parte de la unidad de atención médica administrada en la sede les impedía proporcionárselo. “[El asistente médico] dijo: ‘No podemos hacer nada por usted. Las solicitudes de atención son denegadas por Washington.’ Si de él hubiera dependido, ‘La habríamos aprobado de inmediato’. En particular, no quieren brindarte cuidados si estás a la espera de ser deportada. Es probable que hayan puesto mi historial a un lado. Puedo leer entre líneas”. [74]

Muchas más mujeres se quejaron de haber recibido una atención inapropiada o inadecuada a sus preocupaciones de salud. Entre estos casos había una mujer con cálculos biliares cuyos síntomas fueron diagnosticados y tratados por las enfermeras como asociados a la depresión, hasta que ella colapsó, [75] además de numerosas mujeres a quienes se les instruyó beber agua para una variedad de dolencias, como cólicos menstruales severos . “La llamamos agua mágica”, dijo Elisa G. [76]

Obstáculos a la procura de atención médica

Las mujeres describieron haber tenido que superar muchos obstáculos para dar a conocer sus preocupaciones de salud a un proveedor médico apropiado, incluyendo desconocimiento de los servicios disponibles y, en ocasiones, obstáculos interpuestos por el personal de seguridad y el personal médico de primera línea.

Información

La capacidad de acceder a información sobre los servicios de salud es un prerrequisito obvio para obtenerlos, pero en el contexto de la detención dista mucho de ser una cuestión sencilla. Las normas de la Comisión Nacional sobre Asistencia Médica Penitenciaria estipulan que la información relativa a la disponibilidad de servicios de salud debe proporcionarse verbalmente y por escrito a las personas detenidas al momento de su arribo a un centro, velando por que sea comunicada en una forma y un idioma que comprendan. [77]

La nueva norma médica del ICE y la norma de admisión y liberación de personas detenidas describe un proceso de orientación según el cual el centro debe informarles de los servicios disponibles, incluida la atención médica. [78] Como parte de la orientación, a toda la gente que sea puesta bajo custodia se le debería proporcionar un “m anual para personas detenidas ” que describe los procedimientos del centro. [79] Adicionalmente, el formulario estándar de admisión de la División de Servicios de Salud para Inmigrantes (DIHS) contiene una casilla donde el examinador en admisiones debe indicar si se ha informado a la paciente cómo solicitar atención médica. Muchas de las mujeres que hablaron con Human Rights Watch estaban familiarizadas con los procedimientos generales para solicitar cuidados, aunque varias habían recibido la información de otra detenida y no recordaban alguna directriz oficial acerca de cómo procurar cuidados.

Más comúnmente, el vacío de información tenía que ver con el carácter y alcance de los servicios disponibles. Giselle M., quien fue detenida cuando estaba embarazada, sintió molestias por varias semanas antes de que una de las mujeres en su unidad le dijera que debieron haberle brindado un colchón adicional para su cama, de conformidad con la práctica estándar del centro. “Una no conoce sus derechos”, le dijo a Human Rights Watch. [80] Este problema surgió incluso con más frecuencia en relación a servicios que no se proporcionaban rutinariamente. Al referirse a varias preocupaciones de salud, incluyendo aborto, lactancia, anticoncepción hormonal y servicios para sobrevivientes de violencia sexual reciente, los proveedores de salud a menudo afirmaron que no había ocurrido ningún problema en su centro o que un procedimiento no era estándar pero podía proporcionarse si era solicitado. Por otro lado, las mujeres con quienes hablamos que habían sido liberadas de la detención frecuentemente dijeron que habrían querido utilizar los servicios si hubieran sabido que éstos podían obtenerse en la detención.

En el Centro de Detención de Eloy en Arizona, por ejemplo, la teniente comandante Melissa George, administradora de servicios de salud, indicó que a las madres lactantes normalmente se les recomendaba Tylenol® y masaje, pero que también se les podía proporcionar un extractor de leche. [81] No obstante, Ashley J., que estuvo detenida en Eloy mientras amamantaba, dijo a Human Rights Watch que no se le había informado que podía tener acceso a un extractor de leche, por lo cual supuso que no estaba disponible. Como no podía extraerse leche manualmente, Ashley sintió un gran dolor cuando sus ductos mamarios se atrofiaron. Al hablar sobre el extractor y otros servicios, ella explicó: “A veces no preguntamos. Ni siquiera sabemos que estas cosas existen. En parte crees—casi sientes que eres una criminal y el crimen es ser indocumentada”. [82]

Esta combinación de desconocimiento de los servicios disponibles e inhibición motivada por las dinámicas de la detención apunta a por qué recae en las autoridades de la detención la obligación legal de generar conciencia y ofrecer servicios a la gente bajo su custodia. Ciertamente, algunas personas que son detenidas ya tendrán conocimiento de los servicios a los cuales tienen derecho y no vacilarán en pedirlos, pero otras—especialmente las que nunca antes han estado bajo detención y pueden estar traumatizadas o enfrentar barreras lingüísticas o culturales—podrían no estar preparadas para hacerlo. Más aun, depender de que unas mujeres informen a otras en la detención no constituye un sustituto satisfactorio de la educación proactiva impartida por el personal del centro y, de hecho, puede socavar los esfuerzos por brindar cuidados.

Un componente clave para que las personas sean conscientes de los servicios que necesitan es identificar sus preocupaciones médicas. Funcionarios de la DIHS dijeron a Human Rights Watch que su capacidad de dar respuesta a los problemas de salud depende en gran medida de la información que se brinda durante el examen médico inicial de una persona y la evaluación de seguimiento. Sin embargo, la nueva norma médica y la norma médica actualmente vinculante del ICE indican que personal no médico de los centros de detención puede realizar los exámenes médicos y de salud mental iniciales. [83] Aunque se les capacita a fin de que desempeñen esta función, los miembros del personal no estarán tan bien preparados como los profesionales médicos certificados para identificar y atender cuestiones de salud urgentes.

Guardias

El acceso de las mujeres a los cuidados también puede verse perjudicado por limitaciones a su circulación y una serie de intermediarios entre ellas y profesionales de salud apropiados. En la mayoría de los centros, las mujeres no gozan de libertad de movimiento para acudir por iniciativa propia a la unidad médica cuando sienten que necesitan hacerlo. Por el contrario, tienen acceso a los servicios de salud en dos maneras: mediante la presentación de una solicitud de consulta médica o dando a conocer su situación al personal de seguridad en la unidad habitacional. [84] El personal de salud prioriza las solicitudes de consulta médica, mientras que las enfermeras llevan a cabo una evaluación inicial de las pacientes, les proporcionan un tratamiento que esté dentro de su competencia y las remiten a un asistente médico o un doctor cuando lo consideran necesario. Aunque una administradora de servicios de salud indicó que a una paciente que ha sido vista cierto número de veces se le remite  automáticamente a un doctor, [85] algunas mujeres dijeron a Human Rights Watch que se les había dificultado el acceso a un médico. [86]

Entre consultas médicas, el personal de seguridad asume la primera línea en conocer las preocupaciones de salud de las mujeres bajo su custodia. Esto puede ser problemático por dos razones. En primer lugar, se pone a personal sin capacitación médica avanzada en la posición de evaluar la necesidad de cuidados de una paciente, incluso en caso de emergencia. Las normas de la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos requieren que “las personas prisioneras que se quejen de problemas de salud agudos o de emergencia o los presenten deben ser remitidas inmediatamente al personal médico”. [87] Un administrador de servicios de salud reiteró que los agentes tienen la obligación de llamar al personal médico si se les notifica de una emergencia pues no están cualificados para tomar decisiones médicas. [88] Este enfoque se refleja en la instrucción de la nueva norma médica y la norma actualmente vinculante de que los empleados que no tengan la certeza de que se requiere atención de emergencia informen de inmediato a personal médico que pueda tomar la decisión. [89] Sin embargo, Rhonda U. relató a Human Rights Watch las dificultades que encontró al solicitarle al personal de seguridad acceso a cuidados en circunstancias urgentes:

Sólo una agente abogará para que las mujeres lleguen al personal médico; otras te dicen que presentes una solicitud. Cuando digo: “Estoy enferma; por favor, que me examine alguien que tenga conocimientos médicos”, la agente, Sra. [nombre], dice: ‘Afuera no recibirías un mejor trato’. Pero yo digo: ‘Ustedes tienen alternativas. Nosotras estamos contra la pared. [Aquí adentro] no puedes hacer algo por ti misma. No me hagan sentir tan pequeña. Como si yo sólo quisiera entrar por gusto a un centro médico. Por favor ayúdenme pues yo no puedo ayudarme a mí misma. Eso es todo lo que pido’”. [90]

De hecho, determinar la existencia de una emergencia puede requerir una opinión médica y, según una mujer en un centro de Arizona, “para ellos no hay una emergencia a menos que estés sangrando”. [91]

En segundo lugar, testimonios proporcionados a Human Rights Watch indican que la relación del personal de seguridad con las personas bajo su custodia puede socavar seriamente el acceso a los cuidados de salud. En los casos más benignos, algunas mujeres dijeron que no se sentían cómodas al compartir información privada sobre su salud con personas con quienes interactuaban día tras día. En otros casos, las mujeres denunciaron malos tratos por parte del personal de seguridad cuando ellas solicitaron atención médica o se les transportó para recibir tratamiento. Esto incluía a guardias que confinaron a una mujer en respuesta a sus repetidas solicitudes de atención médica durante una prolongada batalla entre sus abogados y el ICE acerca de dicha atención, y en otro caso, descrito abajo, guardias que aseveraron poder hacerle lo que ellos quisieran a una mujer, que sabían había estado bajo observación para prevenir un suicidio, porque nadie le creería. [92]

Itzya N. describió cómo el hecho de que los guardias estuvieran enterados de los problemas de salud mental que padecía les permitió atemorizarla a tal punto que ella quería irse del centro al cual fue trasladada para recibir una mejor atención médica:

Los guardias saben de los problemas médicos.... Aquí nada es secreto. En el pasado yo me deprimía mucho y pensaba en hacerlo, y aquí estás tú riéndote de mí mientras yo sólo intento seguir adelante. Ellos [los guardias] hablan mal de las mujeres que estamos aquí. En lugar de cuidarte, te lastiman verbalmente. No quiero generalizar, pero esto sucede con más de uno. Sí recuerdo [una vez] y fue en [el centro de internamiento]. Éramos una mujer y cuatro hombres. Se referían a mí como la que había intentado suicidarse. Dijeron que podían hacerme lo que quisieran pues nadie iba a creerme porque yo había hecho algo estúpido. No quiero recordar las palabras exactas que usaron. Sólo sé que esa noche le dije al doctor que no quería estar ahí ni un minuto más. Todo lo que recuerdo es que esa noche no pude dormir por temor a lo que pudiera ocurrirme. Si cierro los ojos, puedo ver sus rostros. La primera vez que sucedió, bajé la cabeza. Pero ahora cada vez que los veo levanto la cabeza porque los miro y sé lo que hicieron. [93]

Distorsiones en la relación entre médico y paciente

El énfasis del sistema de salud de la detención inmigratoria en el manejo de crisis puso en peligro la relación entre médico y paciente en múltiples formas para las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch. Aunque algunas hablaron favorablemente del personal médico, otras sentían que éste no tomaba en serio sus quejas o carecía de un interés genuino por ayudarlas. Además, las deficiencias en la traducción de idiomas impidieron que algunas mujeres participaran plenamente en su propio cuidado y recibimos cuatro reportes acerca de proveedores de servicios de salud que insistieron en medicar a la paciente en contra de sus deseos expresos.

Estrecha visión de los proveedores respecto a los cuidados

Aunque podría ser difícil evitar variaciones en la aptitud y diligencia de proveedores individuales, el Gobierno es responsable del grado al cual el énfasis del sistema de detención en cuidados temporales y orientados por la deportación a nivel de las políticas ha influenciado la actitud de sus proveedores de cuidados. La primera regla de los Principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud en la protección de personas presas y detenidas contra la tortura, adoptados por la Asamblea General de la ONU en 1982, estipula que “El personal de salud, especialmente los médicos, encargado de la atención médica de personas presas o detenidas tiene el deber de brindar protección a la salud física y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no están presas o detenidas”. [94]

Sin embargo, algunas declaraciones por personal de salud a Human Rights Watch reflejaban la visión más estrecha del Paquete de Servicios Cubiertos respecto a los cuidados. Un proveedor de servicios articuló la misión de la unidad médica como “preservar la salud y mantener [a las personas detenidas] en condiciones aptas para deportación”. [95] Este punto de vista es consistente no sólo con la intención manifiesta del Paquete de Servicios Cubiertos, sino también con su requisito de que ciertos servicios básicos, como pruebas de Papanicolaou y exámenes dentales anuales, se proporcionen únicamente a personas “sin indicaciones de expulsión inminente”. [96] Otro proveedor de servicios de salud comentó que “la mayoría de la gente se encuentra aquí de manera voluntaria pues está luchando contra su caso de deportación”, al explicar las limitaciones en los servicios disponibles. [97] Esta aseveración es cierta sólo en el sentido técnico más elemental, ya que las personas se enfrentan a la alternativa de sobrellevar la detención o renunciar a su solicitud de estatus legal en Estados Unidos, lo que probablemente tenga para ellas un enorme costo personal y un gran riesgo individual en el caso de quienes están huyendo de persecución.

Las mujeres elogiaron de manera efusiva a ciertos proveedores médicos y expresaron fuertes críticas respecto a otros. Mercedes O. dijo a Human Rights Watch cuán conmovida se sintió cuando una proveedora se interesó personalmente en su situación: “Esa doctora era una buena persona y me ayudó: soy cristiana y ella rezó conmigo y dijo que haría todo lo que pudiera para ayudarme a salir [del centro de detención]”. [98] Otras, sin embargo, sentían que los proveedores eran indiferentes a sus preocupaciones, no las tomaban en serio o veían sus solicitudes como una molestia. [99] Una administradora de servicios de salud que habló con Human Rights Watch dio pocos motivos para dudar de estos informes. Al referirse a la ansiedad entre las mujeres detenidas, dijo: “Ustedes saben cómo somos las mujeres; sólo queremos irnos a casa, lucir bonitas” y más tarde comentó, “Yo no paso mucho tiempo allá abajo con [las mujeres bajo custodia] porque son difíciles”. [100]

Algunas mujeres relataron haber enfrentado falta de compasión en momentos de vulnerabilidad intensa. Alicia Y. tuvo que ser hospitalizada debido a cálculos renales y una infección pancreática aguda que le provocaba desmayos. Recuerda que en el hospital una enfermera la lastimó con una aguja, la dejó sangrando y permitió que la sangre empapara sus sábanas durante toda la noche. Alicia escuchó a una enfermera, que creía que ella no entendía inglés, comentarle a una colega: “Ella no tiene opciones. No es más que una detenida”. [101] Beatriz R., cuya salud física y mental se había deteriorado sustancialmente durante su detención, recordó: “Mientras yo le contaba a la enfermera cómo me sentía, ella me interrumpió diciendo: ‘No puedes estar hablando de tus problemas, sólo estás aquí para un examen’”. [102] Levantando la mirada con las manos sobre su regazo cuando relató este incidente, Beatriz R. parecía tanto herida como confundida. “Nos tratan como si no tuviéramos una vida afuera de ahí, como si no tuviéramos una familia, como si no existiéramos en el mundo”. [103]

Confidencialidad y privacidad

Las violaciones a la confidencialidad en el manejo de información médica y las invasiones a la privacidad en la sala de examen preocupaban a varias mujeres que hablaron con Human Rights Watch y ocasionaron que al menos una mujer no quisiera buscar cuidados. Según la norma médica actualmente vinculante del ICE , se espera que los proveedores de cuidados de salud protejan tanto como sea posible la confidencialidad de la información médica “a la vez de permitir el intercambio de información sobre salud requerido para cumplir las responsabilidades del programa y procurar el bienestar de las personas detenidas”. [104] La nueva norma médica del ICE asevera que la privacidad de la información médica será protegida de conformidad con “las directrices establecidas y las leyes aplicables”. [105] Tres mujeres informaron que los guardias—algunos hombres y algunas mujeres—suelen tener conocimiento de las cuestiones de salud de las detenidas. Por su parte, dos administradoras de servicios de salud explicaron que aunque sí trataban de limitar el acceso del personal de seguridad a información médica individual, los guardias también están sujetos a las leyes sobre privacidad médica. Aun así, Maya Z. reiteró: “Hablan sobre otros pacientes. Toda la gente siempre sabe por qué fuiste al doctor”. [106] Las mujeres pueden descubrir que su información médica confidencial también ha sido expuesta a otras detenidas, incluso en la comunicación de los resultados de pruebas de embarazo, lo que no siempre se hace individualmente.

Según la nueva norma médica del ICE, las unidades médicas de los centros de detención deben contar con espacio suficiente de modo que se pueda ver a las pacientes en privado, a la vez de asegurar la seguridad. [107] Sin embargo, en visitas a proveedores externos, las medidas de seguridad varían entre los centros y según la clasificación de seguridad de la mujer detenida. En algunos casos, esas medidas pueden incluir que un guardia permanezca en la sala de examen. Esta práctica, tal como es implementada en casos descritos a Human Rights Watch, es incompatible con las normas emitidas por la Comisión Nacional sobre Asistencia Médica Penitenciaria, las cuales estipulan que todas las visitas clínicas deben llevarse a cabo en privado “sin ser observadas o escuchadas”. [108] La Comisión reconoce excepciones para la presencia del personal de seguridad sólo cuando un paciente represente un riesgo probable de seguridad para un proveedor de cuidados de salud u otras personas. En los casos descritos a Human Rights Watch, las mujeres cuyos cuidados fueron observados carecían de antecedentes de conducta violenta.

Una mujer admitió que tenía múltiples problemas que no había dado a conocer después de enterarse de que a otra detenida se le había realizado una prueba de Papanicolaou en presencia de una guardia. “Los doctores afuera me trataron bien, pero para mí fue incómodo porque la guardia tiene que estar en la habitación. Si debo mostrar dónde siento dolor, también la guardia tiene que verlo. El OC [oficial de correcciones] estaba allí cuando le hicieron la prueba de Papanicolaou a [otra mujer bajo custodia]. No les he dicho [que ya me toca hacerme una prueba de Papanicolaou] porque no quiero pasar por lo que ella pasó... Tengo implantes de senos y no les hablé de esto. Se suponía que a finales del año pasado me los tenían que revisar. No les he dicho sobre los implantes de senos porque no quiero que las agentes me vean desnuda”. [109]

Lenguaje y consentimiento

Las normas de la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos estipulan: “Es responsabilidad de la institución mantener comunicación con las personas prisioneras; por lo tanto, debe haber personal disponible para comunicarse con personas prisioneras que tienen barreras lingüísticas”. [110] En cada centro visitado por Human Rights Watch se insistió en que las diferencias de idioma no impedían el acceso a los cuidados, generalmente porque el personal hablaba múltiples idiomas y se podía obtener interpretación vía telefónica para idiomas menos comunes. Sin embargo, las inconsistencias en el uso de los servicios de interpretación obstaculizaron los cuidados para varias mujeres entrevistadas por Human Rights Watch. Meron A. dijo que informó a los proveedores de salud del centro que su inglés “no era bueno”, pero descartaron su preocupación diciendo que la comprendían y no consideraron que ella en realidad no les entendió. [111] El historial médico de Nana B., cuya entrevista con Human Rights Watch requirió de interpretación al francés, indicó que en repetidas ocasiones el personal del centro llevó a cabo sus visitas médicas en inglés, quizás contribuyendo al hecho de que en la fecha de nacimiento de su historial había una diferencia de 18 años. [112] Suana Michel Q., hospitalizada mientras estaba bajo custodia del ICE, dijo que se le había pedido firmar formularios de consentimiento para su tratamiento sin tener la oportunidad de consultar con un traductor. [113]

El consentimiento informado surgió como un problema en diferentes ocasiones. [114] Tanto la nueva norma médica como la norma médica actualmente vinculante del ICE estipulan que, “como regla, no se administrará tratamiento médico contra su voluntad a una persona detenida”. [115] Aun así, algunas mujeres dijeron que no tuvieron la opción de rechazar medicinas cuando el personal llegó a distribuir píldoras. Itzya N. recordó: “Empecé a poner las pastillas bajo mi lengua ... porque no quería ingerirlas. Pero algunas enfermeras buscan debajo de tu lengua”. [116] Serafina D. dijo que en el centro no le permitieron dejar de tomar medicamentos contra convulsiones, incluso después de que las pruebas confirmaron que sus dolencias no se relacionaban con convulsiones: “Simplemente me los siguieron dando.... Dijeron que, como yo estaba bajo sus reglas, si no quería tomarlos de todos modos debía hacerlo.... La medicina me hacía sentir cansada y soñolienta. Mi cuerpo se sentía muy pesado y también mis ojos. Me sentía drogada”. [117]

Uso dañino e innecesario de restricciones y registros sin ropa

Las normas de detención del ICE imponen pocos límites definitivos sobre las medidas disponibles al personal de seguridad para controlar a las personas bajo su custodia, lo que tiene como resultado que la seguridad y dignidad de las mujeres estén sujetas a las inclinaciones de los encargados de supervisarlas. Las entrevistadas por Human Rights Watch dijeron que esto socavaba su salud física y psicológica.

El hecho de no prohibir categóricamente el encadenamiento de mujeres embarazadas en la custodia del ICE ha recibido críticas considerables, ya que es una práctica repudiada por profesionales de la salud y órganos internacionales. [118] Según la política del ICE, el personal de seguridad puede restringir a mujeres embarazadas con la consulta de un proveedor médico. [119] Funcionarios del Colegio de Obstetricia y Ginecología de Estados Unidos han manifestado su desacuerdo con la práctica de engrilletar a mujeres embarazadas, declarando que “las restricciones físicas han interferido con la capacidad de los médicos para practicar la medicina de manera segura al reducir su habilidad de determinar y evaluar la condición física de la madre y del feto ... de esta manera poniendo en riesgo, por lo general, las vidas de mujeres y no natos”. [120] En julio de 2008, una coalición de más de cien grupos por los derechos de mujeres e inmigrantes escribieron al ICE para solicitar que la política de la agencia fuera modificada a modo de prohibir la restricción rutinaria de mujeres embarazadas durante sus citas médicas, su transporte a éstas, el trabajo de parto, el parto y puerperio. [121] El ICE rehusó hacer modificación alguna a la política actual, respondiendo que ésta “equilibra apropiadamente la seguridad del público, las personas detenidas y el personal del ICE”. [122]

Mujeres que estuvieron embarazadas mientras se encontraban bajo custodia del ICE dijeron a Human Rights Watch que no se les había engrilletado durante los exámenes médicos, pero que el uso de restricciones era típico en el transporte entre centros de detención, como también hacia y desde proveedores médicos externos. [123] Las normas de detención del ICE, t anto la nueva como la actualmente vinculante, sobre transporte por tierra indican que, como regla general, las mujeres no deben ser restringidas, pero al referirse al encadenamiento de mujeres embarazadas el ICE ha declarado que “[su] política es clara respecto a que toda persona que haya mostrado conducta violenta, actividad criminal o una fuerte probabilidad de escapar será restringida durante el tránsito”. [124] Giselle M., quien fue engrilletada cuando se le transportaba desde un centro de detención hacia otro, cuestionó la necesidad de poner su embarazo en riesgo: “¿Y si me hubiera caído? ¿Cuán rápido va a correr una joven embarazada?” [125] Al recordar su experiencia con los grilletes, Katherine I. dijo: “Cuando fuimos a la clínica en [nombre de la ciudad], estábamos en una furgoneta sin poder aferrarnos a nada. Había una banca a todo alrededor y no podía sentarme de modo que no fuera a caerme; estaba embarazada y ella conducía demasiado rápido. Le dije al guardia de seguridad que nos llevó y respondió que no podía hacer nada al respecto”. [126]

Mujeres que fueron engrilletadas en el proceso de solicitar atención médica, ya fuera que estuvieran embarazadas o procurando cuidados para otras preocupaciones, reportaron que las restricciones les afectaron psicológicamente y eran un desincentivo para buscar cuidados. Itzya N. dijo: “Usan grilletes sólo durante el transporte, pero eso es un trauma que dura tres días. Es que además de estar encadenada te tratan como a un animal. Es más una cuestión de la forma en que te tratan y cómo te gritan; es como estar enjaulada”. [127]

Human Rights Watch habló con mujeres detenidas en centros que también retenían a poblaciones criminales sujetas a los procedimientos normales de registro sin ropa de los centros. Los registros, impuestos sin una causa aparente, constituían afrentas que debilitaban su dignidad. Nora S. sacudió la cabeza y cerró los ojos al recordar su experiencia, “Cuando llegamos las mujeres de California, nos pidieron que nos desnudáramos y camináramos en círculos frente a las guardias... Yo no presenté una solicitud por dos semanas enteras. Todo lo que hacía era llorar. Estaba anonadada”. [128] A Jameela E. se le exigió desnudarse en cada una de las cuatro cárceles municipales a las que fue transferida en Virginia. Dijo que se sintió devastada por la inmodestia de no poder usar su hiyab (velo) y, más aún, debido al requisito de desvestirse en múltiples ocasiones para ser inspeccionada. [129]

Discontinuidad de los cuidados

Mujeres y proveedores de cuidados de salud identificaron por igual la falta de continuidad de la atención como uno de los mayores obstáculos en el sistema médico de la detención. [130] En vista de la cantidad de transferencias entre los centros y del corto tiempo que algunas personas permanecen en el sistema de detención, las interrupciones en la atención son una parte esperada de este sistema tal como es operado actualmente. Las entrevistas de Human Rights Watch indican que la DIHS no está adoptando suficientes medidas para remediar esta realidad.

Historiales

Tener disponible un historial médico completo y transferirlo con la paciente puede ayudar considerablemente a cerrar las brechas en los cuidados entre un centro en la comunidad y uno en el sistema de detención, como también entre diferentes centros dentro de este sistema. Aun así, el intercambio de historiales completos no se registra como una prioridad en la política del ICE. Si bien las normas de detención del ICE no lo exigen, algunos proveedores de servicios de salud que hablaron con Human Rights Watch dijeron que trataban de obtener de un proveedor comunitario los historiales médicos previos de una paciente cuando era necesario y factible. [131] Sin embargo, varias mujeres reportaron que debieron recurrir a obtener esos historiales por su propia cuenta a fin de fundamentar sus necesidades de cuidados de salud. [132] Al no recibir ayuda alguna del centro para conseguir su historial, Lily F. trató en repetidas ocasiones de comunicarse con el médico en California que originalmente le había colocado los implantes de senos, los cuales habían sufrido ruptura mientras ella se encontraba en prisión y estaban desinflados en su pecho cuando llegó a la custodia del ICE. Lily F. se enteró de que el médico había mudado su consultorio e intentó localizarlo, pero no tenía dinero para llamadas telefónicas ni podía escribir cartas porque era analfabeta. A fin de obtener más dinero para las llamadas, trabajó en el centro de detención por el salario nominal (uno o dos dólares) que el centro proporcionaba: “Trabajé durante cinco meses y medio pero tuve que renunciar porque no me sentía bien”. [133]

Las personas transferidas desde un centro de detención del ICE hacia otro pueden encontrar las mismas dificultades y experimentar interrupciones en sus cuidados, aunque permanezcan bajo la custodia y el cuidado de la misma autoridad. Las normas de la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos estipulan que un historial médico completo debe acompañar a una persona que es transferida dentro del mismo sistema correccional y se debería usar un resumen sólo para transferencias a otros sistemas. [134] Según la política del ICE, se utiliza un resumen siempre que el ICE transfiere a una persona a un centro donde la DIHS no brinda cuidados directamente. [135] El nuevo centro que no es operado por la DIHS no recibe de rutina el historial médico completo. Esto es problemático porque, a diferencia de las transferencias entre sistemas correccionales, los traslados entre centros de la DIHS y otros no operados por ésta ocurren con frecuencia dentro del sistema del ICE. El ICE trasladó a Antoinette L., quien tenía antecedentes médicos complicados, desde un centro hasta otro ubicado apenas al lado contrario de la calle y aun así proporcionó sólo una hoja incompleta de transferencia que no incluía su lista de medicamentos, una omisión que podría exacerbar todavía más las dificultades que pueden surgir debido a que los centros de la DIHS y otros no operados por la DIHS mantienen formularios diferentes. [136]

En el caso de Jameela E., a quien el ICE trasladó entre cuatro cárceles municipales en Virginia, el impacto de la política sobre transferencia de historiales fue palpable. “Tenía dolor en más de la mitad de mi cuerpo”, dijo al describir lo que era vivir con un quiste ovárico sin los analgésicos que le habían prescrito antes de ser detenida. [137] En el primer centro de detención, las autoridades de salud la remitieron a un especialista en un hospital local, donde se determinó que el quiste debía ser extirpado. Antes de la cita programada para la cirugía dos semanas después, el ICE la transfirió a otra cárcel. No habiendo recibido historial alguno del primer centro, el proveedor de salud le preguntó: “¿Cuenta usted con alguna prueba de que tiene un quiste?” Jameela E. tenía, entre sus pertenencias, historiales previos a su detención: “Le dije que estaba entre mis cosas pero que no me permitían tenerla.... Finalmente la obtuve”. [138] Sin embargo, en la cárcel seguían diciendo que debían esperar a que llegara el historial desde el primer centro, y poco tiempo después el ICE transfirió de nuevo a Jameela E. Ella no obtuvo la cirugía para el quiste mientras estuvo bajo custodia del ICE.

La nueva norma médica y la norma médica actualmente vinculante del ICE no contienen disposiciones para que las personas obtengan automáticamente su historial médico completo al momento de ser puestas en libertad, pero tienen derecho a solicitarlo al centro de detención. [139] Aun así, mujeres detenidas y sus abogados informan de problemas para acceder a los historiales médicos, ya que las solicitudes no son respondidas o consiguen sólo documentos parciales. Serafina D. reportó que los especialistas externos a quienes acudió se negaron a darle su historial pues dijeron que las pruebas habían sido ordenadas por el ICE. [140] A pesar de las disposiciones de la ley federal y las normas de detención cuyo propósito es asegurar el acceso de las personas a sus historiales, abogados reportan que los centros con frecuencia imponen requisitos obstructores. [141] Kelleen Corrigan, del Centro para la Defensa de Inmigrantes en Florida, dijo a Human Rights Watch que un centro de detención con el cual ella se comunica regularmente acepta solicitudes de historiales provenientes sólo de abogados, lo que de hecho prohíbe a personas sin representación legal el acceso a su propia información médica. [142]

Planificación de remisiones y liberación

La División de Servicios de Salud para Inmigrantes se enorgullece de su programa sobre tuberculosis, que incluye no sólo detección y tratamiento en los centros de detención sino también remisiones para el tratamiento continuo tras la detención, incluso en aquellos casos en que la persona está siendo deportada. Administradores de servicios de salud dijeron a Human Rights Watch que proporcionan a las personas un suministro de medicamentos y  una remisión a la clínica más cercana disponible para que reciban atención de seguimiento. Aunque este nivel de continuidad de los cuidados puede no ser viable para todos los problemas de salud, el éxito con la tuberculosis ha demostrado que es posible brindar consejos y asistencia médica útiles a personas que salen de la detención. De hecho, las normas emitidas por la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos estipulan que “los proveedores de cuidados de salud en entornos correccionales deben trabajar con agencias gubernamentales y no gubernamentales proveedoras de cuidados de salud para desarrollar criterios y programas de remisión a fin de asegurar la continuidad de los cuidados de personas liberadas que tienen necesidades significativas de atención médica, incluyendo medicamentos y cuidados de apoyo”. [143]

El asunto de la continuidad de los cuidados surgió con mayor frecuencia en nuestra investigación en relación con el embarazo, en parte porque es probable que las mujeres salgan de la detención a través de libertad condicional u otro mecanismo cuando su embarazo ya está avanzado. Dos oficiales con quienes Human Rights Watch conversó describieron su compromiso de identificar programas de calidad en la comunidad a fin de brindar alternativas a la detención para mujeres embarazadas: “El hecho de que ella ya no se encuentre detenida no significa que esté fuera de nuestra responsabilidad”. [144] Sin embargo, en otro centro de detención Human Rights Watch preguntó si éste ayudaría a mujeres embarazadas que pronto serían liberadas a identificar proveedores apropiados de cuidados de salud en la comunidad y la respuesta fue que las propias mujeres tendrían que decidir respecto a esos arreglos. [145]

Falta de remedios eficaces

Presenté una queja hace mucho tiempo y no recibí respuesta alguna, así que ya no me molesté en quejarme. Las agentes me dijeron que presentara una queja porque me sentía mal. Esto fue alrededor de septiembre de 2007. No recibí una respuesta sino hasta este enero [2008]. Dijeron que mi queja se había traspapelado en una pila de documentos y que acababan de encontrarla. Yo no lo creo. Presenté una queja contra el tratamiento médico y me preguntaron: “¿Se siente mejor ahora?” Les dije: “Ustedes se tardaron tanto en responder que yo podría estar muerta hoy”.

—Mary T., Texas, abril de 2008

En el pasado año, el ICE ha instituido varias nuevas medidas de supervisión para evaluar el cumplimiento de las normas de detención por parte de los centros; sin embargo, pocas de éstas incluyen mecanismos eficaces que permitan obtener comentarios de personas detenidas o brindarles reparación. El mecanismo principal para que las personas bajo custodia registren quejas sobre la atención que reciben siguen siendo los sistemas para quejas de los centros locales, que hasta la fecha han tenido una influencia limitada en los programas de supervisión del ICE.

Entidades que establecen normas, tales como la Comisión Nacional sobre Asistencia Médica Penitenciaria, aseveran que debe estar disponible un proceso de quejas para abordar las relacionadas con los servicios de salud. [146] Las normas de detención actualmente vinculantes del ICE exigen que los centros de detención instituyan un sistema para quejas por medio del cual las personas detenidas puedan presentar quejas que sean examinadas y puedan ser apeladas pasando por la cadena de mando hasta el oficial a cargo del centro. [147] Además, los centros deben publicitar el número de la línea telefónica gratuita de ayuda de la Oficina del Inspector General (OIG), con la cual las personas pueden pasar por alto el proceso de quejas del centro y denunciar violaciones de sus derechos civiles directamente ante las autoridades a nivel nacional. [148] La nueva norma del ICE sobre quejas, que será vinculante para los centros de detención en 2010, incluye un proceso separado para atender quejas médicas en el cual se debe notificar al ICE sobre apelaciones de estas quejas. [149] Asimismo, el ICE informó a Human Rights Watch que ha empezado a inspeccionar la correspondencia a sus oficinas de campo para identificar comunicaciones que den a conocer asuntos médicos urgentes. [150]

Estos cambios en las políticas son signos positivos, pero su implementación será esencial para que haya un progreso real. En entrevistas sobre el funcionamiento del actual sistema de quejas, las mujeres dijeron a Human Rights Watch que era al nivel de implementación en el centro donde el proceso a menudo les fallaba. Las mujeres entrevistadas para este informe raras veces indicaron que los mecanismos disponibles para quejas fueran herramientas eficaces a fin de obtener reparación. Aunque la información sobre el sistema de quejas debería proporcionarse como parte de la orientación de una persona a su llegada al centro de detención, algunas mujeres nunca se enteraron de la existencia de ese sistema o no estaban seguras de la disponibilidad del sistema de quejas para asuntos médicos. [151] “Cuando el doctor dice no, es no. No sé nada sobre quejas”, [152] dijo Teresa W. Otras mujeres aseveraron que utilizar el sistema para quejas conllevaba el riesgo de represalias. “Cuando llegas a ser activista, te conviertes en un blanco. Según ellos, yo estoy amenazando su trabajo”, [153] afirmó Nadine I. Serafina D., quien dijo que no vacilaba en abogar por sí misma u otras, admitió: “Una vez iba a presentar una queja [sobre un asunto no médico], pero luego me dijeron que si lo hacía me harían algo, así que nunca la presenté”. [154] En algunos centros, los procedimientos para presentación de quejas incrementaban esos temores. En una cárcel municipal, a fin de presentar una queja las mujeres tenían que pedir el formulario a las guardias y devolvérselo directamente a ellas después de llenarlo. [155] Incluso la opción de llamar a la línea telefónica de ayuda de la OIG no era percibida por las mujeres como libre de riesgos, pues temían que sus llamadas fueran supervisadas y su anonimato se viera comprometido.

Para muchas de las mujeres que hablaron con Human Rights Watch, detrás de la decisión de optar por prescindir del sistema de quejas o desistir de una queja había agotamiento y resignación, no temor. Luego de haber intentado sin éxito acceder al sistema en otras formas—presentando solicitudes de atención médica, pidiendo ayuda a las guardias o mencionando sus preocupaciones a agentes de deportación—las mujeres veían con desaliento la idea de obtener satisfacción a través de otro proceso burocrático más.

Las mujeres que sí utilizaron el proceso de quejas u otro mecanismo para quejas reportaron diversos resultados. Una dijo que había convencido al centro de que adquiriera nuevas cortinas de baño para la unidad de mujeres, [156] mientras que otra observó un cambio positivo en la actitud de una enfermera después de que presentó una queja sobre la conducta de ésta hacia las pacientes. [157] Pocos resultados apreciables resultaron de las quejas sobre regímenes de tratamiento o la disponibilidad de servicios médicos particulares. Una mujer intentó llamar al Departamento de Salud de Texas porque un aviso colocado en el centro indicaba que el Departamento aceptaba quejas, pero no logró comunicarse por teléfono. [158] Más éxito, pero inconsistente y demorado, tuvieron las mujeres que contaban con la ayuda de abogados y familiares, quienes presentaron cartas de apoyo e hicieron llamadas telefónicas de seguimiento. Aun con el respaldo de un equipo de abogados dedicados y familiares colaboradores, Rose V. fue intimidada al proseguir con sus quejas sobre la atención médica. Luego de que los esfuerzos de defensa en su nombre se convirtieron en una campaña abierta, Rose V. dijo haber recibido la visita de un oficial de alto nivel del personal médico, quien le advirtió: “Voy a decirle ahora mismo que, si sus abogados no se detienen, esto dañará su caso. Hará enfurecer al juez; enojará al ICE... Llame a su abogado”. [159]

V. Hallazgos: Preocupaciones específicas sobre la salud de las mujeres

Human Rights Watch entrevistó a mujeres sobre su capacidad de acceder a atención médica para toda la gama de sus preocupaciones de salud durante la detención. A fin de evaluar la preparación del sistema para atender las necesidades particulares de las mujeres, en la política y la práctica, las entrevistas incluyeron conversaciones a profundidad sobre asuntos específicos de la salud femenina. Este capítulo presenta nuestros hallazgos acerca de esas cuestiones, así como los relacionados con la atención de sobrevivientes de violencia y la atención de la salud mental, todos los cuales surgieron en nuestra investigación como temas prioritarios para las mujeres detenidas.

Atención ginecológica de rutina

Como grupo que con frecuencia presenta cuestiones de cuidados de salud reproductiva rutinarias pero significativas y potencialmente dolorosas, las mujeres pueden experimentar un sufrimiento considerable dentro de un sistema médico que enfatiza la atención de emergencia y el tratamiento de condiciones que “ocasionarían deterioro de la salud de la persona detenida o un sufrimiento incontrolado que afecte su estatus de deportación”. [160] Aunque los proveedores individuales pueden concebir su función de manera más amplia, las políticas formuladas a nivel nacional establecen un marco que es alarmantemente inadecuado para atender problemas ginecológicos comunes. El Paquete de Servicios Cubiertos advierte a los proveedores que los servicios no urgentes de ginecología por lo general no son un beneficio cubierto, aunque se pueden aprobar solicitudes caso por caso, lo que de hecho restringe la atención a intervenciones menores que estén disponibles en la clínica del centro o, si la mujer tiene suerte, mediante la aprobación de atención externa por parte de la División de Servicios de Salud para Inmigrantes (DIHS) . [161] Este enfoque general, así como las restricciones específicas a las pruebas de Papanicolaou, los métodos anticonceptivos hormonales y el acceso a atención especializada, socavaron la salud de varias mujeres que conversaron con Human Rights Watch.

Pruebas de Papanicolaou

El cáncer de cuello uterino es la segunda causa de mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo. [162] Sin embargo, la prueba de Papanicolaou, que es sencilla y barata, puede detectar el 90 por ciento de los cambios celulares tempranos en el cuello uterino que indican un mayor riesgo de cáncer, lo cual permite intervenciones para salvar la vida. [163] Es por ello que estas pruebas se han convertido en un pilar de los cuidados preventivos de salud para las mujeres en Estados Unidos. El Colegio de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad del Cáncer, ambos de Estados Unidos, recomiendan que en un plazo de tres años luego del inicio de la actividad sexual, o después de cumplir 21 años de edad, las mujeres se realicen una prueba de Papanicolaou anualmente hasta los 30 años. Después de esta edad, a aquéllas que han tenido tres pruebas negativas se les puede hacer una prueba cada dos a tres años. Las mujeres que ya cumplieron 65 años sin resultados anormales en su última década pueden descontinuar las pruebas con seguridad. [164] Tal como testificó el Dr. Homer Venters ante el Congreso durante una audiencia sobre los problemas con la atención médica en la detención inmigratoria, las pruebas de Papanicolaou constituyen una de “las medidas más beneficiosas y costo-eficaces de la medicina moderna”. [165]

Las mujeres bajo custodia del ICE no pueden contar con acceder a esta prueba esencial de detección con la frecuencia que se recomienda arriba. Según la política del ICE, por lo general las mujeres deben pasar un año bajo custodia de esta agencia antes de ser elegibles para una prueba de Papanicolaou. [166] Las pruebas de Papanicolaou podrían ser consideradas antes de ese tiempo si están “médicamente indicadas” [167] o los proveedores médicos tienen conocimiento de un problema específico. [168] Obviamente, esta política no es congruente con el estándar aplicable a la comunidad pues no considera cuándo una mujer pudo haber tenido una prueba por última vez antes de entrar a la detención. Varias mujeres dijeron a Human Rights Watch que habían planificado realizarse una prueba anual alrededor del momento en que fueron detenidas, mientras que otras no habían tenido en años la oportunidad de hacerse una prueba. Entidades que establecen normas para las instituciones correccionales, como la Comisión Nacional sobre Asistencia Médica Penitenciaria y la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos, evitan este problema al recomendar que las pruebas de Papanicolaou formen parte de los exámenes iniciales para mujeres en las cárceles y luego se les dé seguimiento con pruebas periódicas de conformidad con los estándares comunitarios. [169]

Las entrevistas de Human Rights Watch confirman que, de hecho, a las mujeres se les está negando esta crucial prueba de detección. De las ocho mujeres entrevistadas que habían estado detenidas por más de un año, seis no habían tenido una prueba de Papanicolaou, [170] a una se le había realizado una vez en dos años de detención [171] y a otra se le hizo cuando estaba recibiendo atención para otros problemas médicos. [172] En algunos casos, las mujeres procuraron activamente obtener la prueba; en otros, ellas no estaban enteradas de su elegibilidad potencial porque el personal médico no les dijo nada al respecto.

Cecile A., quien había estado detenida por 18 meses cuando habló con Human Rights Watch, dijo que dejó de tratar de obtener la prueba luego de múltiples intentos: “En Texas la pedí. Presenté una solicitud y dijeron que sí pero nunca me llamaron. En Texas la pedí muchas veces, pero creo que aquí [en un centro de detención de Florida] no la hacen”. [173] Cecile A. y las otras cinco mujeres con quienes hablamos a las que el ICE había retenido por más de un año sin realizarles una prueba de Papanicolaou estaban bajo detención cuando las entrevistamos, lo que hizo imposible evaluar el impacto que tuvo sobre su salud física el hecho de que no se les hubieran realizado las pruebas. Sin embargo, las repercusiones comprensibles de esta incertidumbre para su salud mental eran fácilmente evidentes. Al expresar su preocupación por la cantidad de pruebas de Papanicolaou y otros análisis para detectar el cáncer que no se le brindaron en dos años bajo detención, Nana B. dijo: “Creo que por haber estado aquí un largo tiempo tienen que hacerme todas las pruebas ... No sé si estoy enferma o no. Tengo miedo”. [174]

Es probable que las mejoras en los criterios de elegibilidad para las pruebas de Papanicolaou a nivel de las políticas nacionales sean sólo el primer paso hacia asegurar el acceso a pruebas a nivel de los centros. Si puede tomarse como un indicador la experiencia de Lucía C., quien reunía todos los requisitos actuales para estas pruebas, la implementación presenta sus propios retos. Previo a ser detenida por el ICE, Lucía C. se había realizado una prueba de Papanicolaou y supo que el resultado era anormal. Su médico le instruyó realizarse una prueba cada seis meses para averiguar si se estaba desarrollando cáncer de cuello uterino. Cuando el ICE la detuvo en una cárcel municipal en Nueva Jersey, Lucía dio a conocer su situación a las autoridades médicas. Aunque al principio la rechazaron, ella persistió: “Se supone que me debían hacer una prueba cada seis meses. Le pedí a mi hija que enviara el historial. Lo recibí y se lo llevé al personal médico para que vieran que no estaba mintiendo. He pedido muchas veces”. [175] Al conversar con Human Rights Watch después de casi 16 meses bajo detención, Lucía C. reportó que el personal médico aún no le había realizado la prueba de Papanicolaou. “Es terrible”, dijo, “porque sientes que tienes algo que te puede provocar la muerte ... y no recibes ayuda”. [176]

Anticoncepción hormonal y citas ginecológicas

La política de la DIHS niega a las mujeres bajo custodia del ICE el acceso a servicios básicos de planificación familiar, incluyendo fármacos anticonceptivos, lo cual interfiere con su autonomía reproductiva y las expone al riesgo de embarazos no planificados y penurias innecesarias. Adicionalmente, varias mujeres reportaron haber tenido que luchar a fin de obtener una atención apropiada para irregularidades menstruales y otros problemas ginecológicos a través del sistema médico de la detención.

Contrario a las normas correccionales de la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos que ordenan el acceso a la anticoncepción, el Paquete de Servicios Cubiertos específicamente niega cobertura para cualquier tipo de servicios de planificaci ón familiar y el formulario de la DIHS omite los métodos anticonceptivos hormonales. [177] Funcionarios de la DIHS dijeron a Human Rights Watch que los anticonceptivos hormonales para el control de la natalidad no estaban disponibles pues son una terapia electiva que no está exenta de riesgos. [178] Human Rights Watch pudo determinar que, además de obstaculizar el acceso a métodos anticonceptivos, esta política puede impedir también que las mujeres tengan acceso a anticonceptivos hormonales como tratamiento para otras condiciones de salud, incluida una menstruación dolorosa o irregular.

A pesar de las limitaciones que un entorno de detención segregada por sexo podría parecer implicar, la falta de acceso a anticonceptivos puede exponer a las mujeres al riesgo de embarazos no planificados. Aunque justificadamente está prohibido el contacto sexual entre hombres y mujeres en los centros de detención dada la imposibilidad de un consentimiento significativo en tal ambiente, estos casos han ocurrido y a las mujeres no se les debería exigir que reporten abuso sexual para poder obtener los servicios necesarios. [179] Por otro lado, el tiempo que las mujeres permanecen bajo detención debe verse en el contexto de sus vidas reproductivas más amplias. Al ser liberadas de la detención, las mujeres que fueron obligadas a descontinuar el uso de un método anticonceptivo hormonal no podrán confiar inmediatamente en éste al volver a utilizarlo, debido al tiempo requerido para que los anticonceptivos hormonales sean eficaces. [180] Es notable que el Departamento Federal de Prisiones, el cual brinda cuidados a mujeres que por lo general estarán fuera de la comunidad por periodos más largos , les proporciona asesoramiento y consultas sobre métodos anticonceptivos y los prescribe cuando lo considera médicamente apropiado. [181]

Adicionalmente, los anticonceptivos hormonales sirven para varios propósitos importantes además del control de la natalidad. Entre sus numerosos usos, pueden ser prescritos para reducir el riesgo de que una mujer desarrolle cáncer ovárico y mamario, regular el ciclo menstrual o aliviar cólicos menstruales severos. [182] Tres administradores de servicios de salud que hablaron con Human Rights Watch indicaron que la exclusión de los servicios de planificación familiar del Paquete de Servicios Cubiertos y el formulario de la DIHS no impedía que se prescribieran anticonceptivos hormonales para un asunto médico que no fuera control de la natalidad. [183] Sin embargo, ésta fue la experiencia de Serafina D.:

Estaba teniendo problemas ováricos que me provocaban un sangrado muy copioso; y [mis proveedores médicos antes de ser detenida] me dijeron que tenía inflamados los ovarios y me prescribieron anticonceptivos porque estaba sangrando tanto ... Los anticonceptivos hacían que [la menstruación] fuera suave y leve. Cuando era copiosa me sentía muy incómoda. Cólicos, pesadez, como si estuviera teniendo una hemorragia ... [En la detención] no podían darme los medicamentos porque no proporcionan anticonceptivos. “No [proveemos ese] tipo de medicamento.... Lo único que podemos darle es ibuprofeno como anti-inflamatorio.” Me alegré cuando no tuve la regla durante dos meses, pero luego cuando me vino, ayyyy. No quería ni pararme. [184]

Las mujeres que no pudieron obtener citas ginecológicas reportaron que, en algunos casos, la dificultad se atribuía directamente al requisito de que la sede nacional autorice citas externas para atención especializada. Antes de ser detenida por el ICE, Nadine I. había hecho arreglos a fin de tener una consulta ginecológica por problemas relacionados con una menstruación dolorosa. [185] Dijo: “Una semana antes de que me llegara la regla estaba en agonía. Me salían coágulos enormes y pesados”. [186] En un centro de detención de Florida, ella presentó cuatro o cinco solicitudes para ver a un ginecólogo y entendió que la clínica médica había enviado los documentos requeridos a la DIHS para que ahí autorizaran concertar la cita. Luego de que transcurrieran seis meses sin una respuesta, ella fue transferida a un segundo centro en otra parte del estado, donde volvió a presentar una solicitud. No fue sino hasta más de cuatro meses después, más de 10 meses desde su solicitud original, que pudo tener una consulta ginecológica. Durante esos meses de espera, dijo, “no te daban nada”. [187]

Varias mujeres más relataron historias similares respecto a la dificultad de obtener atención para asuntos ginecológicos, pero nunca recibieron una explicación sobre las demoras. En dos casos, las solicitudes simplemente no fueron respondidas. Después de ser detenida, Jameela E. empezó a tener su menstruación cada dos semanas. Presentó múltiples solicitudes para consultar a un médico, sin ningún éxito. [188] Lily F., quien llegó a un centro de detención en Arizona e inmediatamente procuró que se diera seguimiento a una prueba anormal de Papanicolaou, esperó meses antes de que la enviaran a recibir tratamiento. Transferida desde una prisión en California, tuvo la buena suerte de que su historial médico, incluyendo los resultados anormales de la prueba, la acompañara al centro de detención del ICE, pero aun así transcurrieron seis meses antes de que el centro hiciera arreglos para que a ella se le realizara una biopsia fuera de éste. [189]

Toallas sanitarias

Sólo dan dos toallas. Vienen en la mañana y te dan dos. Si necesitas más, tienes que acudir a la enfermera. “¿Por qué necesita más toallas?” Tienes que decirle: “Porque sangro tanto”. Pero debe ser una razón extraordinaria. Si lo normal es que tengas una regla copiosa—nada. Yo empapo de sangre tres pantalones. Y bueno, si las agentes ven esto, entonces es una razón.

—Nana B., Arizona, mayo de 2008

Mujeres en varios centros describieron limitaciones arbitrarias y humillantes al acceso a toallas sanitarias. Las normas del ICE afirman que los centros proporcionarán artículos para la higiene femenina según sean necesarios. [190] Sin embargo, tal como es implementada en varios centros de detención, esta política no ha cumplido el requisito de las Reglas Mínimas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos en el sentido de que las autoridades provean a las personas bajo custodia “de agua y de los artículos de aseo indispensables para su salud y limpieza”. [191] Varias mujeres dijeron a Human Rights Watch que las agentes distribuían cierta cantidad de toallas (de dos a seis) y que obtener más “según fueran necesarias” era un reto. Nadine I. recordó que después de que las detenidas habían agotado su suministro de cuatro toallas, las agentes les entregaban una a la vez. “Yo necesitaba tres toallas. Sangraba copiosamente. Terminaba empapando mi ropa. Si mi ropa se mojaba, podía pasar por un cambio de turno sin cambiarme la ropa ... Nos inspeccionaban cada noche. Si habías acumulado toallas, te quitaban las adicionales. [192]

Tales restricciones obligan a las mujeres a tener que justificar ante el personal—y a menudo no profesionales médicos—las necesidades ocasionadas por una función corporal privada. Elisa G. estaba menstruando cuando el centro de detención decidió encerrar a toda su unidad habitacional durante tres días. Las circunstancias la forzaron a apelar al agente del ICE que visitaba la unidad: “Tuve que pedir [toallas] de nuevo. ‘Tengo la regla. Siento mucho dolor. Necesito ducharme. No es para [mi propio beneficio], sino por mi compañera de celda’. [Agente del ICE:] ‘Denle dos toallas a esta señora’. Yo le dije, ‘Señor, usted no comprende lo que estoy diciendo. Necesito más de dos toallas’ ... Tuve que sentarme en el retrete por horas pues no podía hacer otra cosa”. [193]

Varias mujeres en un centro manifestaron su enojo por una norma instituida recientemente en ese centro particular que exigía a las mujeres trabajar para recibir toallas sanitarias adicionales a su suministro inicial. [194] “Para mí no es problema trabajar, pero no creo que sea correcto tener que hacer eso para obtener lo que necesito”, dijo una mujer. [195] Al enterarse de esta norma, la oficina de campo del ICE dijo que contravenía la política y que se discutiría el asunto de inmediato con el centro.

Mamografías y salud mamaria

Me preocupa mucho mi seno. Le dije a mi familia, “No me pidan [que apele mi caso inmigratorio]”. No estoy bien y tendría que quedarme sin atención médica. No sé [qué pasará] de un mes al otro ... las cosas podrían empeorar en mi pecho. Me está doliendo. ¿Qué se supone que debía hacer, morir de cáncer aquí? Con atención adecuada, sí, me quedaría hasta el final. Porque 22 años de mi vida [han transcurrido en Estados Unidos]. Mis hijos tienen 12 años y Estados Unidos es lo único que conocen. ¿Depresión, alimentos inadecuados, detención? Sí, incluso así me habría resistido indefinidamente”.

—Antoinette L., Arizona, mayo de 2008 [196]

El cáncer de mamas es la principal causa de muertes por cáncer entre mujeres, seguido del cáncer de cuello uterino. La Sociedad del Cáncer de Estados Unidos, considerando que la mamografía es “el estándar de oro” para la detección temprana de la enfermedad, recomienda que las mujeres de 40 años y mayores obtengan de su proveedor de cuidados de salud una prueba cada año, así como un examen clínico de senos, y que las mujeres más jóvenes tengan un examen clínico cada dos a tres años. También aconseja que los proveedores informen a las mujeres de 20 a 30 años de edad y mayores acerca de los beneficios y limitaciones de los autoexámenes de senos. [197]

El enfoque de la DIHS respecto a la salud mamaria es deficiente en la manera que aborda los tres modos de detección del cáncer de mamas. La política nacional limita el acceso a las mamografías y no menciona en absoluto los exámenes manuales ni los autoexámenes de senos. El paquete de beneficios de la DIHS dispone que las solicitudes de mamografías serán consideradas para casos asintomáticos sólo después de que una persona ha estado detenida durante un año y únicamente si no enfrenta una deportación inminente. [198] Tal como ya se señaló en cuanto a las pruebas de Papanicolaou, el requisito de un año bajo custodia contradice la indicación de que estas pruebas se administren anualmente, ya que no considera cuándo fue la última vez que a la mujer se le realizó un examen antes de ser detenida.

A cuatro mujeres entrevistadas por Human Rights Watch que habían estado bajo custodia por más de un año no se les había realizado una mamografía o un examen de senos manual. [199] Otra mujer había tenido una cirugía reciente en su seno antes de ser detenida y se le instruyó hacerse una mamografía cada seis meses. Fue detenida cuando debía realizarse la mamografía semestral, pero tuvo que esperar cuatro meses antes de que las autoridades del centro de detención hicieran arreglos para el procedimiento y no se le realizó ninguna otra mamografía durante los siguientes 12 meses que estuvo detenida. [200]

Las mujeres con problemas de salud mamaria que requieren examen y cuidados de seguimiento descubren que la incertidumbre respecto a su salud se ve agravada por la falta de claridad sobre el procedimiento para obtener una atención médica apropiada. El Paquete de Servicios Cubiertos no estipula reglas separadas acerca de la elegibilidad para mamografías diagnósticas. Sin embargo, éstas supuestamente entrarían en el rubro de procedimientos que podrían autorizarse si están respaldados por hallazgos clínicos. [201] Dos mujeres sentían que sus vidas estaban en peligro debido a que el ICE no dio seguimiento a sus preocupaciones relacionadas con el cáncer de mamas. Antoinette L., citada arriba, esperó durante meses para que se le hiciera una mamografía. Cuando al fin le realizaron una y se determinó que al menos una de dos protuberancias requería análisis adicional, no se formó ningún plan de acción; por el contrario, le dijeron que era algo que ella debía averiguar después de dejar la detención, sin importar cuándo ocurriera esto. [202] En el caso de Lily F., durante los varios meses que esperó por una mamografía se sintió cada vez más incómoda—“Es como si algo me estuviera mordiendo”—y le preocupaba pensar en la muerte de su madre a causa del cáncer de mamas: “Tengo hijos”, dijo. “No quiero morir aquí, lejos de mi familia”. [203]

Embarazo

Atención prenatal y postnatal

El embarazo es una de las pocas cuestiones de salud de las mujeres que las autoridades del ICE han empezado a abordar con la debida seriedad en sus políticas, pero esta mejora se ve limitada por una implementación irregular. Según la política del ICE, el personal médico debe informarle inmediatamente al ICE cuando descubre que una mujer bajo custodia está embarazada, a fin de que las personas responsables del manejo de casos puedan supervisar su progreso y evaluar si existen alternativas a la detención. El paquete de beneficios del ICE señala que los exámenes prenatales son servicios cubiertos durante todo el tiempo que las mujeres en periodos pre y postnatal estén bajo custodia, y la nueva norma médica del ICE dispone que “las mujeres detenidas tendrán acceso a pruebas de embarazo y servicios de manejo de la gestación que incluyen atención prenatal de rutina, manejo de adicciones, asesoramiento y asistencia integrales, nutrición y seguimiento posparto”. [204] Sin embargo, en la actualidad el acceso a estos servicios parece variar considerablemente.

El ICE afirma que todas las mujeres embarazadas bajo detención son atendidas por especialistas obstétricos externos, con dos de los cuales hablamos y confirmaron que brindan a las mujeres detenidas una atención compatible con los estándares comunitarios. Martha Burke, comadrona de Su Clínica Familiar en Harlingen, Texas, atiende a mujeres embarazadas detenidas en el Centro de Detención Municipal de Willacy y dijo a Human Rights Watch: “Lo que ellas tienen a su disposición es lo está disponible para toda la gente”. [205] Las restricciones en la cobertura de salud de la DIHS o en la logística del transporte de mujeres hacia los servicios no representan un problema, según el Dr. F. Javier del Castillo, quien atiende en su consultorio en Brownsville, Texas, a mujeres detenidas en el Centro de Internamiento de Port Isabel: “Si yo digo que la señora necesita un ultrasonido el domingo, se le realizará el domingo”. [206] Tres mujeres que consultaron a proveedores externos se manifestaron satisfechas con los servicios. [207] Al referirse al consultorio en Brownsville, Katherine I. dijo: “Ellos [el ICE] me enviaron con el médico en tres o cuatro ocasiones, a una clínica para mujeres en Brownsville.... Hicieron ecografías dos veces, examinando todo. Me trataron bien. No hay nada que deba cambiar en Brownsville”. [208]

Sin embargo, hablamos con tres mujeres en Arizona que no pudieron consultar a un proveedor externo y para quienes estos servicios nunca se concretaron. En dos de estos casos, las mujeres informaron al personal médico que estaban embarazadas, pero sus resultados fueron negativos en la prueba de orina que los centros de la DIHS aplican a todas las mujeres en edad reproductiva bajo detención para detectar un embarazo. Aunque la mayor parte del tiempo son precisas, las pruebas de orina no pueden diagnosticar un embarazo tan pronto como las pruebas de sangre. [209]

El hecho de no programar oportunamente las pruebas necesarias también puede demorar o de hecho negar el acceso a atención prenatal. Giselle M., embarazada por primera vez, ingresó a la custodia del ICE después de que su médico identificó un quiste ovárico que amenazaba su embarazo de cinco meses y su salud pero, a pesar de darle a conocer al ICE su necesidad de ecografías frecuentes, nunca se le hizo ningún tipo de examen prenatal durante un mes y medio bajo detención:

Cuando fui a que me hicieran una ecografía [antes de ser detenida], el doctor encontró un quiste y quería examinarlo cada dos a tres semanas porque seguía creciendo, creciendo hasta el tamaño de una pelota de golf. Podía explotar y dañarme a mí o dañar al bebé. Era mi primer embarazo; yo no sabía qué esperar. Les dije [en el centro de detención] que esto estaba sucediendo y necesitaba ver a un médico. Iba cada vez con mi pequeño papel. Me decían: “Adelante, presente una solicitud”. Pero no me vieron ni una vez. Nunca me respondieron. [210]

El historial médico de Giselle M. indica que la unidad de salud planificó incluirla la siguiente vez que concertaran una visita al proveedor de atención prenatal, pero no hicieron ningún arreglo para que ella acudiera a un especialista más rápidamente, en vista de sus circunstancias. Después de transcurrido casi un mes desde que se suponía que debió habérsele realizado una ecografía, según las instrucciones de su médico, Giselle presentó otra solicitud preguntando cuándo se le daría una cita. La respuesta del personal médico fue: “Se ha programado que acuda a PA pronto, en un plazo de dos semanas. Sea paciente”. [211]

Aborto

La División de Servicios de Salud para Inmigrantes menciona los “abortos electivos” como un ejemplo de “procedimientos comúnmente solicitados” que por lo general no están autorizados según el Paquete de Servicios Cubiertos. Varios proveedores de servicios de salud a quienes les preguntamos sobre la accesibilidad de los abortos indicaron que el ICE no proporcionaba o financiaba un aborto para una mujer bajo custodia, pero podía arreglar transporte a una cita pagada por la mujer u otra persona. Para muchas mujeres que llegan a la detención sin fondos personales significativos o conexiones a recursos en el área inmediata podría ser imposible pagar ellas mismas el procedimiento, que puede costar cientos de dólares. Proveedores de cuidados de salud de los centros enfatizaron que el aborto raras veces se menciona y algunos no podían recordar que alguna vez hubiera surgido el tema. En contraste, proveedores de servicios legales y sociales se refirieron a la frecuencia de la violencia sexual a lo largo de la frontera y recordaban clientas que buscaban acceso al aborto después de haber sido violadas. A diferencia de las mujeres bajo custodia del ICE, las detenidas por el Departamento Federal de Prisiones pueden tener un aborto electivo pagado por el Departamento si el embarazo es producto de una violación. [212]

La referencia a que el aborto no fuera “mencionado” subrayaba la aparente omisión de asesoramiento sobre opciones para quienes tienen un resultado positivo en las pruebas de embarazo que se les realizan a todas las mujeres al momento de su admisión. [213] El Manual de Políticas y Procedimientos de la DIHS, que provee instrucciones para el personal de los centros operados por la DIHS, exige que los proveedores realicen una prueba de embarazo a todas las mujeres entre 10 y 55 años de edad y den seguimiento a los resultados positivos notificándolos al ICE e iniciando la atención prenatal. Pero no se reconoce la posibilidad de que una mujer no desee continuar con el embarazo. [214] De hecho, un proveedor confirmó que, a menos que una mujer manifieste su deseo de interrumpir la gestación, “la atención es la usual”. [215] Tres mujeres confirmaron que no recibieron tal asesoramiento y una dijo que había planificado procurarse un aborto antes de ser detenida y habría solicitado uno en el centro de detención si le hubieran explicado esta opción:

Cuando te enteras de que estás embarazada, te emocionas. Eso es normal. Sin embargo, yo no me sentía así. Sentía indiferencia. Había estado pensando en el aborto ... Pero los médicos [en el centro de detención] iban a querer que yo les dijera porqué estaba pensando en eso. En ese momento, si hubiera tenido la opción, lo habría hecho [abortar] ... No sabía que ese tipo de servicios estaba disponible. [216]

Según las normas emitidas por la Comisión Nacional sobre Asistencia Médica Penitenciaria, “[se debe] brindar a las reclusas embarazadas asesoramiento y asistencia integrales de conformidad con sus deseos manifiestos respecto al embarazo, ya sea que opten por conservar a su bebé, utilizar los servicios de adopción o tener un aborto”. [217] El Departamento Federal de Prisiones exige que los alcaides “ofrezcan proporcionar a cada mujer embarazada asesoramiento médico, religioso y social para ayudarla a tomar la decisión ya sea de llevar a término el embarazo o tener un aborto electivo”. [218] La nueva norma médica del ICE estipula que las mujeres embarazadas tendrán acceso a “asesoramiento y asistencia integrales” como parte de los “servicios de manejo del embarazo”, pero no específica qué abarca esto, si cubre información sobre el aborto, cómo éste se pondrá a disposición de las mujeres o quién será responsable de proveerlo. [219]

La obligación de brindar asesoramiento sobre opciones como un componente de las pruebas de embarazo es especialmente importante en el contexto de la detención inmigratoria, donde el deseo de interrumpir la gestación podría no ser expresado porque las mujeres no conocen las opciones que están legalmente disponibles en este país. Es deber de los centros de detención proporcionar a cada mujer embarazada, como mínimo, una declaración de la ley y remisiones a consejeras capacitadas para que reciba más información si la desea.

Madres lactantes

Los cambios recientes en la política que limitan la detención de madres lactantes deberían prevenir que muchas mujeres tengan que enfrentar el deficiente enfoque de los servicios de salud de la detención respecto a la lactancia. Sin embargo, las brechas en la implementación de la nueva política dan lugar a la preocupación de que mujeres, niñas y niños continuarán sufriendo los efectos a corto y largo plazos de la escasa atención médica ofrecida a madres lactantes que se encuentran bajo custodia.

En una directriz de noviembre de 2007, la entonces subsecretaria de seguridad nacional del ICE, Julie Myers, instruyó a las oficinas de campo del ICE considerar poner bajo libertad condicional a todas las madres lactantes que no reunieran los criterios de detención obligatoria [220] y no representaran un riesgo para la seguridad nacional. [221] No obstante, dos de las cinco madres lactantes que hablaron con Human Rights Watch habían ingresado a la detención desde que se emitió la directriz, a pesar de ser elegibles para libertad condicional según los lineamientos de la misma. En ambos casos, al parecer hubo una ruptura en la comunicación entre el personal de servicios de salud y las autoridades de manejo de casos encargadas de las decisiones relativas a la libertad condicional. La directriz instruye a las oficinas de campo actualizar a la sede del ICE respecto a las decisiones de detener a madres lactantes; sin embargo, no parece haber un sistema funcional para que el personal de servicios de salud alerte inmediatamente a las oficinas de campo sobre la presencia de madres lactantes, como deben hacerlo en el caso de mujeres embarazadas. De hecho, cuando Human Rights Watch preguntó a administradores de servicios de salud sobre su enfoque a la lactancia, ninguno hizo referencia a la directriz.

Las mujeres que ingresan a la detención como madres lactantes, ya sea por reunir los criterios de detención obligatoria o porque no se les ha tenido en cuenta para libertad condicional, enfrentan penurias considerables que en gran medida podrían evitarse con la intervención más básica y barata: un extractor de leche. Funcionarios de la sede de la DIHS informaron a Human Rights Watch que los extractores de leche deberían estar disponibles a madres lactantes. [222] Sin embargo, de las cinco mujeres que nos hablaron sobre su experiencia de estar detenidas mientras amamantaban, a ninguna le ofrecieron la opción de usar un extractor de leche cuando se presentó al examen médico de admisión. [223] La ausencia de esta opción ocasionó una intensa incomodidad física, incluyendo fiebre, escalofríos y dolor. Jennifer L., quien estuvo detenida en dos centros en Texas, relató: “Les dije [en el primer centro de detención] y me llamaron después de dos o tres días. Me dieron algunas pastillas para la fiebre pero mis senos estaban llenos. Y la fiebre era permanente en mi cuerpo. Ningún extractor, ninguna compresa, nada de hielo”. [224] De manera similar, Ashley J., detenida en Arizona, dijo, “Los ductos se me obstruyeron. Me sentía muy mal. [Mis senos] estaban tan llenos que me dolían los brazos. No podía mover los brazos”. [225] Cuando estos problemas no fueron atendidos, por lo menos un caso resultó en mastitis. [226]

Además de ocasionar incomodidad severa, la descontinuación abrupta de la lactancia tiene implicancias significativas a largo plazo para la mujer y su bebé. Las mujeres que hablaron con Human Rights Watch habían tenido la intención de continuar amamantando a sus hijos, en algunos casos, durante años después de dejar la detención, como es típico en algunas culturas. Las mujeres que amamantan se benefician de un menor riesgo de cáncer mamario y ovárico y es menos probable que sus hijas e hijos padezcan neumonía, infecciones virales y, según indican los estudios, posiblemente obesidad y diabetes. [227] Pese a la aseveración de un administrador de servicios de salud en cuanto a que las mujeres tenían la opción de extraer su leche manualmente, ninguna de las que no obtuvo un extractor pudo amamantar después de ser puesta en libertad. Además de privar a la madre y su bebé de los beneficios físicos de una lactancia materna continua, esto provocó angustia mental a varias mujeres. “Mi preocupación era que no podría amamantar a mi bebé. No podría volver a amamantar”, [228] dijo Ashley J. Mercedes O. recordó: “Cuando pensaba que mi hija me buscaría para darle de mamar y yo no podría hacerlo, me sentía inútil”. [229]

Servicios para sobrevivientes de violencia sexual y por motivos de género

Aunque es imposible decir cuál es el porcentaje de mujeres detenidas por las autoridades inmigratorias que han sufrido violencia sexual o por motivos de género, las estimaciones de observadores y los riesgos asociados a la migración indican que la cifra es elevada y posiblemente vaya en aumento. [230] Si bien esta violencia no afecta exclusivamente a las mujeres , Human Rights Watch considera que es un tema importante de abordar al evaluar la respuesta a las necesidades de salud de las mujeres por parte del sistema de atención médica de la detención. Una administradora de servicios de salud dijo a Human Rights Watch que creía que casi todas las mujeres bajo su cuidado estaban afectadas por la violencia doméstica; [231] en otro centro, un oficial de salud dijo que el hecho de que las mujeres denunciaran haber sido violadas cuando cruzaban la frontera “no nos sorprende. Lo vemos rutinariamente”. [232]

Entre las mujeres que hablaron con Human Rights Watch, muchas reportaron haber sufrido alguna forma de violencia sexual o por motivos de género durante una o más etapas del proceso migratorio. En algunos casos, la violencia impulsó a las mujeres a dejar su país de origen: “Tenía miedo de mi esposo porque abusaba de mí, y si regreso él podría hacerme algo”, dijo Yesenia P. [233] En otros casos, la violencia ocurrió durante el viaje: “No había llave en la puerta del cuarto de baño [en la casa donde los ‘coyotes’ nos mantenían]. Yo estaba de espaldas en la ducha cuando entraron ... después vi los condones sobre el piso”, dijo Suana Michel Q. [234] Para otras mujeres, la violencia había sido parte de su experiencia en Estados Unidos: “Poco a poco llegué a estar en una relación en la cual [mi esposo] tenía un enorme control sobre mí debido a que estoy aquí ilegalmente. Me controlaba por completo”, dijo Ashley J. [235] En casi todos los casos, la violencia tuvo para las mujeres repercusiones que persistían al momento de su detención, como una severa angustia mental.

Al atender las necesidades de sobrevivientes de violencia sexual y por motivos de género, la inconsistencia entre los enfoques de los centros de detención significa que algunas mujeres se benefician de una atención integral a su salud física y mental, pero muchas otras no obtienen reconocimiento alguno de sus necesidades. Tanto la Asociación de Salud Pública de Estados Unidos (APHA) como la Comisión Nacional sobre Asistencia Médica Penitenciaria recomiendan que las mujeres bajo custodia reciban servicios para atender esas necesidades. [236] La norma de la APHA estipula que: “Los cuidados de salud para mujeres encarceladas deben incluir servicios que aborden las consecuencias de relaciones de abuso. Se debe garantizar la seguridad de las mujeres y brindar cuidados para las secuelas físicas y emocionales del abuso”. [237]

La política del ICE no atiende integralmente las necesidades de sobrevivientes de violencia. Durante la reciente modificación de las normas de detención, el ICE agregó una norma sobre la prevención de la violencia sexual y la respuesta a ésta. Aunque es una mejora importante, la norma se centra en la violencia sexual que ocurra bajo custodia del ICE y no aborda específicamente las necesidades de quienes sufrieron violencia previa a su detención. En conversaciones con administradores de servicios de salud de los centros y con mujeres actual o anteriormente detenidas por el ICE se resaltaron algunas prácticas positivas existentes pero también debilidades en varias áreas: la identificación de sobrevivientes, la gama de servicios disponibles para atender las consecuencias a corto y largo plazos de la violencia, así como el cultivo de asociaciones con proveedores de servicios comunitarios.

Brindar oportunidades claras y espacios seguros para que las mujeres revelen su experiencia con la violencia es esencial a fin de asegurar el bienestar de las mujeres bajo custodia, ya que pueden tener necesidades médicas urgentes y la experiencia de la detención podría volver a traumatizarlas. La nueva norma médica del ICE ordena que los centros pregunten a todas las personas detenidas, durante su examen médico inicial, respecto a una victimización sexual pasada o reciente, pero sólo aconseja preguntar sobre otras formas de abuso físico en el caso de personas remitidas para evaluaciones de salud mental. [238] A pesar de que los proveedores de los centros aseveran que durante el examen médico de admisión hacen preguntas acerca de la violencia, varias de las mujeres que hablaron con Human Rights Watch no recordaban que alguna vez les hubieran preguntado al respecto. En aquellos casos en que el abuso o la violencia constituía la base de la solicitud de auxilio inmigratorio de una mujer y probablemente habría sido dado a conocer a su agente de deportación, esos asuntos no fueron atendidos en el área médica. Nora S. dijo que este tema no fue mencionado por el personal de detención: “Sólo hablé de esto en el tribunal”. [239]

La falta de identificación de sobrevivientes de violencia durante los exámenes iniciales podría asociarse a la forma en que se hace la pregunta y a la persona que la plantea. En un formulario de admisión se pregunta, “Ha sido usted alguna vez víctima de un delito sexual?” [240] Además de dejar fuera la forma más común de violencia por motivos de género—la violencia doméstica—la pregunta podría no extraer información debido a confusiones respecto a lo que constituye un delito. Las normas nacionales e internacionales relativas a tal sondeo típicamente aconsejan una serie de preguntas sobre conductas o incidentes específicos, en vista de las variadas maneras en que las personas, sobre todo las provenientes de diversos contextos culturales, pueden definir la violencia o los crímenes. [241] Por otro lado, en muchos casos las mujeres pueden estar dispuestas a revelar experiencias de violencia o sentirse cómodas de hablar al respecto sólo con una mujer proveedora de cuidados de salud. Como ya se señaló, el examen médico inicial en los centros del ICE pueden ser realizados por miembros del personal que no son profesionales médicos. Asimismo, a las personas detenidas no necesariamente las examina alguien de su mismo sexo.

Una oportunidad temprana para una discusión eficaz de estos asuntos es importante sobre todo en casos de mujeres que sufrieron violencia sexual inmediatamente antes de ser detenidas. De lo contrario, ellas pueden perderse de intervenciones en las cuales el momento de realizarlas es crucial, como la anticoncepción de emergencia (AE) y la profilaxis para infecciones de transmisión sexual (ITS), así como la recolección de pruebas físicas del ataque. Administradores de servicios de salud dijeron a Human Rights Watch que si bien la mayoría de mujeres, al llegar al centro de detención, ya habría estado fuera del tiempo en que la AE resulta eficaz, se podía suministrar el medicamento cuando fuera apropiado, así como brindar tratamiento de ITS, asesoramiento para crisis y remisión a un hospital local para recolección de pruebas forenses. Pese a las declaraciones de los administradores respecto a la disponibilidad de la AE, el medicamento no está incluido en el formulario de los centros de detención y, a diferencia de la profilaxis para ITS, en la nueva norma sobre prevención e intervención en casos de abuso y violencia sexuales se omite la AE de la lista de intervenciones que deben estar disponibles a sobrevivientes de violación. [242] Funcionarios de la sede de la DIHS insistieron en que la AE, siendo una intervención de “emergencia”, se obtendría de una u otra manera para asegurar que una mujer tuviera un acceso oportuno a ella. [243]

Las mujeres que se encuentran en relaciones de abuso también pueden tener necesidades y preocupaciones acerca de su seguridad. Ashley J. habló sobre el continuo tormento al que su esposo abusivo la sometía mientras estaba detenida: “Me decía que conocía a agentes de deportación y que él podía ver los videos de cómo me estaba comportando. Yo creía que él podía llegar hasta mí ahí adentro, en la detención”. [244] Ashley J. informó de la situación a su agente de deportación para que él no informara sobre su caso a su esposo, pero el agente no la remitió a los servicios y el asunto no fue mencionado por proveedores de cuidados de salud.

En los casos de mujeres cuya experiencia con la violencia data de más tiempo, las necesidades de atención médica pueden aún ser agudas. Human Rights Watch habló con dos mujeres, Nana B. y Jameela E., quienes durante su detención sufrieron problemas ginecológicos que atribuyeron a mutilación genital realizada en su país de origen. En cuanto a la atención de salud mental, Nora S., una sobreviviente de violencia doméstica, aseveró: “Definitivamente, yo habría querido recibir ayuda para esto, la oportunidad de hablar de ello. Fui víctima de violencia doméstica durante 13 años”. [245]

Finalmente, un aspecto sobresaliente de la respuesta exitosa de un centro de detención a la violencia sufrida por una sobreviviente fue la asociación del centro con un proveedor de servicios local. Según Suana Michel Q., los proveedores de salud en el Centro de Internamiento de Port Isabel la remitieron al Centro para Crisis Familiar en Harlingen, Texas, donde le brindaron asesoramiento mientras estuvo detenida y después cuando fue trasladada a un programa alternativo a la detención. [246] Más aun, cuando ella salió del estado, el centro la remitió a una organización similar en su lugar de destino. Desafortunadamente, no todos los centros de detención se coordinan de manera tan estrecha con los recursos locales. Una defensora de sobrevivientes de violencia sexual en Arizona dijo a Human Rights Watch que en repetidas ocasiones ella había intentado procurar un diálogo con la oficina de campo del ICE en su localidad sobre las maneras en que podían cooperar para atender las necesidades de las sobrevivientes, pero descubrió que la oficina no tenía interés en ello. [247]

Cuidados de salud mental

Human Rights Watch decidió sondear aún más en la atención de problemas de salud mental porque en las entrevistas ésta surgió como un asunto prioritario para muchas mujeres bajo detención. Al preguntarles sobre las preocupaciones de salud que las mujeres frecuentemente presentaban, varios administradores de servicios de salud comentaron que ellas solían buscar cuidados para la depresión o ansiedad. [248] Esto fue confirmado en entrevistas de Human Rights Watch con mujeres que estaban o habían estado detenidas.

Según las mujeres con quienes hablamos, la respuesta de los centros a cuestiones de salud mental era una de las principales deficiencias en el sistema de cuidados de salud de la detención. En parte, esta falla representa una manifestación más del énfasis de la norma de detención y del paquete de beneficios en la atención a condiciones agudas. La norma médica actualmente vinculante del ICE contiene disposiciones para exámenes de salud mental, pero no menciona en forma específica cuál tratamiento está disponible. [249] La nueva norma médica del ICE muestra mejoras pues estipula que cada centro proporcionará cuidados de salud mental a las personas bajo su custodia y que se diseñará un plan de tratamiento para personas con necesidades de salud mental. [250] Sin embargo, el grado al cual pueda implementarse un plan de tratamiento exitoso podría verse limitado por los servicios externos autorizados de acuerdo al Paquete de Servicios Cubiertos de la DIHS, el cual afirma que por lo general los servicios no urgentes no están cubiertos, como tampoco lo están el asesoramiento y la psicoterapia a menos que el director médico los apruebe. [251] Funcionarios de la DIHS aseguraron a Human Rights Watch que el asesoramiento está disponible y que no se prescribía medicación por sí sola sino como parte de un plan integral de tratamiento, tal como lo contemplan las normas de salud pertinentes. [252]

Aun así, varias mujeres mencionaron la dificultad de obtener asesoramiento o acceder a otras opciones para tratar problemas de salud mental más allá de la medicación por sí sola: “Nunca me han ofrecido terapia; aunque he pedido información para lograr que algo se haga, nunca he recibido alguna respuesta ... [El administrador de la clínica] sigue diciéndome que no hay nada que la institución pueda hacer por nosotras porque no vamos a estar aquí durante mucho tiempo”, dijo Itzya N., quien en ese momento ya había estado detenida por más de cuatro meses. [253] Su severa depresión condujo a que el centro la pusiera dos veces bajo observación para prevenir que se suicidara y le prescribió dosis cada vez más fuertes de medicamentos, pero sin un curso complementario de terapia, como ella había solicitado. Beatriz R., por otro lado, afirmó que se le había informado de la disponibilidad de asesoramiento, pero nunca pudo hacer uso de éste: “Te dicen, ‘Puedes hablar con una consejera en cualquier momento que lo desees’. Pero no están ahí o se encuentran ocupadas. Antes decían que me llamarían. No sé quién es la consejera. Nunca me llamaron para que pudiera hablar con la consejera”. [254]

Varias mujeres que habían padecido depresión o ansiedad dijeron a Human Rights Watch que habían desistido incluso de buscar ayuda al enterarse de que, en el mejor de los casos, recibirían medicación pero no asesoramiento o terapia. [255] Otras retrasaron reportar sus problemas de salud mental o decidieron no informar de éstos por temor a enfrentar consecuencias negativas. [256] Maya Z. dijo que el personal del centro y otras mujeres detenidas le habían aconsejado manejar ella misma sus problemas de ansiedad porque hacerlos del conocimiento del personal médico podía resultar en que la transfirieran a un centro menos deseable. [257] Otra mujer descubrió que el personal médico inmediatamente interpretó su solicitud de hablar con un psicólogo como una indicación de que estaba contemplando el suicidio. Despu és de presentar su solicitud, el personal le preguntó si quería suicidarse, a lo cual ella respondió que habría preferido estar muerta antes que haber sido detenida, pero que no tenía intención de lastimarse a sí misma. De inmediato fue encerrada durante varios días, lo que sólo agravó su ansiedad y la hizo desistir de volver a mencionar el asunto. [258]

El énfasis del sistema médico en la intervención en casos de crisis también lleva a excluir la atención preventiva para personas que desarrollan depresión y ansiedad en respuesta a la experiencia de estar detenidas. Tanto las mujeres con problemas preexistentes de salud mental como otras que no las padecen enfrentan una serie de situaciones estresantes generadas por la detención. Éstas pueden incluir separación de sus hijas, hijos y familiares que dependen de ellas, incertidumbre acerca de si se les permitirá permanecer en el país, trauma debido a su arresto y la privación de su libertad dentro del centro de detención. Un proveedor de cuidados de salud de la DIHS admitió ante Human Rights Watch que la detención sí afecta el bienestar mental, pero agregó que el personal médico tiene opciones limitadas para aliviar estos aspectos estresantes antes de que la situación se deteriore al grado en que es necesaria la intervención de profesionales de salud mental. [259]

Estas necesidades pueden atenderse a través de la asistencia de una trabajadora social quien podría, por ejemplo, indagar sobre el bienestar de familiares que han sido separados o contactar a agentes de deportación para discutir el manejo de casos de personas que están teniendo una respuesta particularmente negativa en la detención. Pero las mujeres con quienes hablamos mencionaron intervenciones aun más pequeñas que, cuando estaban disponibles, fueron una gran ayuda. Al comparar a dos centros, Nora S. dijo que en el primero, un centro de internamiento, “tenían corazón para ayudar”. Explicó que esto significaba que “nos daban papel y bolígrafos para escribirles a nuestras familias todos los días” y le ofrecían oportunidades para llamar a su familia, a diferencia del segundo, un centro de detención por contrato , donde ella no pudo llamar a su familia durante cuatro semanas. “Quiero decir que permitirle a la gente comunicarse con sus familias es apoyo emocional porque el encierro es muy difícil”, dijo Nora S. El hecho de que el centro les propiciara tener contacto con sus familiares significaba, para las mujeres, que no estaban “abandonadas”. [260]