Antecedentes
Encarcelamiento, consumo de drogas y VIH en el estado de Nueva York
Con casi 63.000 reclusos en 69 establecimientos, el estado de Nueva York opera el cuarto sistema carcelario más grande del país. Se estima que alrededor de 11.936 reclusos en el estado de Nueva York se encuentran en prisión por delitos relacionados con drogas [2] . La mayoría de las personas enviadas a prisión por cometer delitos relacionados con drogas nunca han sido condenadas por un delito violento y el 40 por ciento se encuentra en prisión por posesión, en lugar de venta, de drogas ilícitas [3] . Una cantidad mucho mayor está en prisión por cometer delitos contra la propiedad, por lo general, para sostener el hábito del consumo de drogas [4] .
Según el Departamento de Servicios Correccionales (DOCS) del estado de Nueva York, más del 80 por ciento de los reclusos necesitan tratamiento para abuso de sustancias, incluida una cantidad significativa de personas que consumen heroína [5] . Por ejemplo, un estudio del DOCS de 2007 determinó que el 83 por ciento de los reclusos eran “personas identificadas por abuso de sustancias” que necesitaban servicios de tratamiento (49.326 hombres y 2.422 mujeres). De los 36.000 reclusos entre quienes se identificó el consumo de una droga “primaria”, el 10 por ciento correspondió a usuarios de heroína [6] .
La prevalencia del VIH en las cárceles estatales y federales es dos y media veces más alta que en la población general [7] . Nueva York tiene una mayor cantidad de reclusos VIH positivos que la mayoría de los estados la cual excede ampliamente el promedio nacional de reclusos que viven con VIH. En 2005, último año en que se dieron a conocer estadísticas, el 3,9 por ciento de reclusos del estado de Nueva York—4.400 personas—vivían con VIH o SIDA, en comparación con el 1,9 por ciento registrado entre los reclusos en el ámbito nacional. Aproximadamente el 20 por ciento de la totalidad de reclusos que viven con VIH en los Estados Unidos se encuentra en las cárceles del estado de Nueva York [8] .
Los índices de hepatitis C entre los reclusos del estado de Nueva York son aún más altos. El 10 por ciento de la población carcelaria masculina y el 20 por ciento de la femenina en Nueva York tiene hepatitis C, lo cual representa varias veces el promedio nacional del 1-2 por ciento de la población [9] . Muchos reclusos están coinfectados por VIH y hepatitis C [10] .
La prevalencia del VIH, la hepatitis C y la drogodependencia entre los reclusos del estado de Nueva York guarda relación con las estrictas leyes contra las drogas de Nueva York. Conocidas como las Leyes Rockefeller sobre Drogas, las leyes de condenas mínimas obligatorias de Nueva York se encuentran entre las más severas de los Estados Unidos y, como consecuencia de su aplicación, miles de usuarios de drogas son enviados a prisión. Estas normas establecen penas de prisión incluso para delitos menores, y los jueces no tienen facultades para imponer penas alternativas al encarcelamiento, tales como sanciones comunitarias o tratamiento por abuso de sustancias [11] . Si bien las reformas de 2004 y 2005 modificaron la estructura de las condenas y atenuaron el castigo para quienes cometen delitos no violentos, las condenas mínimas obligatorias continúan siendo la norma y aún persisten obstáculos significativos que impiden someter a los usuarios de droga a tratamiento, en lugar de enviarlos a prisión [12] .
El encarcelamiento de usuarios de drogas inyectables contribuye a que los índices de VIH, hepatitis B y hepatitis C entre los reclusos sean mayores que las registrados en la población general[13]. El hábito de compartir jeringas entre los usuarios de drogas inyectables es una fuente importante de transmisión de VIH y hepatitis C. En los Estados Unidos, el 22 por ciento de las personas que viven con VIH contrajo la enfermedad a través del consumo de drogas inyectables[14]. La mayoría de las personas que viven con hepatitis C (el 54 por ciento) contrajo la enfermedad a través del consumo de drogas inyectables[15]. En el estado de Nueva York, un examen de detección de VIH y hepatitis C realizado en 2005 a reclusos que ingresaban al sistema carcelario indicó que el 11 por ciento de los que ingresabancon VIH y el 45 por ciento de los que lo hacían con hepatitis C tenían antecedentes de consumo de drogas inyectables[16].
Si bien la mayoría de los reclusos que viven con VIH contraen la infección antes de ser encarcelados, el riesgo de infectarse en la cárcel, especialmente por compartir equipos para consumo de drogas inyectables o por mantener relaciones sexuales sin protección, es significativo. Existen estudios que demuestran que muchos reclusos continúan inyectándose en la cárcel y suelen hacerlo compartiendo jeringas, con lo cual corren el riesgo de contraer VIH y otras enfermedades [17] . Como lo establece la Organización Mundial de la Salud:
Diversos estudios en todo el mundo demuestran que muchos reclusos tienen antecedentes de consumo problemático de drogas y que dicho consumo, incluso el de drogas inyectables, ocurre en la cárcel. En varios sistemas carcelarios se han producido brotes de infección por VIH, lo cual demuestra la rapidez con que puede propagarse el VIH en las prisiones, a menos que se tomen medidas efectivas para prevenir la transmisión [18] .
Tratamiento de medicación asistida para la dependencia de opioides en las prisiones y durante la detención preventiva
El único momento en que sentí que mi vida estaba en orden fue cuando recibía metadona. Viví durante un año en Florida con mi hija y trabajaba como camarera en un bar de tragos. Es el único momento en que hice las cosas bien. Fue la única época de felicidad. Para mí, las únicas opciones son la metadona o una aguja.
–Susan R., Rikers Island Correctional Facility[19].
La terapia de medicación asistida (Medication-Assisted Therapy, MAT) para tratar la dependencia de opioides, por ejemplo con metadona o buprenorfina, evita la abstinencia de opioides, disminuye la ansiedad de consumirlos y reduce los efectos de los opioides ilícitos. Comúnmente llamada “terapia de sustitución de opioides”, la MAT es uno de los tratamientos más efectivos para la dependencia de opioides y sobre los cuales existe mayor investigación. Una vez que el paciente es estabilizado con una dosis adecuada, puede realizar actividades normalmente [20] .
La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) han respaldado la expansión de la MAT por cuanto se trata de una terapia basada en la evidencia que ha demostrado ser efectiva para la prevención del VIH y la hepatitis C, así como para reducir el consumo de opioides ilícitos y las muertes por sobredosis, mejorar la aceptación y la adhesión al tratamiento antirretroviral para los usuarios de drogas VIH positivos, y es efectiva en términos de costos para la sociedad [21] .
En 2005, la OMS incorporó a la buprenorfina y la metadona en la lista de medicamentos esenciales y, en 2006, junto con la ONUDD y ONUSIDA, recomendó que los gobiernos garanticen el acceso a la MAT en forma gratuita a los reclusos dependientes de los opioides cuando dicha terapia esté disponible fuera de la cárcel y que, cuando no se cuente con MAT afuera, en la comunidad, “las autoridades carcelarias unan sus voces con el fin de ejercer presión para lograr cambios en las políticas que permitan la disponibilidad de dicho tratamiento a nivel nacional, incluso dentro de las cárceles” [22] .
Cuando se las encarcela, muchas personas dependientes de los opioides son obligadas a suspender abruptamente el consumo de esas sustancias (tanto de la terapia recetada legalmente, por ejemplo con metadona, como el de los opioides ilícitos). La abstinencia forzosa o abrupta de opioides puede causar síntomas mentales y físicos profundos (incluidos cólicos severos, náuseas, diarrea, ansiedad y convulsiones), y puede tener graves consecuencias médicas para las embarazadas y sus fetos, las personas inmunodeficientes, y las personas que sufren de trastornos mentales y de salud [23] . De hecho, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) ha reconocido que el trauma generado por el encarcelamiento, sumado a una abstinencia repentina y severa de los opioides, puede poner en peligro la salud mental y física, incluso aumentar el riesgo de suicidio en personas dependientes de los opioides con trastornos concurrentes [24] .
Existe evidencia de que los programas de MAT son viables en una amplia variedad de entornos carcelarios y que los programas de MAT en la cárcel son efectivos para la reducción de la frecuencia del consumo de drogas, la mortalidad por sobredosis y el recidivismo y el reingreso carcelario. [25] La MAT también facilita el ingreso y la permanencia en el tratamiento luego de la excarcelación; reduce la búsqueda de drogas y tiene un efecto positivo en el comportamiento institucional y, por lo tanto, en la seguridad carcelaria [26] . La MAT es efectiva en función de costos. Por ejemplo, un estudio australiano demostró que el programa se sostenía a sí mismo cuando los reclusos que abandonaban el sistema lograban permanecer fuera por 20 días [27] .
La cantidad de sistemas carcelarios que proporcionan MAT ha aumentado de forma sostenida desde comienzos de la década de 1990 y actualmente hay varias modalidades en que la MAT puede proporcionarse en las cárceles del estado de Nueva York. Al momento de la redacción del presente documento, las cárceles en, por lo menos, 33 países, entre ellos España, Brasil, Canadá, Nueva Zelandia, República Checa, Albania y los Estados Unidos (Puerto Rico),han implementado con éxito los programas de mantenimiento con metadona. Los grandes centros de detención urbanos de los Estados Unidos, incluido el de Albequerque, Nuevo México (ver recuadro); Orange County, Florida; Rikers Island Jail en la ciudad de Nueva York y otros centros de detención en tres condados de Pensilvania, están implementando con éxito el mantenimiento con metadona para reclusos que estaban siendo tratados con metadona antes de ser arrestados [28] . La buprenorfina, un agonista opioide parcial que puede ser recetado por médicos de atención primaria sin los requisitos de habilitación más complejos que se exigen para recetar metadona, se está proporcionando actualmente a los reclusos antes y después de su excarcelación de los establecimientos correccionales ubicados en Connecticut, Maryland, Rhode Island, ciudad de Nueva York y en el condado de Tompkins, Nueva York [29] .
[2]Testimonio de Brian Fischer, Comisionado del Departamento de Servicios Correccionales ante los Comités Conjuntos Legislativos Fiscales (Joint Legislative Fiscal Committees), 27 de enero de 2009, http://www.docs.state.ny.us/commissioner/testimony/09budget/html (consultado el 19 de febrero de 2009). En enero de 2008, el 24 por ciento de los hombres y el 33 por ciento de las mujeres en condiciones de reclusión habían sido encarcelados por delitos relacionados con drogas. Departamento de Servicios Correccionales (DOCS), “Hub System: Profile of Inmate Population Under Custody on January 1, 2008”, http://www.docs.ny.st.us/research/reports/2008/Hub_report_2008.pdf (consultado el 19 de febrero de 2009). Estos y otros informes estadísticos relacionados con el Departamento de Servicios Correccionales del Estado de Nueva York pueden encontrarse en http://www.docs.state.ny.us/research/research.html (consultado el 19 de febrero de 2009). En los Estados Unidos, el promedio nacional de reclusos encarcelados por delitos relacionados con drogas es del 20 por ciento. Ver Departamento de Justicia de los Estados Unidos (US Department of Justice), Estadísticas Carcelarias de la Oficina de Estadísticas de Justicia (Bureau of Justice Statistics) http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/prisons.htm (consultado el 29 de septiembre de 2008).
[3]DOCS,Hub System Profile; “New York State Assembly Committee on Codes, Joint Public Hearing re: the Rockefeller Drug Laws”, abril de 2008, pág. 1.
[4]Ver, por ejemplo, Departamento de Justicia de los Estados Unidos, Oficina de Estadísticas de Justicia, Drug Use and Dependence, State and Federal Prisoners, 2004, pág.1.
[5]El Departamento de Servicios Correccionales indica en su informe “Identified Substance Abusers”, 2007, que el 83 por ciento de los reclusos necesitan servicios por abuso de sustancias; el Departamento de Servicios Correccionales indica en su informe “Targeted Programs: An Analysis of the Impact of Prison Program Participation on Community Success”, 2007, que el 85 por ciento de los reclusos necesitan programas de tratamiento por abuso de sustancias. El DOCS determina que los puntajes superiores a 5 en el examen de detección de alcoholismo de Michigan (Michigan Alcohol Screening Test, MAST) y superiores a 4 en el Instrumento de Detección Simple (Simple Screening Instrument, SSI) indican “abuso” de alcohol y drogas que requiere servicios de tratamiento.
[6]DOCS, “Identified Substance Abusers”, pág. 2- 5.
[7] Oficina de Estadísticas de Justicia de los Estados Unidos, “HIV/AIDS Cases Among State and Federal Inmates”, septiembre de 2007; según el informe “African-Americans, Health Disparities and HIV/AIDS: 2006 Report”, pág. 8, del Consejo Nacional de las Minorías contra el SIDA (National Minority AIDS Council), 51 de cada 10.000 internos son VIH positivos, en comparación con 15 de cada 100.000 personas fuera del sistema penitenciario.
[8]Wang y otros, “HIV Prevalence Trends by HIV Testing History, Injection Drug Use and Sexual Risk Behaviors among Inmates Entering New York State Correctional Facilities from 1988 to 2005”, 2008 (resumen presentado en la 15º Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas); Smith, L., “HIV and AIDS Epidemiology in New York State: Trends in Incarcerated Persons”, Departamento de Salud de los Estados Unidos, 2007 (presentación en powerpoint en los registros de Human Rights Watch.)
[9] Wang y otros, “HIV Prevalence Trends”.
[10]Un estudio de 2005 indicó que el 40 por ciento de los internos que obtenían un resultado positivo en la prueba de VIH también estaban infectados con hepatitis C. Wang y otros, “HIV Prevalence Trends”.
[11] Ley Penal de Nueva York (New York Penal Law), Delitos Vinculados con Sustancias Controladas (Controlled Substance Offenses), art. 220; Ley Penal de Nueva York, sec. 70.00, Pena de Prisión por Delitos Graves (Sentence of Imprisonment for Felony). Human Rights Watch ha documentado el impacto severo que tienen las Leyes Rockefeller sobre Drogas en los usuarios de drogas, sus familias y sus comunidades. Ver Human Rights Watch, US – Cruel and Usual: Disproportionate Sentences for New York Drug Offenders, vol. 9, n.° 2(B), marzo de 1997, http://www.hrw.org/legacy/reports/1997/usny/; Human Rights Watch, Collateral Casualties: Children of Incarcerated Drug Offenders in New York, vol. 13, n.° 3(G), junio de 2002, http://www.hrw.org/legacy/reports/2002/usany/. Para consultar una evaluación reciente sobre el encarcelamiento desproporcionado de comunidades minoritarias en virtud de las leyes Rockefeller y otras leyes estadounidenses similares contra las drogas, ver Human Rights Watch, Targeting Blacks: Drug Law Enforcement and Race in the United States, mayo de 2008, http://hrw.org/reports/2008/us0508/index.htm.
[12]Las Leyes de Reforma a la Ley de Drogas de 2004 y 2005 modificaron la estructura de las condenas al ofrecer a algunas personas encarceladas por delitos graves Clase A-I y A-II la oportunidad de solicitar una reducción de sus condenas. Sin embargo, las condenas mínimas obligatorias y la discreción judicial limitada continúan restringiendo la implementación de alternativas al encarcelamiento para los usuarios de drogas. Ver testimonio de la Asociación de Abogados de la Ciudad de Nueva York (New York City Bar Association) sobre las Leyes Rockefeller sobre Drogas ante las Comisiones de Códigos, Justicia, Asuntos Correccionales y otros de la Asamblea del Estado de Nueva York (New York State Assembly Committees on Codes, Judiciary, Correction, et.al.), 8 de mayo de 2008; testimonio de la Legal Aid Society of New York sobre las Leyes Rockefeller sobre Drogas ante las Comisiones de Códigos, Justicia, Asuntos Correccionales y otros de la Asamblea del Estado de Nueva York, 8 de mayo de 2008. La Comisión de Reformas de Condenas del Estado de Nueva York (New York State Commission on Sentencing Reform) respaldó recientemente otras modificaciones de las leyes contra las drogas. Ver Comisión de Reformas de Condenas del Estado de Nueva York, “The Future of Sentencing in New York State: Recommendations for Reform”, 30 de enero de 2009.
[13]C. Weinbaum y otros, “Hepatitis B, hepatitis C, and HIV in Correctional Populations: a Review of Epidemiology and Prevention”, AIDS, vol. 19(3), octubre de 2005, pág. 41; Centros para el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control) de los Estados Unidos , Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR), “Prevention and Control of Infections with hepatitis Viruses in Correctional Settings”, enero de 2003; ONUDD HIV/AIDS Prevention, Care, Treatment and Support in Prison Settings: A Framework for Effective National Response, 2006.
[14]Centros para el Control de Enfermedades, “HIV/AIDS in the United States”, http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/united_states.htm (consultado el 8 de diciembre de 2008).
[15]Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention), “Surveillance for Acute Viral Hepatitis, United States, 2006”, Resúmenes de Vigilancia, MMWR, vol. 57, 2008.
[16]Wang y otros, “HIV Prevalence Trends”.
[17]Ver, por ejemplo, R. Jurgens y G. Betteridge, “Prisoners who inject drugs”, Health and Human Rights: vol. 8 (2005); R. Douglas Bruce y Rebecca A. Schleifer, “Ethical and human rights imperatives to ensure medication-assisted treatment for opioid dependence in prisons and pre-trial detention”, The International Journal of Drug Policy (2008), vol. 19, n.° 1, pág. 19 (donde se citan diversos estudios).
[18]OMS/ONUDD/ONUSIDA, Evidence for Action Technical Papers, “Interventions to Address HIV in Prisons: Needle and Syringe Programmes and Decontamination Strategies”, 2007, pág. 5.
[19]Entrevista de Human Rights Watch con Susan R. en Rikers Island Correctional Facility, Rikers Island, Nueva York, 11 de julio de 2008.
[20]OMS, “Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention” (Documento de Posición, Ginebra 2004), pág.13. Ver también, p. ej., NIDA, “Principios de Tratamientos para la Drogadicción”, principio 12; Resumen de la Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales sobre Abuso de Alcohol y Drogas (National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors, NASADAD), “Methadone Maintenance and the Criminal Justice System”, abril de 2006; New York State Office of Alcohol and Substance Abuse Treatment Services, “Managing Addiction as a Chronic Disease”, Addiction Medicine Educational Series, 2008, http://www.oasas.state.ny.us/AdMed/edseries.cfm (consultado el 12 de enero de 2009).
[21]OMS/ONUSIDA/ONUDD, “Substitution maintenance therapy”, pág. 13.
[22]Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD), Prevención, atención y tratamiento del VIH/SIDA en los centros penitenciarios. Marco para una respuesta nacional efectiva, (Viena 2006), pág. 26.
[23]K. Fiscella y otros, “Management of opiate detoxification in jails”, Journal of Addictive Diseases, 24, 61–71 (2005).
[24] USHHSA, SAMSHA, “Detoxification and Substance Abuse Treatment”, Treatment Improvement Protocol (TIP) 45 (2006). Ver también, K. Fiscella y otros, “Alcohol and Opiate Withdrawal in US jails”, American Journal of Public Health 94:9, 1522-24 (2004).
[25]R. Jurgens y otros, “Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison”, Lancet Infectious Diseases, 9: 57-66 (2009).
[26]R. Chandler y otros, “Treating Drug Abuse and Addiction in the Criminal Justice System: Improving Public Health and Safety”, JAMA, 2009: 301(2): 183-190.
[27] E. Warren y R. Viney, “An Economic Evaluation of the Prison Methadone Program in New South Wales”, Centro de Investigación y Evaluación de Economía de la Salud (Centre for Health Economics Research and Evaluation), enero de 2004.
[28]Para consultar los países que cuentan con programas de tratamiento con metadona en las cárceles, ver International Harm Reduction Coalition, “Global State of Harm Reduction 2008”, agosto de 2008; y R. Jurgens, “HIV/AIDS in prisons: a select annotated bibliography”, sitio web de Health Canada, noviembre de 2005, http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/int-aids-sida/hiv-vih-aids-sida-prison-carceral-eng.php (consultado el 22 de enero de 2009). Para obtener una descripción general e información actualizada sobre los programas de terapia con medicación en entornos correccionales en los Estados Unidos, ver “Medication-Assisted Therapy Law Enforcement Bulletin, a project of the US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)”, http://csat.samhsa.gov/publications/law.aspx#info (consultado el 15 de enero de 2009).
[29]Entrevista de Human Rights Watch con John Bezirganian, M.D., Director Médico del Tompkins County Mental Health Center y Funcionario Médico del Tompkins County Jail, Ithaca, Nueva York, 28 de mayo de 2008. Para consultar una descripción de los programas de tratamiento con metadona y buprenorfina en el sistema correccional de Rhode Island, ver “Heroin in the Corrections System”, un número especial de Medicine and Health Rhode Island, vol.90(5), mayo de 2007. Para obtener información relacionada con el programa de terapia con buprenorfina que se ofrece en la cárcel en Connecticut, ver “Enhancing Linkages to HIV Primary Care and Services in Jail Settings Initiative”, Yale University AIDS Program, 2007, http://hab.hrsa.gov/special/bup_index.htm (consultado el 16 de enero de 2009).