Antecedentes: Datos actuales sobre el dolor en el mundo

 

Prevalencia del dolor

El dolor crónico moderado y severo es un síntoma común del cáncer y del VIH/SIDA, así como de muchas otras afecciones de la salud. [5] Un informe reciente sobre estudios del dolor en pacientes con cáncer determinó que más del 50% de estos pacientes presentan síntomas de dolor [6] y las investigaciones han demostrado reiteradamente que entre el 60 y el 90% de los pacientes con cáncer avanzado experimentan dolor de moderado a severo. [7] La intensidad del dolor y su efecto varían según el tipo de cáncer, el tratamiento y las características personales. A su vez, la prevalencia y la intensidad del dolor suelen incrementarse a medida que avanza la enfermedad.

 

Pese a que no se han publicado estudios realizados entre la población sobre el dolor relacionado con el SIDA, existen numerosos informes que señalan que entre el 60 y el 80% de los pacientes experimentan dolor significativo en las etapas terminales de su enfermedad. [8] Si bien la disponibilidad cada vez mayor de antirretrovirales en países de ingresos medios o bajos permite prolongar la vida de una gran cantidad de personas con VIH, los síntomas del dolor continúan aquejando a una importante proporción de estos pacientes [9] . Varios estudios han determinado que entre el 29% y el 74% de las personas que reciben tratamiento antirretroviral sufren síntomas de dolor. [10]

 

Los expertos consideran que hay cerca de 24,6 millones de personas en todo el mundo que padecen cáncer anualmente y que más de 7 millones de personas fallecen cada año como consecuencia de esta enfermedad. En total, el 12% de todas las muertes en el mundo son provocadas por el cáncer. [11] , [12] La OMS advierte que estas cifras continuarán aumentando durante los próximos años y se espera que para 2020 sean 30 millones las personas que vivan con cáncer. [13] ONUSIDA estima que cerca de 32 millones de personas en todo el mundo viven con VIH, que aproximadamente 4,1 millones de personas se infectan cada año y que casi 3 millones mueren debido a esta enfermedad. [14] , [15]

 

El impacto del dolor

El dolor moderado a severo tiene un profundo impacto en la calidad de vida. La investigación científica ha demostrado que el dolor constante tiene diversas consecuencias físicas, psicológicas y sociales. Puede causar movilidad reducida y, por consiguiente, astenia, comprometer el sistema inmunológico y afectar la capacidad de una persona para alimentarse, concentrarse, dormir o interactuar con otros. [16] Las consecuencias psicológicas también son profundas. Un estudio de la OMS estableció que las personas que viven con dolor crónico tienen cuatro veces más posibilidades de sufrir depresión o ansiedad. [17] El efecto psicológico del dolor crónico y la tensión que genera pueden incluso incidir en el curso de la enfermedad. Según la OMS, “el dolor puede matar...” [18]

 

El dolor tiene consecuencias sociales para quienes lo sufren y, a menudo, también para las personas que los atienden, ya que pueden sufrir privación del sueño y otros problemas. Estas consecuencias sociales incluyen la incapacidad de trabajar, cuidar niños u otros familiares y participar en actividades sociales. [19] El dolor también puede interferir en la capacidad de una persona convaleciente de despedirse de sus seres queridos y de tomar los últimos arreglos.

 

Si bien las consecuencias físicas, psicológicas y sociales del dolor son mensurables, el padecimiento causado por éste no lo es. No obstante,  es indudable el enorme padecimiento que inflige. Las personas que experimentan dolor severo y no reciben tratamiento suelen estar atormentados por el dolor gran parte del día y, a menudo, durante períodos prolongados. Muchas de las personas entrevistadas por Human Rights Watch que habían experimentado dolor severo en la India expresaron exactamente las mismas sensaciones que los sobrevivientes de tortura: lo único que querían era que el dolor cesara. Como en este caso no era posible poner fin al dolor con la firma de una confesión, varias personas contaron que habían pensado en suicidarse, que rezaban pidiendo morir o que manifestaron a sus médicos o familiares su deseo de morir. [20]

 

Control del dolor: elementos, efectividad y costo

Según la OMS, “en la mayoría de los casos, si no en todos, el dolor producido por el cáncer podría aliviarse si se aplicaran los conocimientos médicos y terapéuticos existentes”. [21] El principal medicamento para el tratamiento del dolor moderado a severo es la morfina, un opioide elaborado a partir de un extracto de la planta de amapola. La morfina puede administrarse por vía oral o inyectable. Por lo general, en los ámbitos hospitalarios se utiliza de manera inyectable para tratar el dolor agudo. La morfina oral es la opción más común para el dolor crónico y puede tomarse tanto en ámbitos institucionales como domésticos. Dado que se presta para el abuso, la morfina es un medicamento controlado, por lo que su fabricación, distribución y suministro están estrictamente controlados tanto en el ámbito internacional como nacional.

 

La Escalera Analgésica de la OMS es la base para el control moderno del dolor. Desarrollada inicialmente para tratar el dolor causado por el cáncer, ha sido aplicada con éxito desde entonces al dolor relacionado con el VIH/SIDA. [22] La escalera recomienda administrar distintos tipos de medicamentos para el dolor, o analgésicos, según la intensidad del dolor. Para el dolor leve, sugiere analgésicos básicos como acetaminofén (Tylenol), aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides que se consiguen fácilmente sin receta. Para el dolor leve a moderado, recomienda una combinación de analgésicos básicos con un opioide suave, como la codeína. Para el dolor moderado a severo, recomienda opioides fuertes, como la morfina. De hecho, la OMS ha señalado que los opioides son “absolutamente indispensables” para controlar el dolor producido por el cáncer y que, cuando el dolor es de moderado a severo, “no hay mejor opioide que la morfina”. [23] La Escalera Analg ésica también recomienda  otros medicamentos, conocidos como fármacos coadyuvantes, que permiten incrementar la efectividad de los analgésicos o contrarrestar sus efectos colaterales, entre los cuales se encuentran laxantes, anticonvulsivos y antidepresivos.

 

El costo de los medicamentos para el dolor varía enormemente. La morfina oral básica en polvo o comprimidos no está protegida por patentes y puede producirse por tan sólo US$ 0,01 por miligramo. [24] (Una dosis diaria típica en países de ingresos bajos y medios oscila, según se ha estimado, entre los 60 y los 75 miligramos por día). [25] Otros medicamentos para el dolor, como lo parches dérmicos de fentanilo que liberan gradualmente la sustancia activa, son muy costosos, y algunos están protegidos por patentes. Dado que la morfina oral puede producirse a un costo muy bajo, ofrecer medios para el control del dolor debería ser posible  a nivel de la comunidad, incluso en países en desarrollo. Sin embargo, un estudio de 2004 elaborado, entre otros, por De Lima, determinó que, por diversas razones (ver más adelante, en la sección Costo), los analgésicos opioides, incluida la morfina oral básica, suelen ser bastante más costosos en países de ingresos bajos y medios que en las naciones industrializadas, tanto en términos relativos como absolutos. [26]

 

El control del dolor crónico suele formar parte de servicios más amplios de cuidados paliativos. El propósito de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de los pacientes y familiares que se enfrentan a problemas vinculados con enfermedades que representan un riesgo para la vida, mediante la prevención y la mitigación del dolor a través de la identificación temprana y el diagnóstico y tratamiento adecuado del dolor y otros problemas de carácter físico, psicosocial y espiritual. [27] La Organización Mundial de la Salud reconoce a los cuidados paliativos como un componente esencial de la respuesta nacional al VIH/SIDA, el cáncer y otras enfermedades. [28] La organización estima que,

 

pese a que la tasa general de supervivencia de 5 años corresponde prácticamente en un 50%  a los países desarrollados, la mayoría de los pacientes con cáncer necesitarán cuidados paliativos en algún momento. En los países en desarrollo, la proporción que necesita cuidados paliativos es de, al menos, el 80%. En todo el mundo, la mayoría de los diagnósticos de cáncer se producen cuando la enfermedad ya está avanzada y es incurable. [29]

 

Para quienes padecen cáncer incurable, las únicas opciones de tratamiento realistas son la mitigación del dolor y los cuidados paliativos. [30] A menudo, los cuidados paliativos se brindan junto con servicios de cuidados curativos. [31] Si bien los proveedores de cuidados paliativos pueden ofrecer servicios en centros para pacientes terminales u hospitales, normalmente se centran en los cuidados en el hogar para personas con enfermedades terminales o con condiciones incapacitantes para la vida, que de otro modo no tendrían ningún acceso a servicios de atención de la salud, como el control del dolor.

 

Consenso generalizado: debe garantizarse la disponibilidad de los medicamentos para mitigar el dolor

Durante décadas, los expertos en salud han coincidido en que los analgésicos opioides como la morfina y la codeína deben estar disponibles para el tratamiento del dolor moderado a severo. Casi cincuenta años atrás, los estados miembros de la ONU plasmaron ese consenso al adoptar la Convención Única sobre Estupefacientes de 1961 en los siguientes términos:

 

El uso médico de los estupefacientes continuará siendo indispensable para mitigar el dolor y [...] deben adoptarse las medidas necesarias para garantizar la disponibilidad de estupefacientes con tal fin. [32]

 

La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, el órgano encargado de supervisar la implementación de las convenciones sobre drogas de la ONU, ha sostenido que la Convención de 1961 establece una “obligación dual de fiscalización de estupefacientes: asegurar la disponibilidad de estupefacientes, incluidos los opiáceos, para fines médicos y científicos, en cantidades suficientes, impidiendo al mismo tiempo la producción, el tráfico y el uso ilícitos de esas drogas”. [33]

 

La Organización Mundial de la Salud ha incluido tanto a la morfina como a la codeína en su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales, que enumera los medicamentos esenciales mínimos que deben estar disponibles para todas las personas que los necesitan. La OMS ha manifestado en reiteradas oportunidades que los cuidados paliativos y el tratamiento del dolor son un elemento esencial —y no opcional— de los cuidados para el cáncer y el VIH/SIDA. Por ejemplo, en su guía para el desarrollo de programas nacionales de control del cáncer, señala que “no se puede afirmar que exista un plan nacional de control de enfermedades como el SIDA, el cáncer y las enfermedades no transmisibles a menos que tenga un componente identificable de atención paliativa”. [34]

 

Durante los últimos veinte años, la JIFE, la OMS y otros organismos internacionales han recordado reiteradamente a los países  su obligación de garantizar la disponibilidad suficiente de opioides para el tratamiento del dolor.

 

·         En 1986, la OMS recomendó el uso de morfina oral para el tratamiento del dolor a largo plazo.

·         En 1989, la JIFE realizó una serie de recomendaciones a los estados sobre la necesidad de mejorar la disponibilidad de los analgésicos opioides. [35]

·         En 1994/5, realizó una encuesta con el fin de identificar obstáculos que impidieron mejorar esta disponibilidad y evaluar la respuesta de los estados miembros a sus recomendaciones de 1989. [36]

·         En 1987 y 1996, la OMS emitió pautas para la mitigación del dolor por cáncer junto con recomendaciones para los países acerca de cómo incrementar la disponibilidad de los analgésicos opioides. [37]

·         En 1999, la JIFE dedicó un capítulo de su informe anual a esta cuestión. [38]

·         En 2000, la OMS desarrolló una herramienta  para los gobiernos y  prestadores para ser usada en la evaluación de las políticas nacionales de fiscalización de opioides, así como recomendaciones para incrementar su disponibilidad. [39]

·         En 2007, en consulta con la JIFE, la OMS estableció el Programa de Acceso a Medicamentos Controlados, dirigido a superar todos los obstáculos identificados para la accesibilidad de los medicamentos controlados, con énfasis en los obstáculos reglamentarios, de actitud y de conocimiento. [40]

 

En sus informes anuales, la JIFE expresa sistemáticamente su preocupación por la escasa disponibilidad de medicamentos para el tratamiento del dolor en muchos países e insta a los estados miembros a adoptar medidas adicionales. Otros tantos organismos internacionales, como el Consejo Económico y Social de la ONU y la Asamblea Mundial de la Salud, también han exhortado a los países a garantizar la suficiente disponibilidad de analgésicos opioides. [41]

 

La brecha en el tratamiento del dolor

“En la mayoría de los casos, si no es en todos, este dolor por el cáncer podría aliviarse si se aplicaran los conocimientos médicos y terapéuticos actuales... Hay una brecha en materia de tratamiento: la diferencia entre lo que puede hacerse y lo que se hace para luchar contra los dolores por cáncer”.

– Organización Mundial de la Salud. [42]

 

Pese al claro consenso de que los medicamentos para el tratamiento del dolor deben estar disponibles, cerca del 80% de la población mundial cuenta con acceso insuficiente o nulo al tratamiento del dolor moderado a severo y decenas de millones de personas en todo el mundo, entre ellas cerca de cuatro millones de pacientes con cáncer y 0,8 millones de pacientes terminales con VIH/SIDA, experimentan dolor moderado a severo cada año sin recibir tratamiento, según la Organización Mundial de la Salud. [43] Aproximadamente, el 89% del consumo total mundial de morfina tiene lugar en países de América del Norte y Europa. [44] Los países con ingresos bajos o medios, [45] donde se concentra casi la mitad de los pacientes con cáncer [46] y donde se produce el 95% de las nuevas infecciones de VIH, representan tan sólo un 6% del consumo mundial de morfina. [47] En 32 países de África prácticamente no existe distribución de morfina [48] , y en sólo 14 hay morfina oral. [49]

 

Sin embargo, el control inadecuado del dolor también prevalece en los países desarrollados. Se estima que en los Estados Unidos 25 millones de personas sufren dolor agudo como resultado de lesiones o cirugías, y que entre el 70 y el 90% de los pacientes con cáncer avanzado experimentan dolor. Las encuestas de sujetos, que incluyeron desde niños a pacientes mayores, muestran que más de un tercio no recibe tratamiento adecuado para el dolor. [50] La falta de acceso a los medicamentos para el dolor en las farmacias y el temor a la adicción tanto por parte de los pacientes como de los prestadores constituyen factores importantes de restricción en los Estados Unidos. [51] Los estudios de Europa occidental también documentan la existencia de tratamiento insuficiente del dolor. Un estudio de las personas que viven con VIH en Francia determinó que los médicos subestimaban la gravedad del dolor de más de la mitad de sus pacientes y prescribían dosis insuficientes de opioides y antidepresivos. [52]

 

Cerca  del 85% de las personas que viven con VIH no reciben tratamiento para el dolor, cifra que duplica  la proporción de personas con cáncer sin tratamiento para el dolor. [53] Un estudio realizado en los Estados Unidos determinó que menos del 8% de los pacientes con SIDA que informaron padecer dolor severo recibieron tratamiento según las pautas oficiales, y que las mujeres, los pacientes menos instruidos y los pacientes con antecedentes de uso de drogas inyectables eran quienes tenían más probabilidades de reportar un tratamiento del dolor inadecuado. [54]