III. Deficiencias en los servicios de salud que se prestan luego de un hecho de violencia de género

La violencia intrafamiliar o sexual puede tener un efecto profundo y duradero sobre la salud física y psicológica: la encuesta de demografía y salud que Colombia llevó a cabo en 2010 reveló que el 85 por ciento de las mujeres que habían sufrido violencia doméstica informaron haber sufrido lesiones, otros daños físicos, y daños psicológicos como resultado de los abusos [95] .

El acceso a atención médica adecuada después de un acto de violencia intrafamiliar o sexual es un derecho humano fundamental. Las leyes de Colombia—y la ruta de atención—buscan garantizar este derecho asegurando que todas las víctimas de violencia de género, incluidas las personas desplazadas, puedan acceder a servicios de salud esenciales. Sin embargo, en la actualidad existen diversos obstáculos que no les permiten hacerlo; por ejemplo, establecimientos de salud que no implementan debidamente las leyes y políticas relevantes, exámenes inadecuados para la identificación de signos de violencia de género, maltrato de víctimas y negación o demoras arbitrarias en la prestación de servicios esenciales.

Las leyes y políticas de Colombia deben asegurar que las mujeres y niñas que son víctimas de violencia de género —aun si fueran personas desplazadas— tengan acceso a servicios de salud. Pero, tal como lo señaló a Human Rights Watch la directora de una organización de Cali que brinda apoyo y capacitación a mujeres desplazadas, “con salud, la ley es una cosa, pero es difícil obtener la atención que por derecho le corresponde a los sobrevivientes” [96] .

Muchas veces, las víctimas ignoran que estos servicios existen o que tienen derecho a acceder a ellos en forma gratuita. Y lo que es aún peor es que algunos funcionarios de salud tampoco lo saben.

Falta de un nivel adecuado de conocimientos o capacitación en leyes y políticas entre funcionarios de la salud

Numerosos profesionales de la salud y defensores que acompañan a las mujeres y niñas para que se les brinden servicios de salud manifestaron a Human Rights Watch que los conocimientos o la capacitación insuficiente de los proveedores de salud puede obstaculizar la atención de las víctimas. Pese a que existen leyes y políticas sólidas, el gobierno tiene igualmente la obligación de capacitar a los profesionales de la atención de la salud a fin de asegurar que estas leyes y políticas sean implementadas en la instancia más importante: cuando las víctimas solicitan atención.

La capacitación debe abordar los mecanismos para tratar a las víctimas de violencia, identificar los signos de violencia, desarrollar sensibilidad para trabajar con las víctimas, saber qué derechos les corresponden y cómo manejar las remisiones. La representante especial de la ONU sobre violencia sexual en los conflictos destacó la importancia de desarrollar este tipo de capacidad en las áreas rurales [97] . No obstante, la documentación efectuada por Human Rights Watch muestra que la falta de capacitación también representa un problema en las principales ciudades de Colombia, y no solamente en las comunidades rurales o los pequeños municipios.

Human Rights Watch entrevistó a proveedores de atención de la salud en hospitales en Bogotá, Cartagena y Medellín, quienes expresaron que no habían recibido capacitación sobre las leyes o protocolos que rigen el tratamiento de víctimas de violencia de género. En Bogotá, por ejemplo, varios profesionales de atención de la salud manifestaron a Human Rights Watch que no tenían conocimiento de la existencia de protocolos. Una representante sindical del sector de atención de la salud señaló a Human Rights Watch que cuentan con miembros en 11 hospitales de Bogotá, pero que ninguno de ellos tiene conocimiento de la existencia de protocolos para el tratamiento de víctimas de violencia de género, ni tampoco habían recibido capacitación en tal sentido [98] . En un hospital de Bogotá, Human Rights Watch habló con médicos, enfermeros, administradores y trabajadores sociales de seis departamentos, y todos ellos afirmaron que, en el hospital, no existía ningún protocolo ni ruta de atención para tratar a víctimas de violencia sexual o intrafamiliar. Sólo una trabajadora social de un departamento había recibido capacitación, y relató que estaba trabajando para capacitar a sus colegas sobre el nuevo protocolo [99] .

De hecho, una excepción constante a esta falta generalizada de capacitación fueron los trabajadores sociales: todos los hospitales visitados contaban con al menos un trabajador social que había recibido capacitación sobre los protocolos. Aun así, es posible que la capacitación no sea suficiente para asegurar que el protocolo se implemente correctamente. En referencia al protocolo vinculado con la Ley N.º 1257, una trabajadora social dijo a Human Rights Watch: “Realmente no conozco esta ley: aún no se ha implementado. [En 2011] asistí a un taller sobre este tema, pero todavía no ha sido reglamentado” [100] . Al momento de la entrevista, se habían dictado cuatro reglamentaciones vinculadas con la Ley N.º 1257. Incluso, los trabajadores sociales dependen de que los profesionales de atención de la salud efectivamente vean a los pacientes para poder remitirles los casos, pero afirman que algunos de estos profesionales no han recibido capacitación [101] . Una organizadora sindical del sector de atención de la salud explicó: “Salvo en casos en que las propias víctimas conozcan [sus derechos según la Ley 1257], en los hospitales, las personas no los conocen [102] .

Algunas de estas políticas son nuevas, y se necesitará tiempo para capacitar a proveedores de atención de la salud acerca de estos temas. No obstante, algunos funcionarios y proveedores de atención de la salud consideran que hay altas tasas de rotación, y que esto constituye un obstáculo para capacitar correctamente al personal. Una profesional de salud mencionó que la contratación de personal a corto plazo impedía brindar formación adecuada [103] . En opinión de una psicóloga de Medellín, se necesita capacitación constante: “Se los capacita, [y luego se van]. [Después], llega un grupo nuevo, y hay que volver a capacitarlos” [104] .

Según contaron a Human Rights Watch, diversos funcionarios que trabajan con víctimas de violencia sexual creían que algunos proveedores de atención de la salud no estaban al tanto de que, en casos de violencia sexual, la atención médica de emergencia es gratuita. Una funcionaria de Medellín dijo: “Hay clínicas y hospitales que no conocen las leyes y no saben que es gratuito. Es necesario que haya más capacitación, para que la gente sepa que es gratis” [105] .

Problemas que experimentaron las mujeres y niñas desplazadas cuando solicitaron servicios de atención de salud después de una violación o de hechos de violencia intrafamiliar

Cuando no se garantiza capacitación adecuada para los profesionales de la salud que tratan a las víctimas de violencia de género, esto puede generar obstáculos para las mujeres y niñas que solicitan servicios. Las mujeres y niñas desplazadas entrevistadas por Human Rights Watch mencionaron diversos obstáculos, por ejemplo, exámenes inadecuados para la identificación de signos de violencia de género, víctimas que no son remitidas a otros servicios que se encuentran disponibles, maltrato de víctimas y negación o demora arbitraria en la provisión de tratamiento.

Exámenes inadecuados

Si los profesionales de atención de la salud examinan a las mujeres que solicitan tratamiento, esto favorece la detección de indicios de violencia de género y se podrían prevenir futuros actos de violencia. La Organización Panamericana de la Salud recomienda que los proveedores de atención médica sean capacitados para hacer preguntas a las mujeres sobre violencia física, sexual y psicológica en forma directa e indirecta, sea a través de preguntas en los exámenes de rutina o como respuesta a signos o síntomas de violencia o riesgo de violencia futura [106] . Un informe de 2010, elaborado por el Fondo para el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas —basado en entrevistas con personal médico y de enfermería colombiano—reveló que la mayoría de las víctimas de violencia de género no se anuncian como víctimas, y solamente son reconocidas o identificadas como tales si un profesional de la salud realiza las averiguaciones correspondientes [107] .

Los exámenes para la identificación de signos son importantes, ya que existen condicionamientos sociales que pueden llevar a una mujer a no revelar que es víctima de violencia al solicitar servicios de atención de la salud. Una profesional de la salud explicó: “[L]as víctimas, a veces, no desean hacer denuncias ellas mismas por temor, por razones de dependencia económica o por falta de educación” [108] .

Las nuevas obligaciones creadas en virtud de la Ley N.º 1257 de 2008 exigen que los profesionales de la salud denuncien los casos de presunta violencia o abuso al SISPRO, la base de datos pública sobre atención de la salud que mantiene el Ministerio de la Protección Social [109] . Además, la ley otorga a las víctimas de violencia de género la facultad de solicitar al sistema de salud medidas de protección social de emergencia, que incluyen viviendas provisorias, alimentos y servicios de transporte. Para ello, es necesario que los proveedores de atención médica realicen una evaluación de riesgo [110] . No obstante, la ley no requiere expresamente que los proveedores realicen exámenes para identificar signos de violencia de género.

Si bien existen protocolos que se deben cumplir cuando se identifica una víctima de violencia, y muchos hospitales cuentan con trabajadores sociales para asistir a quienes sobreviven a hechos de violencia, los proveedores de atención de la salud no siempre detectan los síntomas y signos de abuso cuando deberían hacerlo. Un funcionario del Ministerio de la Protección Social de Colombia manifestó a Human Rights Watch: “La detección es muy difícil, aquí es realmente mala. Aún existe falta de conocimiento, y en algunas oportunidades [los proveedores de atención de la salud] prefieren no ver los signos de violencia” [111] .

Una experimentada defensora de derechos de la mujer —cuya organización ha trabajado con cientos de víctimas de violencia de género— explicó a Human Rights Watch que la brevedad de las revisaciones clínicas constituyen un obstáculo para poder identificar signos de violencia de género: “Los médicos tienen aproximadamente 15 minutos para ver a un paciente. La mayoría de los profesionales no están especializados en este tema, y no tienen tiempo suficiente siquiera para interiorizarse, para saber si existe violencia intrafamiliar” [112] .

Los casos evidentes de abuso, particularmente en menores, son más fáciles de identificar para los profesionales de atención de la salud. Una trabajadora social de un hospital de Cartagena explicó que los médicos de su hospital suelen remitirle los casos cuando hay una menor embarazada, pero tienen más dificultades para identificar casos de hombres que maltratan a sus esposas:

[Los médicos] se comunican conmigo cuando sospechan que existe un caso que atender... Si efectivamente hay una joven embarazada o, digamos, una persona de 10 años con una infección de transmisión sexual, me llaman inmediatamente y seguimos el protocolo. Lo que resulta visible, lo denunciamos. Pero con lo que no es visible, no podemos hacer nada. Si un hombre no permite que su esposa utilice métodos anticonceptivos, o la obliga a tener relaciones sexuales dentro de su relación... sólo podemos saberlo a través de una entrevista [113] .

Aun cuando el abuso es visible, porque la persona sufrió una golpiza violenta o presenta lesiones o daños evidentes, pareciera que algunos profesionales de atención de la salud no han logrado identificar la violencia de género. Human Rights Watch entrevistó a varias víctimas de violencia intrafamiliar que habían acudido a establecimientos de salud durante el período de abuso. Según relataron, pese a las contusiones o fracturas que presentaban, los proveedores de atención de la salud no les habían hecho preguntas vinculadas con violencia doméstica [114] .

Por ejemplo, Sofía V., de 37 años, con dos hijos, contó que su marido había comenzado a abusar de ella después de su primer desplazamiento, en 2003. Durante el embarazo la golpeó brutalmente y a causa de esto sufrió un aborto cuando estaban en Cali. “Fui al hospital, pero perdí al bebé, era una niña”, relató a Human Rights Watch [115] . Durante los siguientes cuatro años y medio, las golpizas continuaron, y Sofía solicitó atención en distintos hospitales. “Fui al hospital en Caquetá, en Florencia, en Cali—donde me operaron a causa de los golpes—, en Quindío, y en Bogotá más de cuatro veces… Los hospitales sabían de dónde venían los golpes”, afirmó. Sofía estaba segura de que los proveedores de atención de la salud advertían que ella era víctima de abusos, pero según relata, ninguno tomó la iniciativa de preguntarle sobre esta situación [116] . Finalmente, en octubre de 2008, cuando fue a una consulta médica de rutina en Bogotá, le planteó a su médico la situación de abuso que estaba viviendo. “Yo lloraba y decía: ‘él me golpea, me golpea, no estoy loca, ayúdenme’” [117] . Este médico la remitió para que le brindaran atención, y la enviaron a un hogar de acogida durante cuatro meses. Abandonó a su marido en 2011, después de que él le fracturó la nariz.

El caso de Dolores G., una mujer de 38 años de Cartagena, tiene características similares: ella también sufrió el abuso de su esposo a lo largo de siete años [118] . Durante ese tiempo, ningún funcionario del sector de salud habló con ella sobre la violencia intrafamiliar; ni siquiera cuando, en 2007, acudió al hospital después de perder un embarazo. Según relató, su marido la había agredido verbalmente cuando perdió el embarazo, y la culpaba por ello. En el hospital, estaba visiblemente angustiada y desconsolada, pero nadie averiguó si posiblemente había sufrido abusos. Dolores continuó con su relación. En 2009, cuando Dolores nuevamente tuvo un embarazo de alto riesgo, su esposo volvió a abusar físicamente de ella. Debido al riesgo del embarazo, ella consultaba frecuentemente a profesionales de atención de la salud. Dolores señala que ninguno de ellos le planteó ninguna inquietud ni intentó determinar si podía ser víctima de abusos [119] .

Maltrato por parte del personal de establecimientos de salud

En algunas oportunidades, el maltrato infligido por el personal de establecimientos de salud al tratar a víctimas de violencia de género tiene como resultado la negación o la demora de los servicios, y puede llevar a otras personas a desistir de solicitar atención. Human Rights Watch entrevistó a mujeres desplazadas que habían sobrevivido a hechos de violencia de género, quienes manifestaron que habían sufrido malos tratos del personal de los establecimientos de salud cuando ingresaban en estos centros, y que estos funcionarios las habían presionado para que no solicitaran una interrupción voluntaria del embarazo  después de haber sido víctimas de violencia sexual, o directamente las ignoraban.

Los hospitales y centros de salud de Colombia suelen tener un guardia o cuidador, que hace preguntas a las personas que desean ingresar en el establecimiento. Varias personas que sufrieron hechos de violencia de género, ONG y funcionarios gubernamentales manifestaron a Human Rights Watch que el trato deficiente que estos guardias daban a las víctimas que acudían a los centros para solicitar ayuda se transformó en un obstáculo para la prestación de servicios. Una trabajadora de la atención de la salud de Cartagena explicó que los guardias de seguridad y otros empleados de los hospitales podían representar un obstáculo para las personas que solicitan servicios, ya que carecían de capacitación y brindaban información errónea a las víctimas respecto de los costos del tratamiento. Según relató: “Les preguntan a todos ‘¿qué seguro tiene?’ antes de dejarlos pasar” [120] . Y agregó que es difícil que las víctimas de violencia de género reciban tratamiento si el guardia de seguridad, el personal de enfermería o el administrador no saben que esas personas tienen derecho a estar allí [121] .

Una mujer desplazada, Socorro Y., fue víctima de violencia sexual en 2009 en Bogotá. Explicó que cuando acudió a un hospital, el guardia en la puerta de entrada le preguntó por qué estaba allí, y gritó hacia el corredor: “¡Es una mujer violada!” [122] . Socorro también trabaja con personas que sobrevivieron a hechos de violencia sexual y mujeres desplazadas y, más de dos años después, acompañó a otra víctima de violencia sexual al mismo hospital. Se sintió horrorizada al ver que sucedió exactamente lo mismo [123] .

Este trato no sólo resulta humillante, sino que constituye una violación de la confidencialidad y pone en riesgo la seguridad de la víctima. Varias víctimas explicaron a Human Rights Watch que habían decidido no solicitar tratamiento médico, porque temían que el establecimiento no respetara la confidencialidad de esta información y que sus agresores pudieran enterarse [124] . Clara V., otra defensora de derechos humanos que fue víctima de violencia sexual en 2004 y suele acompañar a víctimas en Bogotá, dijo que muchas mujeres sienten que “salvo que se trate de algo realmente grave, es mejor guardar silencio” que correr el riesgo de intentar obtener tratamiento médico [125] .

Algunas víctimas indicaron que los proveedores de salud intentaron presionarlas para que descartaran la posibilidad de abortar después de la violación, trataron de hacerlas sentirlas avergonzadas o bien permitieron que otras personas lo hicieran. La Corte Constitucional de Colombia eliminó la prohibición absoluta del aborto en 2006 y despenalizó esta práctica en tres casos, cuando el embarazo sea el resultado de una violación, de un acto sexual sin consentimiento o de incesto [126] . Human Rights Watch habló con los defensores de Elena L., una mujer desplazada de 35 años de Bogotá, quien fue hospitalizada para que le practicaran un aborto luego de una violación sufrida en 2011. El hospital permitió que miembros del clero la visitaran en su habitación e intentaran persuadirla de que no se sometiera al aborto, según explican los defensores [127] . Marleny Y., una niña de 10 años que había sufrido una violación colectiva por miembros de un grupo armado en 2011, quedó embarazada a raíz de ese hecho y también solicitó que se le practicara un aborto. Los defensores de Marleny señalan que, mientras se encontraba bajo la custodia del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)—a la espera de que le practicaran un aborto para el cual había dado su consentimiento—algunos funcionarios de esta institución intentaron presionarla para que cancelara el procedimiento, contrariamente a lo dispuesto por la política del ICBF [128] . Después de recibir apoyo psicosocial adicional, Marleny pudo conseguir que se practicara el aborto [129] .

Algunos defensores refirieron a Human Rights Watch que fueron testigos de situaciones en que médicos hacían preguntas inapropiadas a víctimas de violencia sexual. Varios habían escuchado que profesionales médicos preguntaban a las víctimas qué estaban haciendo y cómo estaban vestidas cuando fueron violadas. Afirmaron que esto se da especialmente en el caso de mujeres que solicitan interrumpir su embarazo. Una defensora explicó: “No les creen a las mujeres. Les hacen preguntas para ver si están mintiendo sobre la violación” [130] . Juana C. señaló a Human Rights Watch que ha presenciado actitudes de desconfianza similares por parte de médicos. Ella sufrió ese tipo de maltrato cuando fue violada en 2001, a los 14 años, y quedó embarazada. Su médico no creía que ella había sido violada, y le preguntó qué había hecho para provocar el ataque [131] . Actualmente, como defensora de derechos humanos, acompaña a víctimas a solicitar servicios de salud y observa conductas similares por parte de profesionales médicos.

Las leyes, políticas y protocolos establecidos por el gobierno colombiano y el Ministerio de la Protección Social de Colombia procuran minimizar el riesgo de agravar el trauma sufrido por los pacientes. Aun así, algunos funcionarios y representantes de ONG manifiestan que los proveedores de atención de la salud no siguen las directrices establecidas en estos documentos, incluidas sugerencias sobre cómo hablar con las víctimas sin volver a angustiarlas, precauciones especiales para niños, cómo explicar los resultados de los exámenes a pacientes y el proceso de seguimiento.

Un trabajador social de un hospital de Bogotá explicó a Human Rights Watch: “[h]ay protocolos del Ministerio de la Protección Social, están escritos, pero en realidad, eso no se tiene en cuenta…” [132] . Los proveedores de atención de la salud pueden maltratar involuntariamente a las víctimas de violencia de género cuando no siguen los protocolos. Algunos defensores que trabajan con víctimas expresaron a Human Rights Watch que, según su experiencia, es muy poco habitual que se denuncien violaciones de los protocolos. Muchas veces, las víctimas no saben que se han incumplido estos protocolos o guías. Solamente trascienden aquellos casos en que el apartamiento de los protocolos es extremo, y el maltrato que recibe la víctima por no haberse seguido las pautas es tan ofensivo que se notifica a otros actores gubernamentales o se solicita su intervención para intentar subsanar los malos resultados [133] .

Negación o demoras arbitrarias en la provisión de tratamiento

Las víctimas de violencia sexual necesitan tener acceso a ciertos tratamientos en los días siguientes a la agresión para que resulten efectivos. Este es el caso de la profilaxis contra el VIH después de una exposición, y de los métodos anticonceptivos de emergencia para evitar embarazos. Desafortunadamente, varias víctimas y defensores de mujeres señalaron que, en algunas oportunidades, los establecimientos de salud actuaron de manera demasiado lenta para que estas medidas resultaran efectivas [134] . Aun en el caso de servicios cuya efectividad no depende tan directamente del momento en que son suministrados, algunas víctimas sufrieron demoras significativas para recibir servicios a los cuales deberían poder acceder sin dificultades.

El gobierno colombiano ha establecido centros integrados para brindar servicios de justicia, salud y sociales a víctimas de violencia intrafamiliar y sexual. En Bogotá, por ejemplo, el CAIVAS cuenta con una clínica de salud que recibe apoyo de la alcaldía. No obstante, un funcionario del Ministerio de la Protección Social manifestó que, incluso en estos centros, suele haber demoras en la prestación de los servicios de salud:

En el CAIVAS [en Bogotá], un centro de atención integrada, puedes encontrar al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia, a la Fiscalía General de la Nación, al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar; pero cuando te envían a un proveedor de atención de la salud, ¿qué ocurre? Te dicen: “Regrese mañana”. Aunque falte poco tiempo para que se cumplan las 72 horas. A veces, esto ocurre en Bogotá. Imagine cuál es la situación en los hospitales pequeños [135] .

Algunas víctimas relataron que existen demoras para poder acceder a atención ginecológica en hospitales o clínicas después de una violación, y que no se les brinda información sobre anticoncepción de emergencia.

Mónica N., por ejemplo, se dirigió a un hospital inmediatamente después de haber sido violada en Bogotá en 2011 pero, según su testimonio, recién le asignaron un turno con el especialista ginecológico para 10 días más tarde. “Buscar atención médica para la violencia [sexual] fue difícil. Diez días después, finalmente pude recibir ayuda”, manifestó [136] . Para el momento en que recibió el tratamiento, había desarrollado una micosis vaginal a raíz de la violación. Mónica señaló que sus médicos no le habían mencionado la posibilidad de recurrir a anticoncepción de emergencia para evitar un embarazo no deseado: “No me brindaron ningún método anticonceptivo de emergencia” [137] . Esta no fue la primera agresión sexual que sufrió Mónica, y también ha acompañado a otras mujeres a solicitar servicios de atención médica después de una violación. Mónica afirmó que nunca había visto que se brindara anticoncepción de emergencia [138] .

Analía C., una defensora de derechos humanos de 34 años que trabaja con personas desplazadas, fue violada en cinco oportunidades, y habló con Human Rights Watch acerca de la demora en la provisión de tratamiento médico que sufrió después de haber sido violada en enero de 2012 en Bogotá. Un abogado de la Defensoría del Pueblo de Colombia que sigue el caso de Analía expresó que, en el primer hospital al cual ella se dirigió, no la trataron porque en ese momento no estaban preparados para brindar atención luego de una violación. En el siguiente hospital al cual acudió, le dieron un turno para 10 días más tarde [139] . Algunas víctimas que contaban con los recursos necesarios recibieron atención más inmediata en establecimientos privados. Ximena A. recibió servicios de manera oportuna en un hospital privado después de haber sido violada en 2009 en Bogotá, y explicó por qué evitó ir a un hospital público: “Si vas a una [institución pública], es horrible... el proceso para obtener la autorización para la evaluación y el tratamiento lleva entre dos y tres meses” [140] .

La funcionaria del Ministerio de la Protección Social que se especializa en violencia de género manifestó a Human Rights Watch que, si bien la anticoncepción de emergencia y la profilaxis posterior a la exposición con medicamentos antirretrovirales (ARV) para evitar el VIH después de una violación están a disposición de quienes los necesiten, algunos proveedores no lo saben. Según señala, los proveedores de atención médica deberían poder acceder a anticoncepción de emergencia sin grandes dificultades, incluso en zonas más remotas. “Existen varias fórmulas aceptadas que se pueden encontrar fácilmente en las grandes ciudades y en las áreas rurales. El problema son los recursos y el conocimiento”, expresó. Los administradores regionales o de hospitales deben asegurar la disponibilidad de suministros, y los médicos y las víctimas deben saber que la anticoncepción de emergencia es una opción de tratamiento. Según esta funcionaria, el acceso a los medicamentos antirretrovirales plantea dificultades similares, y a eso se suma el problema del costo [141] . Ambos tratamientos deberían estar disponibles en kits de profilaxis posterior a la exposición proporcionados por el Ministerio de la Protección Social, que por ley deben administrarse sin costo para la víctima, pero cada distrito y hospital tiene la responsabilidad de volver a solicitar y reponer los suministros. Como resultado, “los kits de profilaxis posterior a la exposición no se encuentran disponibles en cualquier lugar del país... muchos de los casos no se producen en las capitales, y para esos casos no existe garantía de que se brinden servicios de calidad” [142] . Según un funcionario del Ministerio de la Protección Social, “esta situación se observa particularmente en las zonas donde hay mayor nivel de conflicto” [143] .

La directora de una organización que acompaña a numerosas mujeres desplazadas que solicitan servicios en Cali confirmó a Human Rights que, para las víctimas, es difícil recibir anticoncepción de emergencia en algunas instituciones. Según expresó, “los proveedores de atención médica no conocen las leyes, no saben que los métodos anticonceptivos de emergencia deberían estar disponibles en forma gratuita” [144] . Cuando los proveedores de atención médica no saben qué medicamentos deberían encontrarse disponibles en forma gratuita, el resultado puede ser la negación de la atención a las víctimas. Como se mencionó anteriormente, a Mónica no se le ofreció ningún método anticonceptivo de emergencia. El médico le indicó antibióticos para micosis y tratamiento antirretroviral después de la violación, pero el hospital no se los proporcionó en forma gratuita. Como no podía pagar los dos medicamentos, tuvo que elegir uno de los dos tratamientos. Optó por comprar el medicamento para combatir la micosis, que en ese momento era lo que más le causaba malestar. Así, quedó expuesta a la posibilidad de contraer VIH [145] .

La psicóloga infantil de Medellín considera que el costo de la medicación impide que las víctimas desplazadas reciban atención. Según dijo, tenía conocimiento de casos de víctimas que habían solicitado atención en establecimientos de salud más pequeños, donde el personal no había recibido capacitación sobre violencia de género, y no sabía que el tratamiento debía ser gratuito. La psicóloga afirmó que las víctimas habían pagado hasta US$ 30o más por el tratamiento recibido [146] . Estos costos resultan excesivamente onerosos para muchas mujeres y niñas desplazadas. El tratamiento se vuelve prohibitivo y, por eso, algunas desisten de solicitar atención.

Las personas entrevistadas también manifestaron a Human Rights Watch que, a veces, los suministros se encuentran vencidos y a causa de esto los medicamentos no surten efecto. La directora de una organización de Medellín que trabaja con cientos de víctimas de violencia de género planteó a Human Rights Watch con preocupación que algunos de los métodos anticonceptivos de emergencia con que cuentan los hospitales están vencidos. Como resultado, algunas de las víctimas de violencia sexual con quienes trabajó quedaron embarazadas [147] .

Algunos actos de violencia dejan lesiones cuyo tratamiento posterior no se encuentra cubierto por los servicios de emergencia gratuitos. Lupe M., de 44 años, necesita tratamiento constante para recuperarse de un ataque con ácido que sufrió en Cartagena en 2011. No tiene seguro, y relató a Human Rights Watch que no puede pagar el tratamiento ni la medicación [148] . Lupe manifestó a Human Rights Watch: “Ahora no salgo de mi casa” [149] . Su decisión se debe al dolor que le causan las heridas que no han sido tratadas, y al temor a su agresor, que aún se encuentra prófugo.

Algunas víctimas relataron que habían sufrido demoras en la atención de salud después de una violación debido a los requisitos específicos que imponían ciertos hospitales, que se apartaban de la ley y de las guías establecidas por el Ministerio de la Protección Social. Por ejemplo, para solicitar legalmente un aborto después de una violación, el único requisito es presentar una copia de una denuncia penal. Este único requisito—realizar una denuncia penal—puede ser un obstáculo grave para poder acceder a un aborto legal [150] . Sin embargo, en algunos casos, los hospitales parecen haber solicitado que se cumplieran más condiciones. Por ejemplo, Elena L., una mujer desplazada de 35 años, pidió que se practicara un aborto legal en Bogotá para interrumpir un embarazo provocado durante una violación. Según sus defensores, solicitó el procedimiento en un hospital público presentando una copia de su denuncia penal. Allí, la retuvieron durante todo el día para realizarle estudios de rutina. Sus defensores señalan que, entonces, los funcionarios del hospital dijeron que no podían llevar a cabo el procedimiento por razones técnicas, y que presentar una copia de la denuncia no era suficiente [151] . El hospital se comunicó con otros siete establecimientos en nombre de Elena: seis de estos se negaron a recibirla, y uno exigió que hubiese una sentencia judicial antes de brindar los servicios, según contaron sus defensores. Finalmente logró que se le practicara el aborto en uno de los siete establecimientos, después de que la autoridad de salud del distrito interviniera personalmente [152] .

La objeción de conciencia por parte de proveedores o instituciones de atención médica—si se ejerce incorrectamente—también puede conducir a una negación arbitraria de los servicios de atención médica para las víctimas de violencia de género. Los proveedores de atención médica de Colombia tienen el derecho legítimo de negarse a ofrecer tratamientos como anticoncepción de emergencia y servicios de aborto si esto resulta incompatible con sus convicciones morales. No obstante, existen límites estrictos sobre cómo se debería ejercer esta facultad [153] . La Corte Constitucional determinó que solamente las personas físicas, y no instituciones en general, pueden invocar el derecho de objeción de conciencia [154] . Un decreto del Ministerio de la Protección Social establece que el ejercicio de la objeción no debe crear un obstáculo ni impedir que una mujer haga efectivos sus derechos sexuales o reproductivos [155] . Si no hay ningún otro proveedor disponible para llevar a cabo el servicio, el Estado puede revocar el derecho de objeción [156] .

Si bien ninguna de las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch manifestó que los médicos le hubieran negado atención por razones de objeción de conciencia, los defensores que trabajan con víctimas de violencia de género señalaron que presenciaron casos en los cuales la objeción de conciencia se invocó incorrectamente, y tuvo como resultado demoras o la negación del tratamiento [157] . Según relataron, esto ocurría especialmente en relación con la anticoncepción de emergencia y los servicios de aborto, pese a que ambos recursos son legales en Colombia. Los defensores que trabajaron con Rosa L., por ejemplo, explicaron que esta debió tolerar una demora de casi un mes para poder acceder a un aborto legal cuando un hospital invocó, indebidamente, la objeción de conciencia institucional en 2010 [158] . Una socióloga que trabaja con víctimas de violencia de género en una de las ONG sobre salud de la mujer más importantes de Cali explicó que la objeción de conciencia es más problemática en las áreas rurales, ya que los médicos rurales no siempre saben que deben garantizar que otro proveedor brinde los servicios [159] . Otra representante de una ONG que trabaja con cientos de mujeres dijo a Human Rights Watch que conocía casos de mujeres y niñas que no habían podido acceder a métodos anticonceptivos de emergencia después de una violación debido al ejercicio indebido de la objeción de conciencia [160] .

Deficiencias en los mecanismos para asegurar que las víctimas cuenten con información sobre las opciones de atención de la salud

La mayoría de las mujeres y niñas desplazadas entrevistadas por Human Rights Watch nunca había accedido a servicios de atención médica después de haber sufrido violencia sexual o intrafamiliar; y menos de la mitad de las personas entrevistadas tenían información suficiente como para intentarlo. Algunas dijeron que sabían que existían tratamientos que podían evitar embarazos no deseados o infecciones, y otras manifestaron que ignoraban que tenían derecho a recibir gratuitamente esos servicios. Distintos proveedores de servicios de atención de la salud también señalaron a Human Rights Watch que consideran que la falta de información de las víctimas contribuye a que los porcentajes de mujeres que denuncian las agresiones y solicitan servicios sean bajos. Según un estudio de USAID/Profamilia, solamente alrededor de una cuarta parte de las víctimas de violencia de género relevadas denunció su caso ante alguna autoridad, incluidos funcionarios de salud [161] .

Unas pocas víctimas y algunos defensores de derechos humanos que las acompañan en la ruta de atención manifestaron a Human Rights Watch que ignoraban completamente que algunos tratamientos posteriores a la violación —tales como la anticoncepción de emergencia y la profilaxis posterior a la exposición para prevenir el VIH— deben aplicarse en los días siguientes a la agresión. Para lograr la máxima efectividad de estos tratamientos posteriores a la violación, las víctimas deben recibir el tratamiento en un período de entre 72 y 120 horas de producido el incidente [162] .

Gloria L., por ejemplo, fue violada a principios de 2012 en Medellín. No sabía que existían métodos anticonceptivos de emergencia, y actualmente está embarazada. Dijo sobre lo sucedido:

No se lo conté a nadie porque [los hombres que me violaron] me amenazaron. Durante tres meses... esperé que me viniera la regla, pero no pasó nada... Estaba embarazada... No sé si el bebé será negro o blanco, pero mi esposo se dará cuenta de que no es de él... No sabía que había un medicamento para evitar el embarazo cuando ocurre [una violación]... [163] .

Mercedes D., una mujer de 44 años que también había sido desplazada a Medellín, tampoco sabía que existían métodos anticonceptivos de emergencia. Quedó embarazada después de haber sido violada a fines de 2009 [164] . Nadie le informó a Mercedes que existía medicación para prevenir un embarazo no deseado, ni siquiera cuando su hija quedó embarazada a raíz de una violación en 2004 [165] .

Quienes defienden los derechos humanos de mujeres desplazadas desempeñan un papel importante y acompañan a mujeres y niñas de sus comunidades en los distintos pasos de la ruta de atención después de haber sufrido un hecho de violencia de género. Entre estos líderes, varios asistieron a talleres y capacitaciones sobre derechos de víctimas organizados por ONG u organizaciones internacionales. Sin embargo, algunos defensores de derechos humanos que realizan trabajo de campo señalaron a Human Rights Watch que no sabían lo importante que era solicitar servicios de salud en las primeras 72 horas después de haber sufrido un hecho de violencia sexual [166] . Ximena A. es otra líder que ha acompañado a numerosas mujeres desplazadas en el acceso a servicios del gobierno, incluidas al menos 20 mujeres que solicitaron servicios después de una violación. Aun así, no sabía de la existencia de tratamientos para prevenir el embarazo o la infección por VIH que solamente resultan efectivos durante un plazo estricto. “Tengo una amiga que contrajo VIH después de haber sido violada. De 20 mujeres con quienes trabajé, cuatro quedaron embarazadas”, explicó Ximena [167] .

Algunos trabajadores de atención de la salud expresaron a Human Rights Watch su frustración porque no hubiera más mujeres que solicitan atención después de haber sufrido hechos de violencia. Estas personas sentían que no era su función generar conciencia sobre este tema. Una trabajadora de atención de la salud manifestó que existía una política y los recursos necesarios para brindar tratamiento, pero que eso no resultaba suficiente para convencer a las víctimas de violencia de género de que solicitaran tratamiento, especialmente aquellas que pertenecen a grupos marginados, como las personas desplazadas dentro del país [168] . Destacó que, en general, los establecimientos de salud no tienen capacidad, en forma individual, para llevar a cabo campañas de contacto con la comunidad y concienciación pública.

El gobierno colombiano tiene la obligación de asegurar que haya información precisa sobre salud a disposición del público. Son varias las maneras a través de las cuales el gobierno podría organizar esas iniciativas de contacto con la comunidad, y algunas de estas podrían incluir a las autoridades de salud. El presente informe no analiza el desempeño gubernamental en materia de iniciativas de concienciación pública sobre atención de la salud después de hechos de violencia de género. Sin embargo, a partir de los testimonios de víctimas, defensores y proveedores de servicios, resulta evidente que se necesita una concienciación mucho más profunda.

Problemas en la remisión de víctimas

La derivación de las víctimas de violencia de género del sector de justicia a los proveedores de atención de la salud, entre establecimientos de salud, o a otros servicios resulta esencial para asegurar que las víctimas conozcan los servicios que se encuentran disponibles y para responder a sus necesidades de manera oportuna. Las remisiones son sumamente importantes para las víctimas desplazadas, que probablemente no conozcan los servicios ni los organismos de sus nuevas comunidades y, por lo tanto, tienen menos información sobre los servicios existentes.

El marco normativo de Colombia y la “ruta para la atención de víctimas” (que se describe en el Capítulo I) ofrecen pautas claras sobre cómo se prevé que deben realizarse las remisiones. Lamentablemente, existen graves problemas para asegurar que las víctimas obtengan las remisiones que necesitan. Como manifestó a Human Rights Watch un especialista en violencia de género del Ministerio de la Protección Social, la ruta para la atención de víctimas es excelente cuando funciona, pero esto solamente sucede un “25 por ciento” del tiempo [169] . Varias mujeres entrevistadas por Human Rights Watch expresaron que los proveedores de atención de la salud no les ofrecían ninguna posibilidad de remisión para continuar con su atención o para utilizar otros servicios que se encuentran disponibles después de hechos de violencia (por ejemplo, apoyo psicosocial, acceso a la justicia o programas de protección), que las autoridades de seguridad pública y los funcionarios de justicia las enviaban a que se realizaran exámenes médicos forenses pero no gestionaban que recibieran atención de salud, o que las hacían ir a varios establecimientos de salud antes de brindarles atención.

Algunos funcionarios gubernamentales que trabajan en temas de violencia de género atribuyeron los problemas de remisión a una falta de compromiso por parte de las instituciones que deberían efectuar las remisiones. Una representante del Centro de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual (CAIVAS) explicó que, en los organismos de su ciudad, el hecho de que se efectúe una remisión o no depende de las personas, es decir, de si están dispuestas a realizar llamadas telefónicas o a comunicarse con la contraparte correspondiente en otra institución [170] . El funcionario del Ministerio de la Protección Social estuvo de acuerdo con este planteo, y señaló que si una persona comprometida se va de una institución, “la ruta de atención se corta” [171] .

Las autoridades de seguridad pública y de justicia deberían desempeñar un rol importante en las rutas de atención para casos de violencia intrafamiliar y sexual, asegurando que las víctimas que presentan denuncias sean remitidas para recibir atención médica, y no solamente para que se les realicen pruebas forenses. Una asesora en cuestiones de género de la Fiscalía General confirmó que los fiscales tienen “la obligación de llamar para solicitar atención médica” si una víctima lo necesita [172] . Lamentablemente, según los testimonios que dieron a Human Rights Watch funcionarios de salud y defensores de derechos de la mujer, los funcionarios judiciales y de seguridad pública muchas veces no realizan estas remisiones. El especialista en violencia de género del Ministerio de la Protección Social se quejó de que, pese a las capacitaciones, los funcionarios judiciales no siempre remiten a las víctimas para que reciban atención médica:

Hemos realizado capacitaciones con funcionarios acerca de esta cuestión. Si una víctima recurre al fiscal, [o] si acude al INMLCF, [tú] la llevas inmediatamente a un centro donde pueda ser atendida. Tiene tanto derecho a la atención médica como a la justicia... Pero esto no ocurre [173] .

Viviana N., una mujer desplazada que vive en Cali, denunció ante el fiscal que sufría violencia física por parte de su esposo. Realizó esta denuncia en 2007, después de haber sufrido abusos constantes por más de cuatro años. Después de haber radicado su denuncia penal, no se le proporcionó más información acerca de otras remisiones ni sobre lo que ocurriría después. Tampoco le brindaron información sobre servicios de salud: “No hubo orientación. Nadie me indicó adónde debía ir. Nadie me dijo qué sucede en cada instancia” [174] .

A menudo, los fiscales remiten a las víctimas de violencia de género al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) para que se les realicen estudios forenses. No obstante, esto no significa que también reciban tratamiento médico.

Los médicos del INMLCF les realizan estudios forenses, pero no brindan servicios de salud [175] . Los médicos del INMLCF elaboran informes para los fiscales donde detallan los resultados de la evaluación forense, y pueden sugerir un determinado tratamiento médico posterior. La ruta interna para la atención de víctimas del INMLCF establece que el examinador debe explicar a la víctima cuáles son sus derechos de atención médica, incluido el acceso a anticoncepción de emergencia y abortos en caso de violencia sexual [176] . Las guías técnicas del organismo sobre delitos sexuales y violencia intrafamiliar incluyen formularios para remitir a las víctimas a los servicios de salud [177] . Pero las mujeres y niñas entrevistadas a quienes se les había realizado un examen forense después de radicar una denuncia penal explicaron a Human Rights Watch que no habían recibido esos formularios al finalizar sus estudios, y tampoco se les había brindado asesoramiento sobre sus derechos [178] . A sólo unas pocas se les entregó una copia de su informe forense. Marta N., una líder de base que acompañó a una víctima de violación al INMLCF en Cartagena, expresó que “en el instituto no nos hablaron de embarazo ni sobre infecciones de transmisión sexual” [179] . Casi ninguna de las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch que se habían realizado estudios forenses en el INMLCF o habían acompañado a otras personas a practicarse exámenes indicó que hubieran sido remitidas para recibir tratamiento médico. Andrea A., por ejemplo, llevó a su hija al INMLCF de Cartagena después de que sufriera una violación en febrero de 2011. Pero según relató, no le dieron ninguna información sobre lugares donde a su hija se le podrían realizar estudios de embarazo o infecciones de transmisión sexual. “No sugirieron que fuéramos a otros lugares para que le hicieran estudios”, manifestó a Human Rights Watch [180] .

No realizar remisiones oportunas para que las víctimas reciban atención de la salud puede causarles dolor, estrés y otros padecimientos, y cuando no se realizan las remisiones para determinados tratamientos que deben prestarse en un plazo estricto, el resultado pueden ser embarazos no deseados o lo infección por VIH. Lupe M., una mujer desplazada de 44 años, indicó que, en 2011, un agresor desconocido le había arrojado ácido en el cuerpo y que sufrió lesiones en los brazos a causa del ataque. Se dirigió a un hospital y allí recibió atención de emergencia, pero le dijeron que, para recibir el tratamiento que necesitaba en ese hospital, debía contar con otra credencial de seguro. Denunció el ataque a la policía y al fiscal, que la remitió al INMLCF. “Fui al INMLCF [al día siguiente de haber estado en la fiscalía]. No me dieron ningún medicamento”, relató a Human Rights Watch [181] . Lupe M. afirma que tampoco le dijeron adónde debía dirigirse para que le brindaran la atención de seguimiento que necesitaba. Lupe señala que, al no saber adónde ir, no recibió ningún otro tratamiento médico y desde ese momento tiene dolencias. “Siento como si tuviera hormigas que me pican constantemente”, describió [182] . Se realiza baños con vinagre para tratar de aliviar el dolor de las heridas [183] .

Los funcionarios del INMLCF precisan que la función del INMLCF es realizar un examen de diagnóstico que permita procesar a los responsables [184] . Pero justamente porque la atención médica no es competencia del INMLCF, debería realizar un esfuerzo coordinado para garantizar que las víctimas comprendan claramente cómo obtener atención médica.

Human Rights Watch observó que también dentro del sistema de salud se producen fallas en las remisiones. Por ejemplo, Rosa L., una mujer desplazada de 28 años, vivía en la ciudad de Villavicencio a fines de 2009 —adonde se había trasladado después de haber sido desplazada forzadamente— y fue violada por un hombre presuntamente vinculado con grupos paramilitares [185] . Según un abogado que trabaja con Rosa, en abril de 2010 se enteró de que estaba embarazada y le contó a una enfermera lo que había ocurrido. El abogado dijo que la enfermera había remitido a Rosa a un psicólogo, quien debería haberla enviado a un hospital público para ser tratada gratuitamente. Pero este profesional la envió a una clínica privada [186] . Si bien el trámite para radicar una denuncia penal en la fiscalía se demoró [187] , finalmente las autoridades la remitieron a un centro de salud pública, donde esperaba que le practicaran un aborto legal. No obstante, conforme explicó el abogado de Rosa, el centro no aceptó su seguro de salud y la remitió a otro hospital público. Ese hospital le negó el tratamiento por motivos de objeción de conciencia, e informalmente la remitió a otro establecimiento en otra área de la ciudad [188] . Finalmente, pudo realizarse el procedimiento un mes después de su consulta inicial [189] .