Romper el círculo vicioso del tratamiento insuficiente

En aquellos países en los que existe un círculo vicioso de tratamiento insuficiente, es necesario implementar medidas integrales que permitan superar, de manera simultánea, todos los obstáculos. . Los gobiernos tienen la responsabilidad de tomar la iniciativa en este proceso. Es necesario desarrollar planes para la implementación de cuidados paliativos y tratamiento del dolor, adoptar políticas relevantes, incorporar la capacitación para los trabajadores de la atención de la salud y garantizar la plena disponibilidad de morfina y otros medicamentos opioides. La OMS, la JIFE y la comunidad de donantes deben apoyar estas iniciativas.

Algunos países ya han comenzado a tomar este tipo de medidas, las cuales han tenido un éxito moderado. Uganda y Vietnam, con el apoyo de la comunidad internacional, han logrado avances notables en lo que respecta a mejorar los servicios de tratamiento del dolor y cuidados paliativos para la población. [162] No obstante, ambos países aún deben adoptar numerosas medidas. El consumo de morfina en los dos países sigue siendo bajo, aún subsisten algunos obstáculos reglamentarios y numerosas personas que padecen dolor moderado a severo todavía no tienen acceso a un tratamiento adecuado. A pesar de ello, las medidas que han tomado estos países están sentando las bases que permitirán reemplazar el círculo vicioso del tratamiento insuficiente del dolor por  un círculo positivo, con reglamentaciones sobre fiscalización de drogas más simples y un mayor conocimiento entre los proveedores de atención de la salud que generen una mayor demanda de morfina. De esta manera, se refuerza la importancia del control del dolor y los cuidados paliativos, y se genera una mayor concienciación entre los trabajadores de la atención de la salud y el público.

Uganda

Uganda, un país situado al este de África con una población alrededor de 31 millones de habitantes, ha logrado avances significativos para superar los obstáculos que, tradicionalmente, han impedido que las personas puedan acceder a medicamentos para el tratamiento del dolor. En 1998, varios funcionarios del gobierno de Uganda, representantes de organizaciones no gubernamentales y la OMS participaron en una conferencia denominada “Alivio del dolor del cáncer y el SIDA” (Freedom from Cancer and AIDS Pain), con el fin de analizar los mecanismos para permitir el acceso de la población al tratamiento del dolor. Durante el encuentro, los participantes acordaron tomar una serie de medidas simultáneas a fin de superar los principales obstáculos:

• El Ministerio de Salud y la OMS se comprometieron a desarrollar una política nacional de cuidados paliativos y políticas sobre mitigación del dolor para el cáncer y el SIDA.
• Si bien Hospice Africa Uganda había brindado capacitación en materia de medicina paliativa desde 1993 en las facultades de medicina, enfermería y farmacia, así como a profesionales de la salud con formación de posgrado, el gobierno organizó distintos encuentros que culminaron en la adopción de un curso de capacitación de tiempo completo, con una duración de 9 meses, en Hospice Africa Uganda, con el propósito de incrementar la cantidad de personas autorizadas a expedir recetas.
• La autoridad de fiscalización de drogas se comprometió a desarrollar nuevas reglamentaciones en materia de drogas, actualizar la lista de medicamentos esenciales, calcular la necesidad médica de morfina y solicitar un incremento de la cuota nacional a la JIFE.

Asimismo, se asumió el compromiso de garantizar la coordinación de actividades vinculadas con los cuidados paliativos para el SIDA y el cáncer, de establecer clínicas multidisciplinarias para pacientes con cáncer, de aumentar la concienciación sobre los cuidados paliativos entre la población y de identificar un proyecto modelo en el distrito de Hoima en Uganda, en donde ya funcionaba Little Hospice Hoima, una sede de Hospice Africa Uganda. [163]

En su Plan de Salud Estratégico de cinco años para el período 2000-2005, el gobierno declaró que los cuidados paliativos constituían un servicio clínico esencial para todos los habitantes de Uganda y, de esta manera, se convirtió en la primera nación africana en reconocer esta condición. También agregó la morfina líquida a su lista de medicamentos esenciales, adoptó un nuevo conjunto de Pautas para el Manejo de Drogas de Clase A para los trabajadores de la atención de la salud —también en esto fueron los primeros en África— y, en 2003, autorizó a personal de enfermería capacitado en cuidados paliativos a recetar morfina.

A principios de 2009, 79 enfermeros y proveedores de atención de la salud habían sido capacitados en materia de control del dolor y  autorizados para recetar morfina oral, varios miles de trabajadores de la atención de la salud habían asistido a un curso breve sobre el control del dolor y los síntomas, y 34 de los 56 distritos de Uganda tenían y utilizaban morfina oral. A pesar de estos notables avances, aún quedan muchos desafíos por delante, como garantizar la disponibilidad de morfina oral en toda Uganda, mantenerla a un precio asequible, evitar desabastecimientos y capacitar a todos los trabajadores de la atención de la salud implicados en este tema. [164]

Vietnam

Viet Nam, un país que cuenta con 84 millones de habitantes, ha logrado avances notables desde 2005 para ampliar el acceso a los servicios paliativos y de tratamiento del dolor. Una de las primeras medidas fue la creación de un grupo de trabajo sobre cuidados paliativos. Este grupo de trabajo, integrado por funcionarios del Ministerio de Salud, médicos especializados en cáncer y enfermedades infecciosas, y expertos de ONG con el respaldo del Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, decidió llevar a cabo un análisis preliminar de la situación a fin de evaluar la disponibilidad y la necesidad de cuidados paliativos en Vietnam y, posteriormente, desarrollar un programa nacional de cuidados paliativos en función de los resultados.

Los resultados de dicho análisis indicaron, entre otras cosas, que:

·         El dolor crónico severo era común entre los pacientes con cáncer y VIH/SIDA;

·         La disponibilidad de los analgésicos opioides y otros medicamentos clave estaba gravemente limitada;

·         Los servicios de cuidados paliativos no estaban disponibles de manera inmediata para la población; y

Los médicos no contaban con suficiente capacitación. [165]

En función de estos resultados, el grupo de trabajo recomendó el desarrollo de pautas nacionales sobre cuidados paliativos, el desarrollo de políticas nacionales de fiscalización de opioides equilibradas, la ampliación de la capacitación para los trabajadores de la atención de la salud y la mejora, a todo nivel, de la disponibilidad y calidad de los servicios de cuidados paliativos.

En septiembre de 2006, el Ministerio de Salud emitió Pautas sobre Cuidados Paliativos para Pacientes con Cáncer y SIDA detalladas, las cuales proporcionan orientación a los trabajadores de la atención de la salud en materia de cuidados paliativos y control del dolor. En febrero de 2008, emitió nuevas pautas respecto de la indicación de opioides que han ayudado a superar algunos obstáculos reglamentarios clave. Por ejemplo, la dosis máxima diaria ha sido eliminada, las recetas ahora tienen una vigencia de 30 días, en lugar de 7 [166] , y los hospitales de distrito y centros de salud comunitarios ahora se encuentran autorizados para recetarlos y suministrarlos. Asimismo, el Ministerio ha aprobado un paquete de cursos de capacitación destinado a médicos en ejercicio y dos facultades de medicina ofrecen actualmente capacitación sobre cuidados paliativos a estudiantes de pregrado en medicina y en enfermería.

A pesar de lo anterior, aún existen numerosos desafíos dado que sólo algunos cientos de trabajadores de la atención de la salud han recibido capacitación hasta el momento, los conocimientos sobre cuidados paliativos entre funcionarios de la salud continúa siendo limitado, persisten varios obstáculos reglamentarios [167] y son pocas las farmacias y los hospitales que almacenan morfina.