Rompre le cycle vicieux du traitement insuffisant de la douleur

Des mesures globales pour s'attaquer simultanément à tous les obstacles sont nécessaires dans les pays où existe un cycle vicieux de traitement insuffisant de la douleur. Les gouvernements ont la responsabilité de diriger ce processus. Ils doivent élaborer des plans pour la mise en œuvre de services de soins palliatifs et de traitement de la douleur, adopter les politiques pertinentes, introduire la formation destinée aux professionnels de santé, et garantir une disponibilité suffisante de la morphine et autres médicaments opioïdes. L'OMS, l'OICS et la communauté des bailleurs de fonds doivent les soutenir dans ces efforts.

Un certain nombre de pays ont entamé ces efforts, avec un certain succès. L'Ouganda et le Vietnam, avec le soutien de la communauté internationale, ont accompli des progrès importants dans l'amélioration des services de traitement de la douleur et de soins palliatifs à la population.[162] Mais tous deux ont encore un long chemin à parcourir. La consommation de morphine dans les deux pays demeure faible, certains obstacles  de réglementations demeurent, et un grand nombre de personnes souffrant de douleurs modérées à sévères n'ont toujours pas accès à un traitement suffisant. Mais les avancées réalisées par ces pays posent les fondations pour le remplacement du cycle vicieux de traitement insuffisant de la douleur par un cycle positif, dans lequel des réglementations plus simples de contrôle des drogues et de meilleures connaissances parmi les fournisseurs de soins de santé mènent à une plus forte demande de la morphine, renforçant l'importance de la gestion de la douleur et des soins palliatifs et conduisant à une meilleure prise de conscience parmi les professionnels de santé et le public.

L'Ouganda

L'Ouganda, pays d'Afrique de l'Est de 31 millions d'habitants environ, a fait des progrès considérables pour renverser les obstacles qui ont traditionnellement entravé l'accès des personnes aux médicaments antidouleur. En 1998, les autorités gouvernementales ougandaises, les représentants d'organisations non gouvernementales et l'OMS se sont assis à la table d'une conférence intitulée «Soulager la douleur cancéreuse et du SIDA» («Freedom from Cancer and AIDS Pain») pour débattre des façons dont le traitement de la douleur pourrait être rendu disponible à la population. Lors de cette rencontre, les

participants ont convenu d'adopter une série de mesures simultanées pour s'attaquer aux principaux obstacles :

• Le ministère de la Santé et l'OMS devaient élaborer une politique nationale de soins palliatifs, et des politiques pour le traitement de la douleur cancéreuse et du SIDA.
• Bien que Hospice Africa Ouganda ait enseigné depuis 1993 la médecine palliative dans les écoles de médecine, d'infirmières et de pharmacie, ainsi qu'aux professionnels de santé diplômés en exercice, le gouvernement a organisé des réunions qui ont abouti à l'approbation d'une formation à plein temps d'une durée de 9 mois à Hospice Africa Uganda, pour augmenter le nombre des prescripteurs.
• L'autorité de contrôle des drogues devait développer de nouvelles réglementations en matière de drogues, mettre à jour la liste des médicaments essentiels, mener des évaluations sur les besoins médicaux de morphine, et demander une autorisation nationale plus importante à l'OICS.

En outre, un engagement a été pris de garantir la coordination des activités de soins palliatifs pour le SIDA et le cancer, de mettre sur pied des cliniques pluridisciplinaires pour les patients atteints de cancer, de développer la prise de conscience à propos des soins palliatifs au sein de la population, et d'identifier un projet de démonstration dans le district ougandais de Hoima où Little Hospice Hoima, annexe de Hospice Africa Uganda, était déjà active.[163]

Dans son Plan quinquennal stratégique de santé pour 2000-2005, le gouvernement a déclaré que les soins palliatifs constituaient un service clinique essentiel pour tous les Ougandais, devenant la première nation en Afrique à agir ainsi. Il a aussi ajouté la morphine sous forme liquide à sa liste de médicaments essentiels, adopté de nouvelles Directives pour le maniement des médicaments de Classe A pour les professionnels de santé -également une première en Afrique- et, en 2003, il a autorisé la prescription de morphine par des infirmières ayant reçu une formation en soins palliatifs.

Au début 2009, 79 infirmières et membres de cliniques avaient reçu une formation sur la gestion de la douleur et avaient été autorisés à prescrire de la morphine orale ; plusieurs milliers de professionnels de santé avaient participé à une formation courte sur la gestion de la douleur et des symptômes ; et 34 des 56 districts de l'Ouganda disposaient de morphine orale et l'utilisaient. En dépit de ces progrès impressionnants, de nombreux défis demeurent, entre autres la garantie de la disponibilité de la morphine orale dans tout l'Ouganda ; le maintien d'un coût abordable ; la lutte contre les ruptures de stocks ; et la formation de tous les professionnels de santé concernés.[164]

Le Vietnam

Depuis 2005, le Vietnam, pays de 84 millions d'habitants, a fait des progrès considérables pour élargir l'accès aux services de soins palliatifs et de traitement de la douleur. Ces progrès ont commencé par la création d'un groupe de travail sur les soins palliatifs. Ce groupe de travail, qui comprenait des fonctionnaires du ministère de la Santé, des spécialistes du cancer et des maladies infectieuses, et des experts d'ONG soutenues par le Plan d'urgence de lutte contre le sida du président des Etats-Unis, a décidé de réaliser une analyse rapide de situation pour évaluer la disponibilité et les besoins des soins palliatifs au Vietnam, et de développer ensuite un programme national de soins palliatifs basés sur ses conclusions.

L'analyse rapide de situation a abouti à plusieurs constats, entre autres que :

· La douleur chronique sévère était courante chez les patients atteints de cancer et de VIH/SIDA ;

· La disponibilité d'analgésiques opioïdes et d'autres médicaments clés était gravement limitée ;

· Les services de soins palliatifs n'étaient pas vraiment disponibles à la population ; et

· Les médecins manquaient de formation adéquate.[165]

Sur la base de ces résultats, le groupe de travail a recommandé que des directives nationales sur les soins palliatifs soient élaborées, qu'une politique nationale équilibrée de contrôle des opioïdes soit mise en place, que la formation pour les professionnels de santé soit élargie, et que la disponibilité et la qualité des services de soins palliatifs soient améliorées à tous les niveaux.

En septembre 2006, le ministère de la Santé a publié des Directives détaillées sur les Soins palliatifs pour les patients atteints du cancer et du SIDA, qui a fourni des conseils aux praticiens sur les soins palliatifs et la gestion de la douleur. En février 2008, il a publié de nouvelles directives sur la  prescription des opioïdes qui ont assoupli un certain nombre d'obstacles de réglementations clés. Par exemple, la dose journalière maximum a été abolie ; les prescriptions peuvent maintenant être établies pour 30 jours au lieu de 7 ;[166] et les hôpitaux de district et les postes de soins communaux sont maintenant autorisés à prescrire et à délivrer. Le ministère a aussi approuvé un ensemble de formations destinées aux médecins en exercice et deux écoles de médecine offrent maintenant un enseignement sur les soins palliatifs aux étudiants qui préparent leur diplôme de médecins ou d'infirmières.

Néanmoins, de nombreux défis demeurent car quelques centaines seulement de professionnels de santé ont bénéficié de formation jusqu'ici, la compréhension des soins palliatifs parmi les fonctionnaires de santé reste très limitée, divers obstacles de réglementations persistent,[167] et peu de pharmacies et d'hôpitaux stockent de la morphine orale.