Résumé

«Pendant deux jours, j'ai eu une douleur atroce dans le dos et aussi sur le devant du corps. J'ai cru que j'allais mourir. Le docteur a dit qu'il n'y avait pas besoin de me donner des médicaments pour la douleur, que c'était juste un hématome et que la douleur disparaitrait toute seule. J'ai crié toute la nuit.»

– Un Indien décrivant son séjour à l'hôpital immédiatement après un accident survenu sur un chantier de construction, au cours duquel il a subi un traumatisme de la moelle épinière.[1]

 «Le cancer nous tue. La douleur me tue parce que depuis plusieurs jours je n'ai pas pu trouver de morphine injectable nulle part. S'il vous plait Mr. le Secrétaire à la Santé, ne nous laissez plus souffrir…»

– Petite annonce publiée dans un journal colombien en septembre 2008 par la mère d'une femme atteinte d'un cancer du col de l'utérus.[2]

«Les médecins ont peur de la morphine… Les docteurs [au Kenya] sont tellement habitués aux patients qui meurent dans la douleur (…) qu'ils pensent que c'est comme ça qu'on doit mourir. Ils sont méfiants si vous ne mourrez pas comme ça – [et pensent] que vous êtes mort prématurément.»

– Un médecin d'un hospice du Kenya.[3]

En 1961, la communauté internationale a adopté un accord international -la Convention unique sur les stupéfiants de 1961 -  qui proclamait que  «les stupéfiants sont…indispensables pour soulager la douleur et les souffrances» et  demandait aux pays de prendre les mesures nécessaires pour garantir leur disponibilité à des fins médicales. Aujourd'hui, près de cinquante ans plus tard, la promesse contenue dans cet accord demeure largement non tenue, en particulier -mais pas seulement- dans les pays à faibles et moyens revenus. En septembre 2008, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estimait qu'environ 80 pour cent de la population mondiale avait un accès nul ou insuffisant au traitement de douleurs modérées à sévères, et que chaque année des dizaines de millions de personnes dans le monde entier, dont environ quatre millions de personnes atteintes de cancer et 0,8 million de malades du VIH/SIDA en fin de vie, souffraient de douleurs non traitées.

L'insuffisance de l'accès au traitement de la douleur est à la fois déconcertante et inexcusable. La douleur cause de terribles souffrances et pourtant les médicaments pour la traiter sont peu onéreux, sûrs et efficaces et généralement simples à administrer. En outre, le droit international oblige les pays à rendre accessibles des médicaments adéquats pour le traitement de la douleur. Au cours des vingt dernières années, l'OMS et l'Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS), l'organe de contrôle chargé de surveiller l'application des traités de l'ONU relatifs au contrôle des drogues, a rappelé à maintes reprises aux Etats leur obligation.  Mais dans nombre de pays,  peu de progrès ont été faits.

Selon le droit international des droits humains, les gouvernements ont l'obligation de répondre à une crise de santé publique majeure qui affecte des millions de personnes chaque année. Ils doivent prendre des mesures pour garantir que les personnes ont un accès adéquat au traitement de leur douleur. Au minimum, les Etats doivent garantir l'accès à la morphine, la principale drogue pour le traitement des douleurs modérées à sévères, parce qu'elle est considérée comme un médicament essentiel qui devrait être accessible à toutes les personnes qui en ont besoin et qu'elle est peu onéreuse et largement disponible. Ne pas rendre disponibles les médicaments essentiels ou ne pas prendre de mesures raisonnables pour rendre disponibles les services de gestion de la douleur et de soins palliatifs reviendra à une violation du droit à la santé. Dans certains cas, ne pas garantir que les patients ont accès au traitement de douleurs sévères reviendra aussi à une violation de l'interdiction de traitements cruels, inhumains et dégradants.

Il existe de nombreuses raisons expliquant l'énormité de l'écart entre les besoins de traitement de la douleur et les médicaments délivrés, mais la toute première de ces raisons est la volonté choquante de nombreux gouvernements à travers le monde d'attendre passivement tandis que les gens souffrent. Peu de gouvernements ont mis en place des systèmes efficaces de fourniture et de distribution de morphine ; ils n'ont pas de politiques de gestion de la douleur et de soins palliatifs, ni de directives pour les praticiens ; ils ont des réglementations excessivement strictes de contrôle des drogues qui empêchent inutilement l'accès à la morphine ou établissent des pénalités excessives pour son utilisation abusive ; ils ne garantissent pas que les professionnels de santé reçoivent des instructions sur la gestion de la douleur et les soins palliatifs dans le cadre de leur formation ; et ils ne font pas suffisamment d'efforts pour garantir que le prix de la morphine est abordable. Les craintes que la morphine médicale puisse être détournée dans des buts illicites sont un facteur décisif qui bloque l'amélioration de l'accès au traitement de la douleur. Si les Etats doivent prendre des mesures pour empêcher ce détournement, ils doivent le faire de façon à ne pas empêcher inutilement l'accès à des médicaments essentiels. L'OICS a déclaré que ce type de détournement est relativement rare.[4]

En maints endroits, ces facteurs se combinent pour créer un cycle vicieux de traitement insuffisant : du fait que le traitement de la douleur et les soins palliatifs ne sont pas des priorités pour le gouvernement, les professionnels de santé ne reçoivent pas la formation nécessaire pour évaluer et traiter la douleur. Ceci mène à un traitement insuffisant de la douleur largement répandu et à une faible demande de morphine. De même, des réglementations complexes d'acquisition et de prescription, ainsi que la menace de sanctions sévères pour utilisation abusive de la morphine, découragent les pharmacies et les hôpitaux de la stocker et les professionnels de santé de la prescrire, ce qui encore aboutit à une faible demande. Ceci, en retour, renforce la faible priorité donnée à la gestion de la douleur et aux soins palliatifs. Cette faible priorité n'est pas fonction de la faible prévalence de la douleur, mais de l'invisibilité de ceux qui la subissent.

Pour rompre ce cycle vicieux, les gouvernements et la communauté  internationale doivent remplir leurs obligations au regard du droit international des droits humains. Les gouvernements doivent agir pour éliminer les barrières qui entravent l'accessibilité de la prise en charge médicale de la douleur. Ils doivent développer des politiques en matière de gestion de la douleur et de soins palliatifs ; introduire des formations destinées aux professionnels de santé, y compris pour ceux qui sont déjà en exercice ; modifier les réglementations qui entravent inutilement l'accès aux médicaments contre la douleur ; et prendre des mesures pour garantir un coût abordable. Si cette tâche est considérable, divers pays, comme la Roumanie, l'Ouganda et le Vietnam, ont montré qu'une approche aussi globale est réalisable dans des pays de faible et moyen revenu et qu'elle peut réussir. En prenant des mesures pour améliorer le traitement de la douleur, les pays devraient s'appuyer sur l'expertise et l'assistance de l'OICS et du Programme d'accès aux médicaments sous contrôle de l'OMS.

La communauté internationale devrait de toute urgence traiter la question du peu de disponibilité de traitement de la douleur. La Session spéciale sur les drogues de l'Assemblée générale de l'ONU qui se déroulera à Vienne en mars 2009 est une occasion unique de commencer ce travail. Au cours de cette réunion, qui conclura une année d'examen portant sur les dix dernières années de politiques en matière de drogue, les pays établiront les priorités de la politique mondiale en matière de drogue pour les dix années à venir. A Vienne, la communauté internationale devrait renouveler son engagement envers le mandat de la Convention unique de 1961 demandant aux Etats de garantir une disponibilité suffisante des médicaments sous contrôle pour soulager la douleur et la souffrance. Depuis trop longtemps, le débat portant sur la politique mondiale en matière de drogue a été a été fortement axé sur la prévention de l'usage et du commerce des drogues illicites, faussant l'équilibre qui était  envisagé par la Convention. En mars 2009, la communauté internationale devrait fixer des objectifs ambitieux et mesurables pour améliorer de façon significative l'accès aux analgésiques opiacés -médicaments antidouleur  composés d'opiacés - et autres médicaments contrôlés dans le monde entier pour les dix années à venir.

Après mars 2009, les acteurs de la politique mondiale en matière de drogue, tels que la Commission des stupéfiants de l'ONU et l'OICS, devraient régulièrement examiner les progrès réalisés par les pays vers une disponibilité suffisante des médicaments du traitement de la douleur, en analysant attentivement les mesures prises pour faire avancer cette question importante. Les agences et les pays bailleurs de fonds, notamment le Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, et le Plan d'urgence de lutte contre le sida du président des Etats-Unis («U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief»), devraient encourager activement les pays à prendre des mesures globales pour améliorer l'accès aux médicaments antidouleur et soutenir ceux qui le font, notamment par le biais du Programme d'accès aux médicaments sous contrôle de l'OMS. Les organismes régionaux et de l'ONU chargés des droits humains devraient régulièrement rappeler aux pays leur obligation selon le droit relatifs aux droits humains de garantir une disponibilité suffisante des médicaments antidouleur.